腳病治療合同一、合同雙方基本信息（一）甲方（患者）姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系電話：________________________家庭住址：________________________（二）乙方（醫(yī)療機構(gòu)）機構(gòu)名稱：________________________法定代表人：________________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：________________________地址：________________________聯(lián)系電話：________________________接診醫(yī)師姓名：________________________醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：________________________二、病情診斷與治療方案（一）病情診斷主訴：甲方因（如：足部疼痛、皮膚潰爛、指甲變形等）就診，具體表現(xiàn)為________________________。現(xiàn)病史：甲方自述癥狀出現(xiàn)時間為____年____月____日，曾接受過的治療包括________________________，目前癥狀進展情況為________________________。既往史：甲方是否有糖尿病、高血壓、下肢靜脈曲張等基礎(chǔ)性疾病：________________________（如有，請注明具體病種及病史時長）。診斷結(jié)果：經(jīng)乙方醫(yī)師檢查，甲方確診為（如：足癬、甲溝炎、跟痛癥、糖尿病足等），具體診斷依據(jù)包括________________________（如：臨床癥狀觀察、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查報告等）。（二）治療方案治療目標(biāo)：緩解或消除足部癥狀，恢復(fù)足部正常生理功能，預(yù)防病情復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生（如：感染擴散、潰瘍加重、肢體壞死等）。具體治療措施：藥物治療：乙方將為甲方開具（如：外用抗真菌藥膏、口服抗生素、消炎止痛藥等），具體藥物名稱、用法用量、用藥周期為________________________。物理治療：（如適用）包括________________________（如：超聲波治療、激光治療、中藥熏洗、針灸推拿等），治療頻率為每周____次，每次____分鐘，預(yù)計治療次數(shù)為____次。手術(shù)治療：（如適用）乙方擬為甲方實施（如：拔甲術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、雞眼切除術(shù)等）手術(shù)，手術(shù)時間擬定為____年____月____日，手術(shù)地點為乙方醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)室，手術(shù)醫(yī)師為________________________，術(shù)前準(zhǔn)備事項包括________________________，術(shù)后注意事項包括________________________。其他治療：（如：足部矯形器佩戴、壓力襪使用等）具體方案為________________________。治療周期：預(yù)計整體治療周期為____天/周/月，自____年____月____日起至____年____月____日止。三、治療費用及支付方式（一）治療費用明細(xì)診斷費用：包括掛號費____元、檢查費____元（如：血常規(guī)、血糖檢測、足部X線檢查等），合計____元。藥物費用：各類藥物費用總計____元（具體藥物單價及數(shù)量見費用清單）。治療操作費用：物理治療費用____元/次×____次=____元；手術(shù)治療費用（如適用）____元（含麻醉費、手術(shù)器械費等）；其他治療操作費用____元，合計____元。材料費用：（如適用）包括________________________（如：敷料、繃帶、矯形鞋墊等）費用____元?？傎M用：上述各項費用總計人民幣____元（大寫：________________________元整）。（二）支付方式支付時間：甲方應(yīng)在本合同簽訂之日起____日內(nèi)支付總費用的____%作為預(yù)付款，計____元；剩余費用應(yīng)在________________________（如：每次治療結(jié)束后、整個治療周期完成后）支付。支付方式：甲方可通過（如：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等）方式向乙方支付費用，乙方收款賬戶信息（如適用）為：開戶銀行________________________，賬戶名稱________________________，賬號________________________。費用調(diào)整：如治療過程中因甲方病情變化需要調(diào)整治療方案（如：增加檢查項目、更換藥物種類、延長治療周期等），導(dǎo)致費用增加的，乙方應(yīng)提前向甲方說明，雙方協(xié)商一致后簽訂費用補充協(xié)議；如因乙方原因?qū)е轮委煼桨缸兏a(chǎn)生額外費用的，由乙方承擔(dān)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：有權(quán)知悉自身病情、治療方案、預(yù)期療效、可能存在的風(fēng)險及治療費用等信息，乙方應(yīng)予以充分告知。有權(quán)選擇是否接受乙方提出的治療方案，對治療過程中的疑問可向乙方醫(yī)師咨詢。如對治療效果不滿意或認(rèn)為乙方存在醫(yī)療過錯，有權(quán)向乙方提出異議，并可通過協(xié)商、投訴、訴訟等途徑維護自身合法權(quán)益。有權(quán)要求乙方保護其個人隱私，包括病情信息、個人身份信息等，未經(jīng)甲方同意，乙方不得向第三方泄露。義務(wù)：應(yīng)如實向乙方提供自身病情、既往病史、藥物過敏史等信息，不得隱瞞或提供虛假信息。應(yīng)嚴(yán)格按照乙方醫(yī)師指導(dǎo)進行治療，按時服藥、接受治療、復(fù)診，不得擅自增減藥量、中斷治療或更改治療方案。應(yīng)遵守乙方醫(yī)療機構(gòu)的診療秩序和規(guī)章制度，配合醫(yī)師進行檢查和治療操作。應(yīng)按時足額支付治療費用。應(yīng)注意足部日常護理，保持足部清潔干燥，避免穿過緊鞋襪，避免足部受傷，積極控制基礎(chǔ)性疾?。ㄈ缬校＃ǘ┮曳綑?quán)利與義務(wù)權(quán)利：有權(quán)要求甲方如實提供病情相關(guān)信息，對甲方隱瞞病情或不配合治療的行為，有權(quán)拒絕繼續(xù)為其提供治療服務(wù)。有權(quán)按照合同約定向甲方收取治療費用。義務(wù)：應(yīng)指派具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師為甲方提供診療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和診療指南。應(yīng)向甲方詳細(xì)說明病情、治療方案、治療風(fēng)險及注意事項，在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前，應(yīng)取得甲方書面同意（如簽訂手術(shù)知情同意書等）。應(yīng)保證治療過程中使用的藥物、醫(yī)療器械符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，來源合法。應(yīng)認(rèn)真記錄甲方的診療過程，包括病歷、檢查報告、治療記錄等，妥善保管甲方的醫(yī)療檔案。應(yīng)告知甲方治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如甲方在治療期間出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時進行處理。五、治療效果與風(fēng)險告知（一）預(yù)期治療效果經(jīng)過規(guī)范治療后，預(yù)計甲方足部癥狀將在____天/周內(nèi)得到緩解，具體表現(xiàn)為________________________（如：疼痛減輕、創(chuàng)面愈合、指甲生長恢復(fù)正常等）。整體治療結(jié)束后，甲方足部功能預(yù)計可恢復(fù)至________________________（如：正常行走、無明顯不適、可從事日?；顒拥龋?。（二）治療風(fēng)險與并發(fā)癥常見風(fēng)險：治療過程中可能出現(xiàn)（如：藥物過敏反應(yīng)、局部皮膚刺激、治療部位疼痛加重等），乙方將采取________________________措施預(yù)防和應(yīng)對。特殊風(fēng)險：（如適用）手術(shù)治療可能存在的風(fēng)險包括________________________（如：出血、感染、傷口延遲愈合、神經(jīng)損傷、瘢痕形成等）；糖尿病足患者可能面臨病情反復(fù)、潰瘍難以愈合甚至截肢的風(fēng)險；物理治療可能因個體差異導(dǎo)致效果不佳等。風(fēng)險承擔(dān)：如因乙方醫(yī)師違反診療規(guī)范或操作失誤導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任；如因甲方自身病情特殊性、個體差異或未遵醫(yī)囑導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方不承擔(dān)主要責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助甲方進行后續(xù)處理。六、合同變更、解除與終止合同變更：本合同內(nèi)容如需變更（如：治療方案調(diào)整、費用變更等），須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議，變更協(xié)議與本合同具有同等法律效力。合同解除：甲方在治療開始前可單方面解除合同，但應(yīng)向乙方支付已發(fā)生的檢查費用及藥品拆零費用（如有）；治療開始后，如甲方無正當(dāng)理由解除合同，應(yīng)承擔(dān)已接受治療對應(yīng)的費用，并賠償乙方因此造成的損失（如：已準(zhǔn)備的手術(shù)材料費用等）。如乙方發(fā)現(xiàn)甲方隱瞞重要病情信息或不配合治療，導(dǎo)致治療無法正常進行或可能引發(fā)嚴(yán)重后果，乙方有權(quán)解除合同，并退還甲方已支付但未發(fā)生的治療費用。合同終止：當(dāng)甲方完成全部治療項目，雙方結(jié)清所有費用，且治療周期結(jié)束后，本合同自動終止。七、違約責(zé)任甲方違約：甲方未按時支付治療費用的，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____‰向乙方支付違約金；甲方擅自中斷治療或不遵醫(yī)囑導(dǎo)致病情加重的，相關(guān)后果由甲方自行承擔(dān)。乙方違約：乙方未按合同約定提供治療服務(wù)（如：擅自更換醫(yī)師、減少治療次數(shù)、使用不合格藥品等），應(yīng)退還甲方已支付的相關(guān)費用，并賠償甲方因此遭受的直接損失（如：誤工費、交通費等）；如因乙方醫(yī)療過錯造成甲方人身損害的，乙方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)醫(yī)療糾紛處理法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任。八、爭議解決方式本合同在履行過程中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他約定事項本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。本合同一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀并理解本合同所有條款，特別是關(guān)于病情診斷、治療方案、費用、風(fēng)險及雙方權(quán)利義務(wù)的內(nèi)容，對合