急性闌尾炎合并穿孔的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，30歲，已婚，工人，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天，加重伴發(fā)熱6小時”于2025年10月15日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史。否認家族遺傳病史，近期無疫區(qū)旅居史及傳染病接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，伴惡心、未嘔吐，自行口服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。1天前疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至臍周，性質(zhì)同前，仍未予重視。6小時前疼痛進一步加重，固定于右下腹，呈持續(xù)性絞痛，程度劇烈，VAS疼痛評分8分，伴發(fā)熱，自測體溫38.9℃，伴腹脹、肛門停止排氣排便，無腹瀉、便血。家屬遂送至我院急診，急診查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例92.3%；腹部超聲示：右下腹混合性包塊，考慮闌尾周圍膿腫形成可能，腹腔少量積液；腹部CT示：闌尾增粗，直徑約1.2-，壁增厚，腔內(nèi)可見糞石，闌尾周圍脂肪間隙模糊，伴滲出，腹腔及盆腔可見液性低密度影，提示急性闌尾炎合并穿孔。急診以“急性闌尾炎合并穿孔”收入我科。（三）體格檢查入院時體溫39.1℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，體重65kg，身高175-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌緊張，麥氏點壓痛（+）、反跳痛（+），輕度肌緊張，移動性濁音（±），腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-1513:30）：白細胞計數(shù)18.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例92.3%（參考值50-70%），淋巴細胞比例5.2%（參考值20-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血生化（2025-10-1513:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），血糖6.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L）；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原4.5g/L（參考值2-4g/L）；C反應蛋白125mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原2.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-10-1513:40）：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，膽囊壁不厚，腔內(nèi)未見結(jié)石，胰腺回聲均勻，脾不大，雙腎未見明顯異常，右下腹探及一大小約5.0-×3.5-混合性包塊，邊界欠清，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，腹腔內(nèi)探及少量液性暗區(qū)，最深約1.5-。腹部CT（2025-10-1514:00）：闌尾增粗，直徑約1.2-，壁增厚，腔內(nèi)可見高密度糞石影，闌尾周圍脂肪間隙模糊，伴片絮狀滲出影，腹腔及盆腔可見多發(fā)液性低密度影，最大深度約2.0-，提示急性闌尾炎合并穿孔，腹腔及盆腔積液。3.其他檢查：心電圖示竇性心動過速，心率110次/分，各導聯(lián)未發(fā)現(xiàn)ST-T異常改變；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心膈未見明顯異常。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在急性疼痛，VAS評分8分，主要位于右下腹；體溫過高，達39.1℃；存在低鉀血癥（血鉀3.4mmol/L）；腸鳴音減弱，提示腸麻痹可能；腹腔及盆腔積液，有感染性休克風險。營養(yǎng)狀況尚可，但因疼痛、發(fā)熱及禁食，能量消耗增加。睡眠質(zhì)量差，因疼痛難以入睡。2.心理評估：患者為年輕男性，突發(fā)劇烈腹痛伴發(fā)熱，對疾病認知不足，擔心手術(shù)風險及預后，表現(xiàn)為焦慮、緊張，情緒不穩(wěn)定，頻繁詢問病情及治療方案。家屬同樣存在擔憂，希望得到及時有效的治療和護理。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者已婚，配偶及父母均在身邊照顧，家庭支持良好；患者為工人，單位能提供一定的醫(yī)療費用支持，經(jīng)濟壓力尚可。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與闌尾炎癥刺激、穿孔后腹膜炎有關。2.體溫過高：與闌尾穿孔后腹腔感染有關。3.體液不足的風險：與禁食禁飲、發(fā)熱出汗、嘔吐（潛在）有關。4.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥，與發(fā)熱消耗、攝入不足有關。5.焦慮：與對疾病認知不足、擔心手術(shù)風險及預后有關。6.有感染性休克的風險：與腹腔嚴重感染有關。7.知識缺乏：與對急性闌尾炎合并穿孔的疾病知識、手術(shù)前后注意事項不了解有關。8.術(shù)后潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫、腸粘連、腸梗阻等。（二）預期目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫在24小時內(nèi)降至38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復正常。3.患者體液平衡維持穩(wěn)定，無脫水征象，尿量維持在30ml/h以上。4.患者血鉀水平在24小時內(nèi)恢復至正常范圍（3.5-5.5mmol/L）。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理?；颊吒腥镜玫接行Э刂疲瑹o感染性休克發(fā)生。7.患者及家屬掌握急性闌尾炎合并穿孔的相關知識及手術(shù)前后注意事項。8.患者術(shù)后無切口感染、腹腔膿腫、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.術(shù)前護理措施：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每30分鐘至1小時測量一次；觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間變化；觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及彈性；監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量；觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀變化。（2）疼痛護理：協(xié)助患者采取舒適體位，如半臥位或屈膝臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應；避免按壓腹部，防止疼痛加重。（3）體溫護理：給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如復方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。（4）液體復蘇與電解質(zhì)糾正：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速補液，補充晶體液和膠體液，維持有效循環(huán)血量；根據(jù)血鉀結(jié)果，遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液加入液體中靜脈滴注，糾正低鉀血癥，注意控制補鉀速度和濃度，避免發(fā)生高鉀血癥。（5）術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等；遵醫(yī)囑禁食禁飲，胃腸減壓（必要時）；備皮（范圍：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部）；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜；協(xié)助患者更換手術(shù)衣，轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。（6）心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及手術(shù)的必要性和安全性；傾聽患者的擔憂和訴求，給予心理支持和安慰；介紹成功案例，增強患者信心；鼓勵家屬給予患者情感支持，緩解患者焦慮情緒。2.術(shù)后護理措施：（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次；觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥；觀察腹腔引流管（如放置）的引流液顏色、性質(zhì)、量，妥善固定引流管，保持引流通暢，記錄引流情況；觀察患者腹痛、腹脹癥狀有無緩解，腸鳴音恢復情況；觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況，有無感染性休克征象。（2）體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；6小時后生命體征平穩(wěn)可改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹壁張力，緩解疼痛。（3）疼痛護理：評估患者術(shù)后疼痛程度，VAS評分每4小時測量一次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，或鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射（必要時）；指導患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓切口，減輕疼痛；采用分散注意力的方法，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。（4）飲食護理：術(shù)后禁食禁飲，待腸鳴音恢復、肛門排氣后，可逐漸恢復飲食。先給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察有無腹脹、腹痛等不適；無不適可過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；再逐漸過渡到軟食、普食。飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)，避免辛辣、油膩、生冷食物。（5）活動護理：術(shù)后早期活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連。術(shù)后6小時可在床上進行翻身、四肢活動；術(shù)后12-24小時可下床在床邊活動；術(shù)后2-3天可逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)行走?；顒訒r注意保護切口，避免劇烈運動。（6）用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素治療，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，療程根據(jù)病情而定；給予抑酸藥物，如奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注，每日一次，保護胃黏膜；根據(jù)電解質(zhì)情況，繼續(xù)糾正電解質(zhì)紊亂；觀察藥物療效及不良反應，及時報告醫(yī)生處理。（7）引流管護理（如放置）：妥善固定腹腔引流管，標明引流管名稱、日期，避免扭曲、受壓、脫落；保持引流通暢，定時擠壓引流管，防止堵塞；觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，做好記錄，如引流液出現(xiàn)異常（如血性、膿性、量突然增多或減少），及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑按時更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（8）并發(fā)癥的觀察與護理：①切口感染：觀察切口有無紅腫、熱痛、滲液等感染征象，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予換藥、抗感染治療。②腹腔膿腫：觀察患者有無持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹加重，白細胞計數(shù)升高等情況，如懷疑腹腔膿腫，及時協(xié)助醫(yī)生進行B超或CT檢查，明確診斷后遵醫(yī)囑給予抗感染、穿刺引流等治療。③腸粘連、腸梗阻：觀察患者腸鳴音恢復情況、肛門排氣排便情況，有無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，如出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲、胃腸減壓、補液、灌腸等治療。（9）健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，如飲食、活動、切口護理等；指導患者正確識別并發(fā)癥的早期征象，如切口紅腫疼痛、發(fā)熱、腹痛腹脹加重等，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員；告知患者術(shù)后復查時間及項目，一般術(shù)后7-10天復查血常規(guī)、腹部超聲等。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理實施患者于2025年10月15日14:00入院后，立即安置于急診觀察室，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）。護士每30分鐘監(jiān)測生命體征一次，入院時體溫39.1℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。評估腹痛VAS評分8分，患者呈屈膝臥位，表情痛苦。遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路，一路給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，另一路給予5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注（補鉀速度控制在20mmol/h以下）。給予溫水擦浴物理降溫，同時遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，30分鐘后復測體溫降至38.5℃。遵醫(yī)囑給予鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射緩解疼痛，用藥后1小時評估VAS評分降至5分，患者疼痛有所緩解。向患者及家屬進行入院宣教，講解疾病相關知識及術(shù)前準備事項，患者表示擔心手術(shù)風險，護士耐心解釋腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點及安全性，介紹科室醫(yī)生的技術(shù)水平，給予心理安慰，患者焦慮情緒有所緩解。協(xié)助患者完成術(shù)前檢查，告知患者禁食禁飲，并行備皮、導尿（術(shù)前）等術(shù)前準備。16:00患者各項術(shù)前檢查結(jié)果回報無明顯手術(shù)禁忌證，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。16:30由手術(shù)室護士接患者入手術(shù)室行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”。（二）術(shù)后護理實施1.術(shù)后返回病房：患者于20:00術(shù)后返回病房，神志清楚，精神尚可，生命體征：體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。帶回腹腔引流管一根，引流液為淡血性液體，量約50ml，妥善固定引流管，標明名稱及日期。切口敷料干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。2.病情觀察：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測生命體征一次，22:00生命體征平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測一次。觀察腹腔引流液情況，20:00-24:00引流液量約80ml，顏色為淡血性，無渾濁及異味。觀察切口敷料，保持干燥清潔。觀察患者腹痛情況，VAS評分3分，患者表示疼痛可耐受。3.體位與活動：術(shù)后6小時（次日2:00）協(xié)助患者改為半臥位，患者無不適。術(shù)后12小時（次日8:00）協(xié)助患者下床在床邊活動，患者稍感乏力，活動后無腹痛加重。術(shù)后24小時（次日16:00）患者可在病房內(nèi)緩慢行走，活動量逐漸增加。4.疼痛護理：術(shù)后每4小時評估VAS疼痛評分，20:00評分為3分，24:00評分為2分，次日8:00評分為2分，患者疼痛逐漸緩解，未再使用止痛藥物。指導患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓切口，減輕疼痛。5.飲食護理：術(shù)后禁食禁飲，次日6:00患者腸鳴音恢復，約4次/分，無腹脹。次日8:00遵醫(yī)囑給予少量米湯口服，患者無不適。次日12:00給予菜湯口服，仍無不適。次日18:00過渡到半流質(zhì)飲食，給予粥一碗，患者進食后無腹脹、腹痛。術(shù)后第三天逐漸過渡到軟食，如面條、饅頭等。6.用藥護理：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用5天；奧美拉唑注射液40mg靜脈滴注，每日一次，使用3天。術(shù)后次日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%；血生化：鉀3.8mmol/L，鈉140mmol/L，氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復正常，停止補鉀。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應，如皮疹、惡心、嘔吐等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。7.引流管護理：術(shù)后密切觀察腹腔引流液情況，術(shù)后第一天引流液量約60ml，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色；術(shù)后第二天引流液量約30ml；術(shù)后第三天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后觀察切口有無滲液。8.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察有無切口感染、腹腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥。術(shù)后第三天觀察切口敷料干燥，無紅腫熱痛；患者體溫恢復正常，無腹痛腹脹加重；復查腹部超聲示腹腔內(nèi)無積液，未發(fā)生并發(fā)癥。9.健康教育：術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后注意事項，如飲食宜清淡易消化，避免辛辣油膩食物；適當活動，避免劇烈運動；保持切口清潔干燥，避免沾水；如出現(xiàn)切口紅腫疼痛、發(fā)熱、腹痛腹脹等異常情況及時就醫(yī)。告知患者術(shù)后7天復查，復查血常規(guī)、腹部超聲等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前急救護理及時到位：患者入院時病情較重，存在高熱、劇烈疼痛、低鉀血癥等情況，護士迅速建立靜脈通路，快速補液、糾正電解質(zhì)紊亂、降溫止痛等措施，為手術(shù)爭取了時間，有效防止了病情進一步惡化。2.病情觀察細致：術(shù)前術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、腹痛情況、引流液情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生治療提供了準確依據(jù)。如術(shù)后密切觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)引流液逐漸減少，為拔除引流管提供了依據(jù)。3.疼痛管理有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，減少了止痛藥物的使用，提高了患者的舒適度。4.早期活動與飲食指導合理：術(shù)后早期協(xié)助患者活動，促進了腸蠕動恢復，預防了腸粘連；根據(jù)患者腸鳴音恢復情況逐漸恢復飲食，避免了腹脹、腹痛等不適的發(fā)生。5.心理護理到位：術(shù)前術(shù)后及時與患者及家屬溝通，給予心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次和深度有待加強：雖然術(shù)后每4