橫結(jié)腸癌根治術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般情況患者男性，62歲，因“反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，可耐受，未予重視。同時(shí)伴有排便習(xí)慣改變，由既往每日1次成形便變?yōu)槊咳?-3次稀便，偶有黏液，無(wú)便血、黑便，無(wú)里急后重感。1周前上述腹痛癥狀加重，疼痛頻率增加，程度較前明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛，影響夜間睡眠，遂至我院就診。門診行腹部CT檢查提示：橫結(jié)腸中段腸壁增厚，管腔狹窄，考慮結(jié)腸癌可能，為進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍減退，睡眠欠佳，大小便如上述，體重近3個(gè)月下降約5kg。（二）健康史1.既往史：患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。2.個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無(wú)粉塵、毒物接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。3.家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中有類似惡性腫瘤病史。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，體重63kg，BMI21.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門指檢：未觸及腫物，指套退出無(wú)染血。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml（參考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強(qiáng)：橫結(jié)腸中段腸壁不規(guī)則增厚，最大厚度約1.5-，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，最大直徑約0.8-，肝脾未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，膽囊、胰腺、雙腎未見(jiàn)異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.內(nèi)鏡及病理檢查：電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，腸道準(zhǔn)備良好，橫結(jié)腸中段可見(jiàn)一約3.0-×2.5-潰瘍型腫物，表面凹凸不平，覆污穢苔，質(zhì)脆，觸之易出血，邊界不清，管腔狹窄，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。于腫物邊緣取6塊組織送檢。病理診斷：（橫結(jié)腸）中分化腺癌，浸潤(rùn)至腸壁肌層，未見(jiàn)脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。免疫組化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67x約60%。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己患有結(jié)腸癌后，情緒較為焦慮，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)疾病的預(yù)后存在恐懼心理。患者配偶及子女對(duì)其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲取更多關(guān)于手術(shù)、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)的信息?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，掌握術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)；腸道準(zhǔn)備符合手術(shù)要求；營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，為手術(shù)耐受奠定基礎(chǔ)。2.術(shù)后近期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，切口無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引流量及性質(zhì)正常；疼痛得到有效控制；無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如出血、感染、腸瘺等；患者及家屬掌握引流管護(hù)理及床上活動(dòng)方法。3.術(shù)后遠(yuǎn)期目標(biāo)（術(shù)后4天至出院）：患者胃腸功能恢復(fù)，順利進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善；切口愈合良好，引流管順利拔除；患者能夠自主進(jìn)行活動(dòng)，生活自理能力逐步恢復(fù)；掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)及出院后注意事項(xiàng)，情緒穩(wěn)定，積極面對(duì)康復(fù)過(guò)程。（二）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)橫結(jié)腸癌手術(shù)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管留置有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、腸瘺、吻合口瘺、深靜脈血栓形成等。7.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、禁食有關(guān)。8.排便形態(tài)改變：與手術(shù)切除部分結(jié)腸、胃腸功能未恢復(fù)有關(guān)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃根據(jù)上述護(hù)理診斷，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面，確保患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，促進(jìn)康復(fù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者入院后因?qū)膊『褪中g(shù)的擔(dān)憂而產(chǎn)生焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予情感支持。向患者詳細(xì)介紹橫結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，向家屬說(shuō)明家庭支持對(duì)患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，共同緩解患者的焦慮情緒。通過(guò)溝通，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理。2.腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備是橫結(jié)腸癌手術(shù)前的重要環(huán)節(jié)，目的是減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率。具體措施如下：（1）飲食準(zhǔn)備：入院后第1-2天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等；第3天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜汁等；術(shù)前1天晚餐后禁食，術(shù)前6小時(shí)禁水。（2）口服瀉藥：術(shù)前1天下午15:00給予聚乙二醇電解質(zhì)散劑2000ml口服，要求在2小時(shí)內(nèi)喝完，服用后囑患者多飲水，促進(jìn)排便。觀察患者排便情況，直至排出清水樣便為止?；颊哂诋?dāng)日18:00開始排便，至21:00排出清水樣便，腸道準(zhǔn)備合格。（3）清潔灌腸：對(duì)于口服瀉藥效果不佳者，需行清潔灌腸，但該患者口服瀉藥后腸道準(zhǔn)備良好，故未行清潔灌腸。（4）抗生素應(yīng)用：術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.5g口服，每8小時(shí)1次，共3次，以抑制腸道細(xì)菌。3.營(yíng)養(yǎng)支持患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)中等，體重近3個(gè)月下降約5kg，存在輕度營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。為改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性，給予以下營(yíng)養(yǎng)支持措施：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及營(yíng)養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃，保證蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如魚、瘦肉、雞蛋、牛奶等。（2）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：因患者食欲稍減退，口服營(yíng)養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前復(fù)查白蛋白升至40g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。4.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸部X線片、腹部CT等，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確，為手術(shù)提供依據(jù)。術(shù)前1天完成皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸1次，術(shù)晨留置胃管、尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。5.血壓控制患者有高血壓病史，術(shù)前密切監(jiān)測(cè)血壓變化，每日測(cè)量血壓4次，觀察血壓波動(dòng)情況。囑患者按時(shí)服用降壓藥物，不可自行停藥或增減劑量。術(shù)前患者血壓控制在130-140/80-90mmHg，符合手術(shù)要求。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)患者于2025年3月15日在全麻下行橫結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返病房?；夭》亢螅o予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)測(cè)量1次。術(shù)后第1天患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴，體溫逐漸降至37.2℃。脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度均維持在正常范圍內(nèi)。2.切口及引流管護(hù)理（1）切口護(hù)理：術(shù)后切口用無(wú)菌敷料覆蓋，密切觀察切口有無(wú)滲血、滲液，敷料是否干燥、整潔。每日更換切口敷料1次，如敷料滲濕及時(shí)更換。觀察切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)等感染跡象。術(shù)后第3天切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫。（2）引流管護(hù)理：術(shù)后患者留置腹腔引流管1根、胃管1根、導(dǎo)尿管1根。①腹腔引流管：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；第2天引流液顏色變淺，為淡紅色，量約80ml；第3天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第5天引流液量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。②胃管：保持胃管通暢，妥善固定，防止脫出。觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后初期胃液為墨綠色，量逐漸減少。術(shù)后第3天患者胃腸功能開始恢復(fù)，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。③導(dǎo)尿管：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適。3.疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛是患者常見(jiàn)的不適癥狀，不僅影響患者的休息和睡眠，還可能影響術(shù)后恢復(fù)。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌注，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。之后每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分維持在2-3分，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次；術(shù)后第2天疼痛評(píng)分降至1-2分，逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物用量，術(shù)后第3天停用鎮(zhèn)痛藥物，患者無(wú)明顯疼痛不適。4.飲食護(hù)理術(shù)后飲食護(hù)理遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況逐漸過(guò)渡飲食。①術(shù)后禁食、禁水，胃腸減壓，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分。②術(shù)后第3天拔除胃管后，開始給予少量溫開水，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等不適。③術(shù)后第4天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。④術(shù)后第5天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，逐漸增加食量。⑤術(shù)后第7天改為軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜等，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆類等?；颊唢嬍尺^(guò)渡順利，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等不適。5.活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。根據(jù)患者的病情及耐受情況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃：①術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者取半臥位，在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，每2小時(shí)1次。②術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，在床邊站立，每次站立時(shí)間5-10分鐘，每日2-3次。③術(shù)后第2天協(xié)助患者在病房?jī)?nèi)行走，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。④術(shù)后第3天逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如有不適及時(shí)停止活動(dòng)。患者術(shù)后活動(dòng)配合良好，無(wú)頭暈、乏力等不適。6.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、切口滲血情況、引流液顏色及量，以及有無(wú)嘔血、黑便等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為血性，量逐漸減少，如引流液量突然增多、顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快等休克表現(xiàn)，提示可能存在出血。該患者術(shù)后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）吻合口瘺：吻合口瘺是結(jié)腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后5-7天。密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，以及腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量。如引流液出現(xiàn)糞臭味，或患者出現(xiàn)高熱、劇烈腹痛，提示可能發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。該患者術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺。（3）腸瘺：觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱，以及腹腔引流液是否渾濁、有異味。如出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。該患者術(shù)后未發(fā)生腸瘺。（4）深靜脈血栓形成：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行四肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及色澤改變等。該患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓形成。（5）肺部感染：術(shù)后協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后呼吸平穩(wěn)，無(wú)咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。7.心理護(hù)理術(shù)后患者因疼痛、身體不適及對(duì)恢復(fù)情況的擔(dān)憂，可能再次出現(xiàn)焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士及時(shí)與患者溝通，告知患者手術(shù)情況良好，講解術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極配合護(hù)理措施。當(dāng)患者取得進(jìn)步時(shí)，如首次排氣、下床活動(dòng)等，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的信心。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極面對(duì)術(shù)后康復(fù)過(guò)程。8.健康教育（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解橫結(jié)腸癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）術(shù)后護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握切口護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等知識(shí)，告知患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。（3）用藥指導(dǎo)：告知患者術(shù)后需遵醫(yī)囑服用藥物，如抗生素、止痛藥等，講解藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT、電子結(jié)腸鏡等，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每年復(fù)查1次。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前患者焦慮情緒得到緩解，腸道準(zhǔn)備合格，營(yíng)養(yǎng)狀況改善；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，引流管順利拔除，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；患者胃腸功能恢復(fù)正常，能夠正常進(jìn)食，活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，生活自理能力良好；患者及家屬掌握了術(shù)后康復(fù)知識(shí)及