成人呼吸窘迫綜合征的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，56歲，因“咳嗽咳痰伴氣促5天，加重1天”于2025年8月10日14:00急診入院?；颊呷朐呵?天受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，伴活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯改善。1天前患者氣促明顯加重，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，伴煩躁、大汗，家屬遂送至我院急診。急診查血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?45mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L，BE-5mmol/L；胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及實(shí)變影，以雙下肺為主；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，C反應(yīng)蛋白120mg/L。急診以“重癥肺炎、成人呼吸窘迫綜合征”收入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史8年，長(zhǎng)期規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”，平時(shí)活動(dòng)耐力尚可，可緩慢步行500米。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（二）現(xiàn)病史評(píng)估患者入院時(shí)神志清楚，精神煩躁，急性病容，端坐呼吸。體溫37.8℃，脈搏122次/分，呼吸36次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)）?？诖郊八闹┥野l(fā)紺，球結(jié)膜無(wú)水腫。頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音，未聞及干性啰音。心率122次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，單核細(xì)胞百分比4.3%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白120mg/L；降鈣素原2.5ng/ml；血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，未吸氧）：pH7.32，PaO?45mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L，BE-5mmol/L，SaO?81%；血?dú)夥治觯ㄈ朐汉螅?jīng)鼻高流量氧療10L/min，F(xiàn)iO?60%）：pH7.30，PaO?52mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??19mmol/L，BE-6mmol/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐95μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖6.5mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體1.2mg/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年8月10日）：雙肺彌漫性磨玻璃影，累及雙肺各葉，雙下肺可見(jiàn)斑片狀實(shí)變影，支氣管充氣征陽(yáng)性，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小正常，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率120次/分，未見(jiàn)ST-T段異常；心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)65%，各心腔大小正常，瓣膜功能未見(jiàn)明顯異常，肺動(dòng)脈壓輕度升高（35mmHg）。（四）病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者發(fā)病時(shí)間＜7天，胸部CT提示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋，血?dú)夥治鲲@示PaO?/FiO?=45/0.21≈214mmHg（未吸氧時(shí)FiO?按0.21計(jì)算），經(jīng)鼻高流量氧療后PaO?/FiO?=52/0.6≈87mmHg，屬于中重度ARDS。同時(shí)患者存在重癥肺炎，感染指標(biāo)明顯升高，需警惕感染性休克及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與氣道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽無(wú)力有關(guān)。3.體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。4.焦慮與呼吸困難、對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、攝入不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、出汗較多有關(guān)。7.有導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)與留置氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在92%～96%，PaO?/FiO?＞150mmHg，血?dú)夥治鲋笜?biāo)趨于正常。2.患者氣道通暢，能有效排出痰液，雙肺濕性啰音減少或消失。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.5℃～37.5℃）。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平維持在35g/L以上，體重?zé)o明顯下降。6.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。7.患者無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生，各留置導(dǎo)管通暢、固定良好。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.呼吸功能支持護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，根據(jù)病情調(diào)整氧療方式和參數(shù)。若經(jīng)鼻高流量氧療效果不佳，及時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管及機(jī)械通氣治療，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)，包括氣道濕化、吸痰、氣囊壓力監(jiān)測(cè)等。2.呼吸道管理：定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌吸痰技術(shù)，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。3.體溫監(jiān)測(cè)與護(hù)理：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚干燥清潔。4.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心解釋病情及治療方案，傾聽(tīng)患者的訴求，給予心理支持和安慰。必要時(shí)可請(qǐng)家屬適當(dāng)探視，緩解患者的焦慮情緒。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和醫(yī)囑，給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。若患者意識(shí)清楚且能耐受，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)制劑的量和濃度，觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。6.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩骨隆突部位，使用氣墊床，保持床鋪平整、干燥、清潔，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。7.導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等各種留置導(dǎo)管，標(biāo)記導(dǎo)管刻度，定時(shí)更換敷料，觀察導(dǎo)管穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象，確保導(dǎo)管通暢。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（8月10日14:00-8月11日14:00）患者入院后立即置于RICU監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻高流量氧療，參數(shù)設(shè)置為流量10L/min，F(xiàn)iO?60%，同時(shí)建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP），初始CVP為8-H?O。給予生理鹽水500ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次抗感染治療；生理鹽水100ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日一次抗炎治療；氨溴索30mg霧化吸入，每6小時(shí)一次稀釋痰液；同時(shí)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者病情變化，10日16:00患者SpO?仍波動(dòng)在85%～88%，呼吸頻率40次/分，心率130次/分，血?dú)夥治鍪緋H7.28，PaO?48mmHg，PaCO?42mmHg。立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生評(píng)估后決定行氣管插管術(shù)，于16:30在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下行經(jīng)口氣管插管，插管深度23-，連接呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)模式設(shè)置為容量控制通氣（VCV），潮氣量450ml（6ml/kg，患者體重75kg），呼吸頻率18次/分，F(xiàn)iO?80%，PEEP10-H?O，吸呼比1:2。插管后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?65mmHg，PaCO?39mmHg，SpO?93%。呼吸道管理方面，每2小時(shí)給予翻身、拍背，使用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，每次10分鐘。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前后給予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，觀察到痰液為黃色黏痰，量約20ml/次。給予氣道濕化，濕化器溫度設(shè)置為37℃，濕度保持在60%～70%，確保氣道內(nèi)分泌物稀薄易吸出。體溫監(jiān)測(cè)顯示患者10日20:00體溫升至38.8℃，給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.2℃。遵醫(yī)囑于21:00給予布洛芬混懸液10ml口服，11日02:00體溫降至37.3℃。期間及時(shí)更換患者汗?jié)竦牟√?hào)服和床單，保持皮膚干燥。心理護(hù)理方面，患者插管后無(wú)法言語(yǔ)，表現(xiàn)出煩躁不安，通過(guò)寫(xiě)字板與患者溝通，告知其目前治療情況及病情變化，給予鼓勵(lì)和安慰。同時(shí)聯(lián)系家屬，告知患者目前病情，允許家屬在嚴(yán)格防護(hù)下短時(shí)間探視，患者情緒逐漸平穩(wěn)。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（8月11日14:00-8月15日14:00）隨著治療的進(jìn)行，患者病情逐漸穩(wěn)定。8月12日復(fù)查血?dú)夥治觯ê粑鼨C(jī)參數(shù)：VCV模式，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP8-H?O）：pH7.38，PaO?80mmHg，PaCO?38mmHg，PaO?/FiO?≈133mmHg。8月14日復(fù)查胸部CT：雙肺磨玻璃影較前減輕，雙下肺實(shí)變影范圍縮小。感染指標(biāo)逐漸下降，8月13日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，C反應(yīng)蛋白65mg/L；8月15日降鈣素原0.8ng/ml。呼吸功能支持護(hù)理方面，根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。8月12日將FiO?降至60%，PEEP降至8-H?O；8月14日將呼吸頻率降至14次/分，F(xiàn)iO?降至50%。期間密切監(jiān)測(cè)患者呼吸力學(xué)指標(biāo)，氣道峰壓維持在25～30-H?O，平臺(tái)壓＜30-H?O，肺順應(yīng)性逐漸改善。每日評(píng)估患者脫機(jī)指征，包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸肌力量、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。呼吸道管理持續(xù)加強(qiáng)，痰液量逐漸減少，顏色由黃色黏痰轉(zhuǎn)為淡黃色稀薄痰，量約10～15ml/次。繼續(xù)每2小時(shí)翻身、拍背、振動(dòng)排痰，霧化吸入改為氨溴索30mg，每8小時(shí)一次。吸痰頻率根據(jù)患者氣道分泌物情況調(diào)整為每4小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)吸痰。營(yíng)養(yǎng)支持方面，患者插管后第2天（8月11日）開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻飼管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度20ml/h，逐漸增加至80ml/h，每日總量約1500ml。期間監(jiān)測(cè)患者胃殘余量，每4小時(shí)抽吸一次，胃殘余量均＜100ml，無(wú)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。8月14日復(fù)查白蛋白33g/L，較入院時(shí)有所上升。皮膚護(hù)理方面，使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，皮膚保持完整，無(wú)壓瘡跡象。導(dǎo)管護(hù)理方面，每日更換氣管插管口腔護(hù)理液，口腔護(hù)理每6小時(shí)一次；頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管敷料每72小時(shí)更換一次，穿刺部位無(wú)紅腫、滲液；導(dǎo)尿管每周更換一次，尿道口護(hù)理每日兩次，尿液顏色、性狀正常。（三）病情恢復(fù)期護(hù)理（8月15日14:00-8月20日出院）患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，8月16日評(píng)估符合脫機(jī)指征，于當(dāng)日09:00行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），采用T管吸氧，F(xiàn)iO?40%，30分鐘后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?75mmHg，PaCO?37mmHg，SpO?95%，患者無(wú)呼吸困難、煩躁等不適，成功脫機(jī)，拔除氣管插管，改為經(jīng)鼻高流量氧療，參數(shù)設(shè)置為流量6L/min，F(xiàn)iO?40%。脫機(jī)后護(hù)理重點(diǎn)為呼吸功能鍛煉和呼吸道管理。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，每次10～15分鐘，每日3次。給予霧化吸入生理鹽水5ml+布地奈德混懸液2mg，每日兩次，減輕氣道炎癥。患者咳嗽力量逐漸恢復(fù)，能有效咳出痰液，雙肺濕性啰音基本消失。營(yíng)養(yǎng)支持繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如米粥、爛面條等，患者食欲良好，無(wú)進(jìn)食困難。8月18日復(fù)查白蛋白36g/L，達(dá)到正常水平。心理護(hù)理方面，患者拔除氣管插管后能正常言語(yǔ)，情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，告知其疾病恢復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。8月19日復(fù)查胸部CT：雙肺磨玻璃影基本吸收，僅雙下肺殘留少量條索影。血?dú)夥治觯ń?jīng)鼻高流量氧療5L/min，F(xiàn)iO?30%）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg，PaO?/FiO?≈283mmHg。感染指標(biāo)恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，降鈣素原0.1ng/ml。8月20日，患者病情穩(wěn)定，呼吸困難癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，SpO?在空氣環(huán)境下維持在95%以上，遵醫(yī)囑出院。出院前給予健康宣教，包括戒煙、避免受涼、規(guī)律服藥（繼續(xù)吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、定期復(fù)查等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸功能支持及時(shí)有效：入院后密切監(jiān)測(cè)患者呼吸功能變化，當(dāng)經(jīng)鼻高流量氧療效果不佳時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管及機(jī)械通氣治療，嚴(yán)格執(zhí)行肺保護(hù)性通氣策略，有效改善了患者的氧合狀況，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.呼吸道管理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌吸痰技術(shù)，加強(qiáng)氣道濕化和體位引流，使用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，有效保持了氣道通暢，減少了肺部感染的加重因素。同時(shí)密切觀察痰液的變化，為醫(yī)生調(diào)整抗感染治療方案提供了依據(jù)。3.多維度心理護(hù)理：針對(duì)患者插管后無(wú)法言語(yǔ)的情況，采用寫(xiě)字板、家屬探視等多種方式與患者溝通，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)啟動(dòng)：在患者病情允許的情況下，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)制劑的量和濃度，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.病情評(píng)估的全面性有待提高：在患者入院初期，主要關(guān)注呼吸功能和感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的心理狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估不夠全面，導(dǎo)致心理護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持措施啟動(dòng)稍晚。2.康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)機(jī)較晚：在患者病情穩(wěn)定后，呼吸功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練的介入時(shí)機(jī)稍晚，未能在機(jī)械通氣期間就開(kāi)始進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，如被動(dòng)肢體活動(dòng)等，可能在一定程度上影響