糖尿病性增殖性前期絮狀斑點(diǎn)性視網(wǎng)膜病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者女性，58歲，漢族，已婚，退休教師。因“雙眼視物模糊伴眼前黑影飄動(dòng)3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中其母親患有2型糖尿病，無眼部疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼前黑影飄動(dòng)，呈絮狀，無眼紅、眼痛、畏光流淚等癥狀。當(dāng)時(shí)未予重視，自行購買“明目地黃丸”口服，癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，視物模糊明顯加劇，黑影數(shù)量增多，影響日常生活，遂來我院眼科就診。門診行眼底檢查示：雙眼視網(wǎng)膜可見散在微血管瘤、硬性滲出，顳上象限可見絮狀斑點(diǎn)（棉絨斑），視網(wǎng)膜靜脈輕度擴(kuò)張、迂曲，符合糖尿病性增殖性前期視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)。為進(jìn)一步診治，門診以“糖尿病性增殖性前期絮狀斑點(diǎn)性視網(wǎng)膜病（雙眼）、2型糖尿病”收入院。入院時(shí)患者神志清楚，精神尚可，食欲睡眠可，二便正常。訴雙眼視物模糊，眼前黑影飄動(dòng)，偶感頭暈。體重65kg，身高158-，體重x（BMI）26.0kg/m2。（三）既往史患者確診2型糖尿病12年，初始口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，血糖控制情況不詳。近5年因血糖控制不佳，改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚14U皮下注射”，未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不嚴(yán)格，缺乏運(yùn)動(dòng)。否認(rèn)其他慢性病史及傳染病史。（四）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。2.?？圃u(píng)估：視力檢查：右眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.4。眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。眼底檢查（直接檢眼鏡）：雙眼視盤邊界清，色淡紅，杯盤比0.3。視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，反光增強(qiáng)，A/V=1:2。雙眼視網(wǎng)膜可見散在大小不等的微血管瘤，以黃斑區(qū)周圍為著；顳上象限可見3-4個(gè)絮狀斑點(diǎn)（棉絨斑），大小約1/4-1/3視盤直徑；視網(wǎng)膜散在硬性滲出斑，呈黃白色點(diǎn)狀；視網(wǎng)膜靜脈輕度擴(kuò)張、迂曲，走行尚規(guī)則，未見明顯新生血管。黃斑中心凹反光減弱。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖8.9mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%（正常范圍4.0-6.5%）。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，均正常。腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，正常。血脂：總膽固醇5.6mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）。4.眼底熒光血管造影（FFA）：雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間正常，靜脈回流稍遲緩。雙眼視網(wǎng)膜可見大量微血管瘤呈高熒光點(diǎn)，隨造影過程逐漸滲漏；顳上象限絮狀斑點(diǎn)區(qū)呈低熒光區(qū)，邊界模糊，周圍可見毛細(xì)血管無灌注區(qū)；視網(wǎng)膜散在硬性滲出斑處熒光遮蔽；未見明顯新生血管熒光。5.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，黃斑中心凹形態(tài)尚可，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)可見散在高反射點(diǎn)（硬性滲出），顳上象限視網(wǎng)膜淺層可見低反射區(qū)（棉絨斑對(duì)應(yīng)區(qū)域），視網(wǎng)膜色素上皮層未見明顯異常。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。7.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者為58歲女性，有12年2型糖尿病病史，血糖控制長期不佳（HbA1c8.7%）。目前診斷為糖尿病性增殖性前期絮狀斑點(diǎn)性視網(wǎng)膜?。p眼）、2型糖尿病、血脂異常。存在的主要問題包括：雙眼視力下降伴眼前黑影飄動(dòng)；血糖控制不佳；對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的疾病知識(shí)缺乏；因視力下降擔(dān)心預(yù)后存在焦慮情緒；存在發(fā)生視網(wǎng)膜出血、新生血管形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.視力障礙：與糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管瘤、棉絨斑、硬性滲出有關(guān)。2.血糖過高：與胰島素用量不足、飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、x、治療及自我護(hù)理知識(shí)。4.焦慮：與視力下降擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視力下降有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血、新生血管性青光眼、黃斑水腫等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力穩(wěn)定或有所改善，眼前黑影飄動(dòng)癥狀減輕?；颊哐强刂七_(dá)標(biāo)，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降至7.0%以下。3.患者及家屬能掌握糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及血糖監(jiān)測技巧。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。6.患者未發(fā)生視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.視力障礙護(hù)理：①評(píng)估患者視力變化情況，每日監(jiān)測裸眼視力及矯正視力；②指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、低頭彎腰動(dòng)作，防止腹壓增高導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血；③為患者提供安全的住院環(huán)境，保持病房光線充足，物品擺放整齊，避免障礙物；④協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，避免自行活動(dòng)時(shí)受傷。2.血糖控制護(hù)理：①遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，監(jiān)測血糖變化，每日測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖波動(dòng)情況；②給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者體重、活動(dòng)量制定個(gè)性化飲食方案，控制總熱量攝入，合理分配三大營養(yǎng)素，減少高糖、高脂肪食物；③指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每次30分鐘，每周5次，避免在血糖過高或過低時(shí)運(yùn)動(dòng)；④觀察胰島素注射部位有無紅腫、硬結(jié)，指導(dǎo)患者正確輪換注射部位。3.知識(shí)宣教：①采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬講解糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②指導(dǎo)患者正確進(jìn)行血糖監(jiān)測，教會(huì)患者使用血糖儀，記錄血糖結(jié)果；③講解眼部自我護(hù)理知識(shí)，如避免用眼過度、注意眼部衛(wèi)生、定期眼底檢查的重要性；④告知患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，如嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓，戒煙限酒等。4.心理護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮情緒的原因；②向患者介紹疾病的治療x及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；③鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，緩解其孤獨(dú)感與焦慮感；④必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.安全護(hù)理：①評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)；②告知患者起床、站立時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然改變體位；③病房地面保持干燥，避免潮濕；④患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，必要時(shí)使用助行器；⑤將常用物品放在患者伸手可及的地方，避免患者彎腰或踮腳取物。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①密切觀察患者眼部癥狀變化，如視力突然下降、眼前黑影增多、眼紅、眼痛等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；②遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)視網(wǎng)膜的藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘等增加腹壓的動(dòng)作；④定期復(fù)查眼底熒光血管造影、OCT等檢查，監(jiān)測病情x情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行入院評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，完成身體評(píng)估及輔助檢查結(jié)果的收集。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，緩解陌生感。針對(duì)視力障礙問題，責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)測患者視力，右眼裸眼視力穩(wěn)定在0.3，矯正視力0.5；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.4。為患者調(diào)整病房物品擺放，將床旁桌放在患者左側(cè)，常用物品如水杯、毛巾等放在桌上，避免患者碰撞。協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱等日常生活活動(dòng)，告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳躍等，低頭彎腰動(dòng)作幅度要小。血糖控制方面，遵醫(yī)囑給予胰島素注射液（諾和靈30R）早20U、晚16U皮下注射，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖。入院第1天血糖結(jié)果：空腹8.5mmol/L，早餐后2小時(shí)12.8mmol/L，午餐后2小時(shí)13.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)12.0mmol/L，睡前9.2mmol/L。營養(yǎng)師根據(jù)患者情況制定飲食方案：每日總熱量1500kcal，碳水化合物占50%（187.5g），蛋白質(zhì)占20%（75g），脂肪占30%（50g）。分三餐進(jìn)食，早餐500kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal。責(zé)任護(hù)士向患者講解飲食方案的重要性，指導(dǎo)患者選擇低糖、低脂食物，如蔬菜、粗糧、瘦肉等，避免食用甜食、油炸食品。知識(shí)宣教方面，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放糖尿病視網(wǎng)膜病變的圖文資料，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，告知患者長期血糖控制不佳是導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的主要原因，強(qiáng)調(diào)控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者使用血糖儀，教會(huì)患者正確的采血方法及血糖記錄方式。心理護(hù)理上，患者因視力下降擔(dān)心無法恢復(fù)，情緒較為焦慮。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽患者的感受，向患者介紹目前的治療方案，告知患者通過積極控制血糖、改善微循環(huán)治療，病情可以得到控制，視力有望穩(wěn)定或改善。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊呓箲]情緒有所緩解，表示愿意配合治療。安全護(hù)理方面，評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)為中度風(fēng)險(xiǎn)，在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)。告知患者起床時(shí)先在床上坐30秒，再在床邊站30秒，無頭暈不適再行走。病房地面保持干燥，衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊?；颊呋顒?dòng)時(shí)由家屬陪伴，未發(fā)生跌倒等受傷事件。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）患者視力情況無明顯變化，右眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.4。眼前黑影飄動(dòng)癥狀較入院時(shí)略有減輕。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)加強(qiáng)視力監(jiān)測，提醒患者避免用眼過度，看電視、看書時(shí)間每次不超過30分鐘，休息5-10分鐘。血糖控制方面，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整胰島素用量為早22U、晚18U皮下注射。入院第4天血糖：空腹7.8mmol/L，早餐后2小時(shí)11.5mmol/L，午餐后2小時(shí)12.0mmol/L，晚餐后2小時(shí)10.5mmol/L，睡前8.5mmol/L。入院第7天血糖：空腹7.2mmol/L，早餐后2小時(shí)10.0mmol/L，午餐后2小時(shí)10.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)9.8mmol/L，睡前7.8mmol/L。血糖較入院時(shí)明顯下降，逐漸趨于穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者堅(jiān)持飲食控制，每日嚴(yán)格按照飲食方案進(jìn)食，記錄飲食日記。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每日下午在病房走廊散步30分鐘，運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測血糖無明顯波動(dòng)。藥物治療方面，遵醫(yī)囑給予羥苯磺酸鈣膠囊0.5gtid口服，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)；甲鈷胺片0.5mgtid口服，營養(yǎng)神經(jīng)。責(zé)任護(hù)士向患者講解藥物的作用及用法，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不適。知識(shí)宣教深入進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士組織患者及其他糖尿病患者參加糖尿病知識(shí)講座，邀請(qǐng)醫(yī)生講解糖尿病并發(fā)癥的防治知識(shí)。通過提問互動(dòng)的方式，了解患者知識(shí)掌握情況，患者能正確說出糖尿病視網(wǎng)膜病變的定期復(fù)查時(shí)間（每3-6個(gè)月復(fù)查一次眼底）及血糖控制目標(biāo)。心理狀態(tài)方面，患者看到血糖逐漸下降，對(duì)治療更有信心，焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情，積極參與護(hù)理活動(dòng)。并發(fā)癥預(yù)防方面，密切觀察患者眼部癥狀，無視力突然下降、眼前黑影增多等情況。協(xié)助患者保持大便通暢，給予膳食纖維豐富的食物，如芹菜、菠菜等，患者未發(fā)生便秘。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-14天）患者視力有所改善，右眼裸眼視力0.4，矯正視力0.6；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5。眼前黑影飄動(dòng)癥狀明顯減輕。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)監(jiān)測視力，指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部放松訓(xùn)練，如閉目養(yǎng)神、遠(yuǎn)眺等。血糖控制達(dá)標(biāo)，入院第10天血糖：空腹6.5mmol/L，早餐后2小時(shí)9.0mmol/L，午餐后2小時(shí)9.5mmol/L，晚餐后2小時(shí)8.8mmol/L，睡前7.0mmol/L。入院第14天血糖：空腹6.2mmol/L，早餐后2小時(shí)8.5mmol/L，午餐后2小時(shí)8.8mmol/L，晚餐后2小時(shí)8.0mmol/L，睡前6.5mmol/L。糖化血紅蛋白復(fù)查為7.5%，較入院時(shí)下降1.2%。胰島素用量維持在早22U、晚18U皮下注射，患者能正確進(jìn)行胰島素自我注射，掌握注射部位輪換方法（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)輪換）。飲食與運(yùn)動(dòng)方面，患者能嚴(yán)格遵守飲食方案，飲食日記記錄完整。每日?qǐng)?jiān)持散步30分鐘，運(yùn)動(dòng)后無不適。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如血糖偏低時(shí)適當(dāng)增加碳水化合物攝入，血糖偏高時(shí)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。眼底檢查復(fù)查：入院第12天行眼底熒光血管造影復(fù)查，示雙眼視網(wǎng)膜微血管瘤滲漏較前減少，顳上象限絮狀斑點(diǎn)范圍縮小，毛細(xì)血管無灌注區(qū)無擴(kuò)大。OCT檢查示雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚較前減輕，硬性滲出減少。出院指導(dǎo)準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括胰島素的注射方法、血糖監(jiān)測頻率、飲食及運(yùn)動(dòng)要求、眼部護(hù)理要點(diǎn)、藥物服用方法及復(fù)診時(shí)間。為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，記錄主管醫(yī)生聯(lián)系x，方便患者咨詢。心理狀態(tài)良好，患者對(duì)治療效果滿意，無焦慮情緒，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.視力改善：患者住院14天，右眼裸眼視力由0.3提升至0.4，矯正視力由0.5提升至0.6；左眼裸眼視力由0.2提升至0.3，矯正視力由0.4提升至0.5。眼前黑影飄動(dòng)癥狀明顯減輕，達(dá)到了視力穩(wěn)定并有所改善的護(hù)理目標(biāo)。2.血糖控制：患者空腹血糖由入院時(shí)的8.9mmol/L降至出院時(shí)的6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖由13.2mmol/L降至8.0-8.8mmol/L，糖化血紅蛋白由8.7%降至7.5%，血糖控制達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為視網(wǎng)膜病變的治療奠定了良好基礎(chǔ)。3.知識(shí)掌握：患者及家屬能熟練掌握糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測方法、胰島素注射技巧及眼部自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確說出復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)，知識(shí)缺乏問題得到解決。4.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病治療充滿信心，能積極配合出院后的自我管理。5.安全與并發(fā)癥：患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生，未出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等并發(fā)癥，護(hù)理安全得到保障。（二）護(hù)理不足1.飲食指導(dǎo)的個(gè)體化程度有待提高：雖然為患者制定了飲食方案，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，患者反映部分食物口感不佳，依從性有所下降。未能充分考慮患者的飲食喜好，飲食方案的靈活性不足。2.眼部護(hù)理措施的細(xì)化程度不夠：在眼部放松訓(xùn)練方面，僅給予了簡單的指導(dǎo)，如閉目養(yǎng)神、遠(yuǎn)眺等，缺乏具體的訓(xùn)練方法和時(shí)間安排，患者執(zhí)行起來缺乏規(guī)范性。3.出院隨訪計(jì)劃的完善性不足：雖然告知了患者復(fù)診時(shí)間，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的血糖控制情