急診科上消化道大出血的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“嘔血伴黑便2小時”于2025年10月15日14:30由家屬急診送入我院急診科。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫體位。家屬代訴患者近1周來因勞累后出現(xiàn)食欲減退，伴上腹隱痛，未予重視，2小時前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，初為咖啡渣樣物，量約300ml，后轉(zhuǎn)為鮮紅色血液，含血凝塊，共嘔血3次，總量約800ml，同時解柏油樣黑便1次，量約500g，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗，無暈厥、腹痛加劇及發(fā)熱癥狀。（二）既往史與個人史既往有“肝硬化失代償期”病史5年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。長期飲酒史20年，平均每日飲白酒約250ml，已戒酒3年。吸煙史30年，每日20支，未戒煙。家族中無類似疾病史。（三）體格檢查T36.5℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高175-，體重60kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神差，面色蒼白，結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染。全身皮膚黏膜無瘀點瘀斑，無肝掌、蜘蛛痣。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，8次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-1514:45）：白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，紅細(xì)胞計數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積19.5%，血小板計數(shù)55×10?/L。2.生化檢查（2025-10-1514:50）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L，總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素18μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白35g/L，白球比0.71，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L。3.凝血功能（2025-10-1515:00）：凝血酶原時間18.5秒（參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶時間45秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原1.5g/L。4.急診胃鏡（2025-10-1516:30）：食管下段可見4條曲張靜脈，呈串珠樣，其中1條靜脈表面見紅色征，有活動性滲血；胃底黏膜充血水腫，未見明顯出血點；十二指腸球部及降部未見異常。診斷為“食管靜脈曲張破裂出血”。5.腹部B超（2025-10-1517:00）：肝硬化聲像圖改變，脾大（肋間厚約5.5-，長徑約16-），門靜脈主干內(nèi)徑1.4-，未見腹水。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的急救與護(hù)理干預(yù)，在24小時內(nèi)控制患者上消化道出血，維持生命體征穩(wěn)定，糾正休克狀態(tài)；預(yù)防并發(fā)癥（如肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂等）的發(fā)生；逐步改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知度和自我護(hù)理能力，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。（二）具體目標(biāo)與護(hù)理診斷1.患者在入院后24小時內(nèi)，血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，SpO?維持在95%以上，意識狀態(tài)由精神萎靡轉(zhuǎn)為清楚合作。對應(yīng)護(hù)理診斷：組織灌注不足與上消化道大量出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.患者在入院后48小時內(nèi)嘔血、黑便停止，血紅蛋白水平逐漸回升，2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上。對應(yīng)護(hù)理診斷：有體液不足的危險與上消化道出血持續(xù)或再次出血有關(guān)。3.患者在住院期間未發(fā)生肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，血氨水平正常，肝功能指標(biāo)逐漸改善。對應(yīng)護(hù)理診斷：有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)；有肝性腦病的危險與肝硬化、腸道積血有關(guān)；電解質(zhì)紊亂與出血、禁食、補(bǔ)液有關(guān)。4.患者在出院前能夠復(fù)述上消化道出血的誘因、預(yù)防措施及緊急處理方法，家屬掌握基本的護(hù)理技能。對應(yīng)護(hù)理診斷：知識缺乏與對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。5.患者在護(hù)理過程中焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。對應(yīng)護(hù)理診斷：焦慮/恐懼與突發(fā)大量出血、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（三）護(hù)理措施框架基于上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施框架：①緊急搶救與抗休克護(hù)理；②病情監(jiān)測與生命支持；③止血治療的護(hù)理配合；④并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理；⑤營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理；⑥心理護(hù)理與健康教育。各項措施需根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整，確保護(hù)理的針對性與有效性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與抗休克護(hù)理患者入院后，立即將其安置于搶救室，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時發(fā)生窒息。迅速建立兩條外周靜脈通路（均為18G留置針），一條用于快速補(bǔ)液、輸血，另一條用于輸注止血藥物及其他搶救用藥。同時通知血庫緊急備血，血型鑒定為A型Rh陽性，交叉配血試驗合格后，遵醫(yī)囑立即輸注濃縮紅細(xì)胞4U、血漿400ml。在補(bǔ)液過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及尿量變化，使用輸液泵精確控制補(bǔ)液速度，初始階段每小時補(bǔ)液量約500ml，待血壓回升至90/60mmHg后，逐漸調(diào)整補(bǔ)液速度至每小時200-300ml，避免因過快補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。記錄24小時出入量，入院后第一個8小時尿量為300ml，顏色深黃，提示組織灌注仍不足，繼續(xù)加快補(bǔ)液速度，并遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米20mg，之后尿量逐漸增加，12小時尿量達(dá)800ml，顏色轉(zhuǎn)為淡黃。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?變化，初始SpO?為92%，經(jīng)吸氧后逐漸升至96%以上。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，患者入院時心率128次/分，律齊，經(jīng)補(bǔ)液、輸血治療后，心率逐漸下降，入院后6小時降至95次/分。（二）止血治療的護(hù)理配合1.藥物止血護(hù)理：遵醫(yī)囑給予生長抑素（思他寧）6mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，以250μg/h的速度持續(xù)靜脈泵入，告知患者及家屬該藥物需持續(xù)輸注，不可隨意調(diào)節(jié)速度。用藥過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。同時給予奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時一次，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)止血。2.胃鏡下止血護(hù)理：患者生命體征相對穩(wěn)定后（BP95/60mmHg，P100次/分），于入院后2小時送至胃鏡室行急診胃鏡檢查及止血治療。術(shù)前告知患者胃鏡檢查的目的、過程及配合要點，緩解其緊張情緒。術(shù)前禁食禁水，建立靜脈通路，備好急救藥品及物品。術(shù)中密切配合醫(yī)生操作，監(jiān)測患者生命體征，患者在胃鏡檢查過程中出現(xiàn)短暫心率下降至80次/分，SpO?降至90%，立即給予吸氧濃度提高至5L/min，安慰患者，片刻后恢復(fù)正常。胃鏡下明確為食管靜脈曲張破裂出血后，醫(yī)生給予食管曲張靜脈套扎術(shù)，術(shù)后觀察患者有無嘔血、腹痛等情況，返回?fù)尵仁液罄^續(xù)監(jiān)測生命體征。（三）病情監(jiān)測與生命支持1.生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，待生命體征穩(wěn)定后改為每1-2小時測量一次。記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，繪制生命體征變化曲線，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐汉?0小時，血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，心率85-95次/分，體溫36.5-36.8℃，SpO?96%-98%，生命體征趨于平穩(wěn)。2.意識狀態(tài)監(jiān)測：密切觀察患者意識、精神狀態(tài)，每小時評估一次。入院時患者精神萎靡，回答問題尚清晰，經(jīng)治療后逐漸精神好轉(zhuǎn)，入院后8小時能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流。3.出血情況監(jiān)測：密切觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，以及黑便的次數(shù)、量、性狀。準(zhǔn)確記錄嘔血、黑便的時間及量，判斷出血是否停止?；颊呷朐汉?小時未再出現(xiàn)嘔血，入院后12小時解黑便1次，量約100g，較前明顯減少，入院后24小時未再解黑便，提示出血基本停止。同時監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化，入院后12小時復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白72g/L，紅細(xì)胞壓積22%，較入院時有所回升；入院后24小時復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白78g/L，紅細(xì)胞壓積23.5%，進(jìn)一步證實出血停止。4.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能、血氨等，及時了解患者貧血糾正情況、肝功能變化、電解質(zhì)及凝血功能狀態(tài)。入院后12小時復(fù)查生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L，血氯98mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正；血尿素氮9.5mmol/L，較前下降。入院后24小時復(fù)查凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，INR1.4，活化部分凝血活酶時間40秒，纖維蛋白原1.8g/L，凝血功能有所改善。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肝性腦病預(yù)防與護(hù)理：由于患者有肝硬化病史，上消化道出血后腸道積血分解產(chǎn)生氨，易誘發(fā)肝性腦病。護(hù)理過程中給予患者禁食，待出血停止后逐漸過渡到流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食高蛋白食物。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液30ml口服，每日3次，促進(jìn)腸道蠕動，減少氨的吸收。保持大便通暢，每日觀察排便情況，必要時給予開塞露通便。密切觀察患者有無意識模糊、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病早期表現(xiàn)，入院后每日監(jiān)測血氨水平，均在正常范圍內(nèi)（18-72μmol/L），未發(fā)生肝性腦病。2.感染預(yù)防與護(hù)理：患者機(jī)體抵抗力下降，加之有侵入性操作（如靜脈置管、胃鏡檢查），易發(fā)生感染。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換靜脈輸液部位及敷料，保持穿刺部位清潔干燥。每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染。監(jiān)測患者體溫變化及血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)，患者住院期間體溫一直維持在36.5-37.0℃，白細(xì)胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常，未發(fā)生感染。3.電解質(zhì)紊亂預(yù)防與護(hù)理：上消化道出血患者因禁食、嘔吐、補(bǔ)液等因素易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥、低鈉血癥。護(hù)理過程中定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整補(bǔ)液方案。遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀時嚴(yán)格控制濃度（不超過0.3%）和速度（每小時不超過20mmol/L），避免發(fā)生高鉀血癥。入院后12小時患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，之后定期復(fù)查，均維持在正常范圍內(nèi)。（五）營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理1.營養(yǎng)支持：患者入院后禁食，給予全胃腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素、礦物質(zhì)等靜脈輸注，保證患者營養(yǎng)需求。待出血停止后（入院后24小時），逐漸過渡到流質(zhì)飲食，給予米湯、藕粉等清淡易消化食物，少量多餐，每次50-100ml，每日6-8次。觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹痛、惡心等不適，患者進(jìn)食后無明顯不適，逐漸增加進(jìn)食量及食物種類，過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等）。2.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者床單位清潔干燥，定時翻身，每2小時一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤?；颊咭蚪场⑴P床，活動量減少，鼓勵患者在床上進(jìn)行肢體活動，如屈伸四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者提供舒適的休養(yǎng)環(huán)境。（六）心理護(hù)理與健康教育1.心理護(hù)理：患者因突發(fā)大量出血，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其解釋疾病的原因、治療方案及預(yù)后，告知患者目前治療效果良好，緩解其緊張情緒。在護(hù)理過程中，操作輕柔、熟練，給予患者心理支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬因擔(dān)心患者病情，也表現(xiàn)出焦慮情緒，護(hù)理人員及時向家屬反饋患者病情變化，指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，共同幫助患者渡過難關(guān)。經(jīng)過積極的心理護(hù)理，患者及家屬的焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。2.健康教育：在患者病情穩(wěn)定后，開始進(jìn)行健康教育。向患者及家屬講解上消化道大出血的常見誘因（如勞累、飲酒、進(jìn)食粗糙食物、情緒激動等），指導(dǎo)患者避免誘因，預(yù)防再次出血。告知患者遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，尤其是肝硬化相關(guān)藥物及止血藥物。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性、粗糙、堅硬的食物，戒煙戒酒，少食多餐，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽。告知患者定期復(fù)查肝功能、腹部B超等，如有嘔血、黑便、頭暈、乏力等不適，應(yīng)立即就醫(yī)。向患者及家屬演示如何測量血壓、脈搏，指導(dǎo)其在家中監(jiān)測生命體征變化。通過健康教育，患者及家屬對疾病有了更深入的認(rèn)識，掌握了基本的自我護(hù)理技能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.急救反應(yīng)迅速：患者入院后，護(hù)理人員能夠立即啟動急救流程，迅速建立靜脈通路、給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等措施，為搶救贏得了時間。在補(bǔ)液、輸血過程中，嚴(yán)格控制速度，密切監(jiān)測生命體征及尿量變化，確保了抗休克治療的有效性和安全性。2.病情監(jiān)測全面：護(hù)理過程中，不僅監(jiān)測患者的生命體征，還密切觀察意識狀態(tài)、出血情況、實驗室指標(biāo)等，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，通過監(jiān)測患者的尿量變化，及時發(fā)現(xiàn)組織灌注不足，調(diào)整補(bǔ)液速度；通過監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：針對患者可能出現(xiàn)的肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，提前制定了預(yù)防措施，并嚴(yán)格落實。如給予乳果糖口服、保持大便通暢預(yù)防肝性腦?。粐?yán)格執(zhí)行無菌操作、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防感染；定期復(fù)查電解質(zhì)及時調(diào)整補(bǔ)液方案預(yù)防電解質(zhì)紊亂，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。4.心理護(hù)理與健康教育并重：在關(guān)注患者病情的同時，重視患者的心理狀態(tài)，通過有效的溝通交流緩解患者的焦慮、恐懼情緒。同時，在患者病情穩(wěn)定后及時進(jìn)行健康教育，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知度和自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的不足1.早期營養(yǎng)支持不夠及時：患者入院后禁食期間，雖然給予了全胃腸外營養(yǎng)支持，但在出血停止后，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)的速度稍慢，未能更早地利用腸道功能，可能影響患者的營養(yǎng)吸收和腸道黏膜屏障功能。2.患者心理評估深度不足：在心理護(hù)理過程中，雖然對患者的焦慮、恐懼情緒進(jìn)行了干預(yù)，但未能使用專業(yè)的心理評估x（如焦慮自評x、抑郁自評x）對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行量化評估，難以準(zhǔn)確判斷心理干預(yù)的效果。3.