醫(yī)院門(mén)診感染監(jiān)控管理手冊(cè)一、總則（一）目的規(guī)范門(mén)診感染防控全流程管理，降低醫(yī)患交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患健康權(quán)益。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院門(mén)診各診療區(qū)域（含候診區(qū)、診室、治療室、檢驗(yàn)室、輸液室等）及所有門(mén)診工作人員（醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、行政、后勤等）。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早控制”為核心，從源頭阻斷感染傳播鏈。2.分級(jí)管理：根據(jù)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高、中、低）實(shí)施差異化防控策略。3.全員參與：感控責(zé)任落實(shí)到崗、明確到人，形成“人人都是感控實(shí)踐者”的工作格局。4.科學(xué)規(guī)范：依據(jù)國(guó)家感控標(biāo)準(zhǔn)（如WS系列）及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化防控流程。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、感控科、臨床科室主任、護(hù)理部等組成，負(fù)責(zé)感控政策制定、重大事件決策（如感染暴發(fā)處置）及資源調(diào)配。（二）感染管理科（感控科）1.制定門(mén)診感控細(xì)則、監(jiān)測(cè)方案及應(yīng)急預(yù)案。2.開(kāi)展感控培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。3.協(xié)調(diào)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，處置感染暴發(fā)等突發(fā)事件。（三）門(mén)診科室感控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及骨干醫(yī)護(hù)組成，負(fù)責(zé)：落實(shí)本科室感控措施（如消毒、廢物管理）。督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作，反饋感控問(wèn)題。（四）崗位人員職責(zé)醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作等規(guī)范，主動(dòng)報(bào)告感染病例。后勤人員：保障環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)及消毒物資供應(yīng)。三、重點(diǎn)區(qū)域感染防控（一）候診區(qū)環(huán)境管理：每日通風(fēng)≥2次（每次≥30分鐘），空調(diào)系統(tǒng)定期清潔消毒；座椅、扶手、叫號(hào)機(jī)等高頻接觸物表，每日至少消毒2次（含氯消毒劑500mg/L擦拭）。人流管控：通過(guò)預(yù)約分診、彈性排班減少聚集；設(shè)置“發(fā)熱/呼吸道癥狀患者專用候診區(qū)”，配備獨(dú)立通風(fēng)及消毒設(shè)施。（二）診室診療規(guī)范：實(shí)行“一醫(yī)一患一診室”，診療后立即終末消毒（物表用含氯消毒劑500mg/L擦拭，空氣用紫外線/消毒機(jī)消毒30分鐘）。物品管理：病歷夾、鍵盤(pán)等每周消毒2次；聽(tīng)診器、血壓計(jì)等一人一用一消毒（75%酒精擦拭）。（三）治療室分區(qū)管理：劃分為“清潔區(qū)（配藥）、污染區(qū)（處置）”，兩區(qū)物品嚴(yán)格分離。無(wú)菌操作：無(wú)菌包開(kāi)啟后標(biāo)注時(shí)間（有效期≤24小時(shí)），過(guò)期或污染者重新滅菌；銳器盒滿3/4時(shí)封閉更換。（四）檢驗(yàn)室生物安全：標(biāo)本處理在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，操作后紫外線消毒30分鐘；廢棄標(biāo)本經(jīng)1000mg/L含氯消毒劑浸泡后處理。設(shè)備維護(hù)：離心機(jī)、移液器等每周清潔消毒，血球分析儀等按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行生物膜清除。（五）輸液室椅具管理：輸液椅一人一用一消毒（含氯消毒劑500mg/L擦拭），污染時(shí)立即消毒。配藥規(guī)范：溶媒開(kāi)啟后≤2小時(shí)使用，多劑量藥物啟用后標(biāo)注時(shí)間（≤24小時(shí)）；輸液接頭用75%酒精消毒≥15秒。四、診療操作感染防控（一）手衛(wèi)生管理執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后（“手衛(wèi)生5時(shí)刻”）。設(shè)施保障：每診室配備速干手消毒劑，候診區(qū)、治療室等區(qū)域設(shè)置流動(dòng)水洗手池（配備洗手液、干手紙）。依從性監(jiān)測(cè)：感控科每月抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，目標(biāo)值≥95%。（二）無(wú)菌操作規(guī)范操作前：評(píng)估環(huán)境清潔度，戴口罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣；檢查無(wú)菌包有效期及包裝完整性。操作中：保持無(wú)菌區(qū)域（如注射器、縫合包）不被污染，污染后立即更換；一次性器械禁止復(fù)用。操作后：廢棄物品放入對(duì)應(yīng)醫(yī)療廢物容器，銳器直接投入銳器盒。（三）侵入性操作防控以注射、穿刺為例：皮膚消毒：用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏，消毒范圍≥5cm，待干后操作。針頭管理：嚴(yán)禁回套針帽，使用后立即投入銳器盒；發(fā)生針刺傷時(shí)，立即擠血、流動(dòng)水沖洗、75%酒精消毒，并報(bào)告感控科。五、消毒與隔離管理（一）環(huán)境消毒空氣消毒：有人時(shí)用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)（每2小時(shí)消毒30分鐘），無(wú)人時(shí)用紫外線燈（照射≥60分鐘）。物表消毒：普通區(qū)域用500mg/L含氯消毒劑，污染區(qū)域（如嘔吐物）用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒30分鐘后清理。地面消毒：每日拖地2次（含氯消毒劑500mg/L），污染時(shí)立即消毒。（二）醫(yī)療器械消毒復(fù)用器械（如口腔器械、內(nèi)鏡）：嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后生物監(jiān)測(cè)每周1次，化學(xué)監(jiān)測(cè)每鍋次進(jìn)行。一次性器械：禁止復(fù)用，用后按感染性廢物處理。（三）消毒劑管理選擇與配置：使用衛(wèi)健委備案的消毒劑，按說(shuō)明書(shū)配置濃度（如含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，標(biāo)注啟用時(shí)間，有效期≤24小時(shí)）。效果監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)消毒劑濃度（如含氯消毒劑用試紙檢測(cè)），不合格時(shí)立即更換。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集感染性廢物（帶血敷料、標(biāo)本等）：裝入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊。損傷性廢物（針頭、刀片等）：直接投入防刺穿銳器盒，滿3/4時(shí)封閉。病理性廢物（少量組織）：?jiǎn)为?dú)包裝，標(biāo)注“病理廢物”。（二）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)暫存點(diǎn)：設(shè)置于門(mén)診外廊下（遠(yuǎn)離診療區(qū)），有“醫(yī)療廢物”警示標(biāo)識(shí)，每日用含氯消毒劑消毒地面及墻面。轉(zhuǎn)運(yùn)：專人每日2次轉(zhuǎn)運(yùn)，雙袋包裝，登記“廢物類型、重量、時(shí)間”，與暫存處人員簽字交接。七、人員管理（一）培訓(xùn)教育新員工：崗前培訓(xùn)（含感控理論、操作考核），考核合格后方可上崗。在職人員：每年復(fù)訓(xùn)≥4學(xué)時(shí)，內(nèi)容包括“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、暴發(fā)處置”等。（二）職業(yè)防護(hù)防護(hù)用品選擇：接觸血液體液戴手套，呼吸道操作戴醫(yī)用外科口罩，可能噴濺時(shí)穿隔離衣，處理新冠等傳染病時(shí)升級(jí)為N95口罩、防護(hù)服。防護(hù)用品使用：口罩每4小時(shí)更換（污染時(shí)立即更換），手套一人一用一棄，防護(hù)服穿脫按流程執(zhí)行（避免污染）。（三）健康監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員每年體檢，接種乙肝、流感等疫苗；發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷）時(shí)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，按暴露源類型（如HBV、HIV）采取預(yù)防措施（如注射免疫球蛋白）。八、監(jiān)測(cè)與預(yù)警（一）感染病例監(jiān)測(cè)門(mén)診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“切口感染、呼吸道感染”等病例時(shí)，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科每周匯總分析。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)“輸液反應(yīng)、多重耐藥菌感染”等聚集性病例，發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染時(shí)啟動(dòng)預(yù)警。（二）環(huán)境與物表監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：每月對(duì)診室、治療室采樣（平皿暴露法），菌落數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）為合格。物表監(jiān)測(cè)：每月對(duì)鍵盤(pán)、聽(tīng)診器等采樣，菌落數(shù)≤10CFU/cm2為合格；不合格時(shí)立即整改并復(fù)查。（三）數(shù)據(jù)預(yù)警感控科每月分析“手衛(wèi)生依從性、消毒效果合格率、感染率”等指標(biāo)，若某科室感染率連續(xù)2月高于全院均值，啟動(dòng)“科室感控專項(xiàng)督查”。九、應(yīng)急處置（一）感染暴發(fā)報(bào)告發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似/確診同種感染病例（如諾如病毒腹瀉、MRSA感染），2小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科及疾控部門(mén)，同時(shí)隔離患者、暫停相關(guān)診療區(qū)域。（二）應(yīng)急措施隔離與消毒：對(duì)感染患者單間隔離，診療區(qū)域用2000mg/L含氯消毒劑全面消毒，復(fù)用器械加倍滅菌。溯源與管控：追溯暴露源（如污染器械、環(huán)境），對(duì)密切接觸者（醫(yī)護(hù)、患者）進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)及健康監(jiān)測(cè)。（三）物資保障應(yīng)急時(shí)優(yōu)先調(diào)配防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服）、消毒劑（含氯制劑、過(guò)氧乙酸）及檢測(cè)試劑，確保防控需求。十、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）檢查考核感控科每周抽查門(mén)診區(qū)域，重點(diǎn)檢查“手衛(wèi)生執(zhí)行、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理”，結(jié)果納入科室績(jī)效考核。每季度開(kāi)展“感控操作比武”（如手衛(wèi)生、無(wú)菌操作），表彰優(yōu)秀個(gè)人及科室。（二）問(wèn)題整改對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“手衛(wèi)生依從性低”“消毒記錄缺失”），下達(dá)《整改通知書(shū)》，限期3日內(nèi)整改，復(fù)查不合格者約談科室負(fù)責(zé)人。（三）