島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“左足背重物砸傷后皮膚缺損10天”于2025年3月15日入院?；颊叻裾J高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。平素體健，吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前在工地工作時，被掉落的鋼管砸傷左足背，當即出現(xiàn)左足背皮膚裂開、出血，伴劇烈疼痛，活動受限。傷后立即被工友送至當?shù)蒯t(yī)院急診，予清創(chuàng)包扎、注射破傷風抗毒素（TAT）1500U、靜脈輸注頭孢呋辛鈉2.0gbid抗感染治療。當?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)x醫(yī)院行皮瓣修復術，為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“左足背皮膚缺損”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神尚可，食欲欠佳，睡眠一般，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，體重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，右下肢活動正常，左足背可見一約5-×3-皮膚缺損區(qū)，創(chuàng)面邊緣不規(guī)整，創(chuàng)面內(nèi)可見少量膿性分泌物，肉芽組織生長欠佳，顏色暗紅，觸之易出血。左足背動脈搏動可觸及，皮溫較對側(cè)稍低，左足各趾活動尚可，感覺稍遲鈍，末梢血液循環(huán)尚可，毛細血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。血糖：5.3mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。2.影像學檢查：左足X線片示：左足諸骨未見明顯骨折征象，關節(jié)間隙正常。左足彩色多普勒超聲示：左足背動脈血流信號尚可，血流速度約25-/s，左側(cè)脛前動脈、脛后動脈血流信號正常。（五）術前評估1.營養(yǎng)狀況評估：患者BMI22.86kg/m2，屬于正常范圍，但食欲欠佳，需評估營養(yǎng)攝入情況，確保術前營養(yǎng)充足，以促進術后傷口愈合。2.心理狀況評估：患者因擔心手術效果及術后恢復情況，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。3.手術風險評估：患者有長期吸煙、飲酒史，可能增加術后血管痙攣、皮瓣壞死及傷口感染的風險。無慢性病史，心肺功能良好，手術耐受性尚可。4.皮膚準備評估：左足背創(chuàng)面有少量膿性分泌物，需加強創(chuàng)面換藥，控制感染，為手術創(chuàng)造良好條件。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃1.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的顧慮，向患者詳細介紹島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術的手術方法、目的、優(yōu)點及術后注意事項，展示成功案例，緩解患者的焦慮情緒。2.皮膚準備：每日予左足背創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，最后用無菌紗布覆蓋。遵醫(yī)囑取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。術前1天剃除左下肢毛發(fā)，范圍自膝關節(jié)至足趾，并用肥皂水清洗，再用碘伏消毒。3.營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜水果等，必要時遵醫(yī)囑給予復方氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，提高手術耐受性。4.功能鍛煉：指導患者進行左下肢肌肉收縮鍛煉，如踝關節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)運動，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。5.健康宣教：告知患者術前禁食禁水時間（術前8小時禁食，4小時禁水），術前避免吸煙、飲酒，保持充足睡眠。指導患者練習床上排便、排尿，避免術后因體位改變導致尿潴留、便秘。（二）術后護理計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征（T、P、R、BP），每2小時測量1次，直至病情穩(wěn)定。觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。2.皮瓣護理：密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間及感覺情況，每30分鐘觀察1次，術后24小時內(nèi)每1小時記錄1次，24小時后每2小時記錄1次。保持皮瓣區(qū)清潔干燥，避免受壓、摩擦。3.體位護理：術后患者取平臥位，抬高左下肢，使左足高于心臟水平20-30-，以促進靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。避免左下肢過度屈曲、扭轉(zhuǎn)，防止皮瓣血管蒂受壓。4.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估1次。根據(jù)疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施，如心理疏導、分散注意力、遵醫(yī)囑使用止痛藥等。5.傷口護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。若敷料浸濕，及時更換。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸注，預防感染。6.并發(fā)癥預防：預防皮瓣壞死、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。密切觀察皮瓣血運情況，避免血管痙攣；保持傷口清潔，嚴格無菌操作；鼓勵患者進行床上活動，如踝關節(jié)伸屈運動，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣）預防深靜脈血栓形成。7.營養(yǎng)支持：術后繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，促進皮瓣成活及傷口愈合。8.功能鍛煉：根據(jù)患者恢復情況，指導患者逐步進行左下肢功能鍛煉，從被動鍛煉到主動鍛煉，促進肢體功能恢復。9.心理護理：術后及時與患者溝通，告知手術情況及皮瓣成活情況，緩解患者的緊張情緒，增強患者康復的信心。（三）護理目標1.術前：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；左足背創(chuàng)面感染得到控制，分泌物減少；患者營養(yǎng)狀況改善，能夠配合術前各項準備工作。2.術后：患者生命體征平穩(wěn)；皮瓣成活良好，顏色紅潤，溫度正常，毛細血管充盈時間約1-2秒；傷口無感染，愈合良好；患者疼痛得到有效控制，NRS評分≤3分；無并發(fā)癥發(fā)生；患者能夠掌握術后功能鍛煉方法，肢體功能逐步恢復。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預患者于2025年3月15日入院后，責任護士立即對其進行全面評估，建立護理當案。針對患者的焦慮情緒，責任護士每日與患者溝通交流，詳細介紹手術相關知識，展示類似手術成功案例的圖片和視頻，耐心解答患者提出的疑問。3月16日，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。皮膚準備方面，入院后每日予左足背創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，3月15日取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0gbid靜脈輸注。3月17日，左足背創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，肉芽組織顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，觸之出血減少。術前1天（3月18日），剃除左下肢毛發(fā)，范圍自膝關節(jié)至足趾，用肥皂水清洗后，再用碘伏消毒，并用無菌紗布包裹。營養(yǎng)支持方面，指導患者進食雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等高蛋白食物，每日保證攝入蛋白質(zhì)80-100g，同時進食新鮮蔬菜水果，補充維生素?；颊呤秤饾u改善，3月17日評估營養(yǎng)狀況良好。功能鍛煉方面，指導患者進行左踝關節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)運動，每日3次，每次15-20分鐘?；颊吣軌蚍e極配合鍛煉，左下肢肌肉收縮良好。健康宣教方面，告知患者術前8小時禁食，4小時禁水，術前避免吸煙、飲酒，保持充足睡眠。指導患者練習床上排便、排尿，患者能夠熟練掌握。（二）術后護理過程與干預患者于2025年3月19日在全麻下行左足背島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術，手術歷時2小時30分鐘，術中出血約150ml，術后安返病房。責任護士立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，意識清楚，精神尚可。1.病情觀察：術后每2小時測量生命體征1次，直至3月21日病情穩(wěn)定后改為每4小時測量1次。期間患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、血壓下降等異常情況。2.皮瓣護理：術后每30分鐘觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間及感覺情況1次，24小時內(nèi)每1小時記錄1次。3月19日16：00（術后2小時），皮瓣顏色紅潤，溫度36.2℃（與對側(cè)足背溫度相差0.3℃），腫脹輕度，毛細血管充盈時間1.5秒，感覺稍遲鈍。3月20日8：00（術后16小時），皮瓣顏色仍紅潤，溫度36.1℃，腫脹較前略有減輕，毛細血管充盈時間1.2秒，感覺較前有所改善。24小時后每2小時觀察記錄1次，皮瓣血運持續(xù)良好。3.體位護理：術后患者取平臥位，用軟枕抬高左下肢，使左足高于心臟水平25-。責任護士定時巡視，及時糾正患者不正確的體位，避免左下肢過度屈曲、扭轉(zhuǎn)。患者能夠配合體位要求，未出現(xiàn)皮瓣血管蒂受壓情況。4.疼痛護理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術后6小時（3月19日22：00）患者NRS評分為6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服。30分鐘后再次評估疼痛評分降至3分。之后每4小時評估1次，疼痛評分維持在2-3分，患者表示疼痛可耐受。5.傷口護理：術后傷口敷料干燥，無滲血、滲液。3月21日（術后2天）更換傷口敷料，見傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，皮瓣與創(chuàng)面貼合良好。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0gbid靜脈輸注，直至3月23日（術后4天）停用抗生素。6.并發(fā)癥預防：為預防皮瓣壞死，避免患者吸煙及接觸二手煙，保持病房溫度在22-25℃，濕度50-60%，避免寒冷刺激引起血管痙攣。為預防深靜脈血栓形成，指導患者進行左踝關節(jié)伸屈運動，每日3次，每次20分鐘，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日1次，連用7天。期間患者未出現(xiàn)皮瓣壞死、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。7.營養(yǎng)支持：術后指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。患者食欲良好，能夠保證營養(yǎng)攝入，促進皮瓣成活及傷口愈合。8.功能鍛煉：術后第3天（3月22日），指導患者進行左下肢肌肉等長收縮鍛煉，每日3次，每次15分鐘。術后第5天（3月24日），開始指導患者進行左踝關節(jié)被動伸屈運動，由護士協(xié)助完成，每日2次，每次10分鐘。術后第7天（3月26日），患者可自行進行左踝關節(jié)主動伸屈運動，幅度逐漸增大。9.心理護理：術后及時告知患者手術成功，皮瓣成活良好，緩解患者的緊張情緒。每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持，增強患者康復的信心?；颊咔榫w穩(wěn)定，能夠積極配合術后護理及功能鍛煉。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.術前心理護理到位：通過與患者溝通交流，詳細介紹手術相關知識，展示成功案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合術前各項準備工作。2.術前創(chuàng)面處理及時有效：根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，每日清創(chuàng)換藥，有效控制了創(chuàng)面感染，為手術創(chuàng)造了良好條件。3.術后皮瓣護理細致：嚴格按照護理計劃密切觀察皮瓣血運情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，保證了皮瓣的成活。4.并發(fā)癥預防措施得當：通過體位護理、保暖、戒煙、功能鍛煉及抗凝藥物應用等措施，有效預防了皮瓣壞死、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。5.營養(yǎng)支持合理：術前術后均給予患者高蛋白、高熱量、高維生素的飲食指導，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，改善了患者的營養(yǎng)狀況，促進了傷口愈合及皮瓣成活。（二）護理不足之處1.術后疼痛管理有待加強：雖然患者疼痛得到了一定控制，但在術后6小時疼痛評分仍達到6分，說明疼痛評估及干預的及時性還可進一步提高。2.功能鍛煉指導的個性化不足：目前的功能鍛煉計劃較為常規(guī)，未充分考慮患者的個體差異，如患者的耐受程度、恢復速度等，可能影響功能鍛煉的效果。3.出院指導的深度不夠：在患者出院前，雖然進行了出院指導，但對于術后長期的康復護理、功能鍛煉的具體方法及注意事項等方面的指導還不夠詳細和深入，可能導致患者出院后康復效果不佳。（三）護理改進措施1.優(yōu)化疼痛管理方案：加強術后疼痛評估的頻率，術后24小時內(nèi)每2小時評估1次，及時發(fā)現(xiàn)患者的疼痛情況。根據(jù)疼痛評分，采用多模式鎮(zhèn)痛方法，如非藥物鎮(zhèn)痛（心理疏導、音樂療法、放松訓練等）與藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦。2.制定個性化的功能鍛煉計劃：在患者術后恢復過程中，根據(jù)患者的具體情況，如皮瓣成活情況、傷口愈合情況、肢體功能恢復情況等，制定個性化的功能鍛煉計劃。定期評估患者的功能鍛煉效果，及時調(diào)整鍛煉方案，確保功能鍛煉的安全性和有效性。3.完善出院指導內(nèi)容：在患者出院前，組織醫(yī)護人員對患者及家屬進行全面的出院指導，包括術后傷口護理方法、功能鍛煉的具體步驟和注意事項、飲食指導、復查時間及異常情況的處理等。發(fā)放圖文并茂的出院