肺梗塞救治流程圖演講人：日期:目

錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)分層與評估01初步評估與診斷03初始穩(wěn)定措施04抗凝治療啟動(dòng)05高級治療干預(yù)06后續(xù)管理與預(yù)防初步評估與診斷01突發(fā)性呼吸困難與胸痛肺梗塞患者常表現(xiàn)為突發(fā)性、劇烈的胸痛，疼痛性質(zhì)多為銳痛或刺痛，且隨呼吸加重，同時(shí)伴隨明顯呼吸困難，尤其在活動(dòng)后加重?？┭c咳嗽部分患者可能出現(xiàn)咯血癥狀，通常為鮮紅色或暗紅色血痰，同時(shí)伴有刺激性干咳或少量痰液，需與肺炎、支氣管擴(kuò)張等疾病鑒別。低氧血癥與休克表現(xiàn)嚴(yán)重肺梗塞患者可能出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀如血壓下降、心率增快、皮膚濕冷等。下肢深靜脈血栓癥狀約50%的肺梗塞患者存在下肢深靜脈血栓（DVT），表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，需結(jié)合病史進(jìn)一步排查。臨床表現(xiàn)識別診斷工具選擇與應(yīng)用作為篩查工具，D-二聚體升高提示血栓形成可能，但特異性較低，需結(jié)合臨床評估（如Wells評分）決定是否進(jìn)一步影像學(xué)檢查。D-二聚體檢測是確診肺梗塞的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓位置、范圍及肺組織灌注情況，同時(shí)評估右心功能。肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）床旁超聲可快速評估右心負(fù)荷（如右室擴(kuò)大、三尖瓣反流）、肺動(dòng)脈壓力及心包積液，對高危患者具有重要預(yù)后價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對于疑似肺梗塞但CTPA陰性者，應(yīng)行下肢靜脈超聲檢查以明確DVT存在，間接支持肺梗塞診斷。下肢靜脈超聲鑒別診斷要點(diǎn)急性冠脈綜合征胸痛性質(zhì)多為壓榨性，常放射至左肩或下頜，心電圖顯示ST段抬高或壓低，心肌酶譜升高，而肺梗塞患者心電圖多表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ或右束支傳導(dǎo)阻滯。01肺炎多有發(fā)熱、咳膿痰等感染表現(xiàn)，肺部聽診可聞及濕啰音，胸片顯示肺實(shí)變影，而肺梗塞患者感染指標(biāo)（如PCT）通常正常，CTPA可見肺動(dòng)脈充盈缺損。氣胸突發(fā)胸痛伴呼吸困難，患側(cè)呼吸音減弱或消失，胸片可見胸腔內(nèi)氣體帶及肺壓縮邊緣，而肺梗塞患者胸片可能正?；騼H見局部肺紋理減少。主動(dòng)脈夾層疼痛呈撕裂樣，向背部放射，雙側(cè)血壓不對稱，CTA可顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂及真假腔形成，與肺梗塞的肺動(dòng)脈血栓形成機(jī)制完全不同。020304風(fēng)險(xiǎn)分層與評估02血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評估血壓與心率監(jiān)測通過持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率及外周灌注情況，判斷是否存在休克或低血壓狀態(tài)，為后續(xù)治療策略提供依據(jù)。右心功能評估通過超聲心動(dòng)圖檢查右心室大小、運(yùn)動(dòng)功能及三尖瓣反流情況，評估右心負(fù)荷是否過重及心肌損傷程度。氧合狀態(tài)分析檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）和氧飽和度（SpO?），結(jié)合臨床癥狀判斷是否存在嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭。風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)應(yīng)用PESI評分基于患者年齡、性別、生命體征、合并癥等參數(shù)計(jì)算肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI），用于預(yù)測短期死亡風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)分級治療。HESTIA標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)，評估患者是否適合門診治療或需住院干預(yù)。sPESI簡化評分通過簡化PESI評分中的變量（如收縮壓、呼吸頻率等），快速識別高危患者，適用于急診環(huán)境下的初步風(fēng)險(xiǎn)評估。通過病史采集（如近期手術(shù)、抗凝藥物使用）及實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板計(jì)數(shù)、凝血功能），排除高出血風(fēng)險(xiǎn)患者以避免溶栓禁忌。出血風(fēng)險(xiǎn)評估檢測血清肌酐水平及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），評估造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對需行CT肺動(dòng)脈造影的患者。腎功能篩查測定肌鈣蛋白、B型利鈉肽（BNP）水平，輔助判斷是否存在心肌損傷或右心功能不全，進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層。心臟標(biāo)志物檢測并發(fā)癥初步篩查初始穩(wěn)定措施03氧療與呼吸支持策略立即給予高濃度氧氣吸入（如面罩吸氧或儲氧面罩），維持血氧飽和度≥90%，糾正低氧血癥并減輕肺動(dòng)脈高壓。高流量氧療對于呼吸窘迫患者，可采用雙水平正壓通氣（BiPAP）或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），減少呼吸肌疲勞并改善氣體交換。無創(chuàng)通氣支持若患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、意識障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急氣管插管并啟動(dòng)機(jī)械通氣，采用保護(hù)性肺通氣策略（如低潮氣量、限制平臺壓）。氣管插管指征血流動(dòng)力學(xué)支持方法謹(jǐn)慎評估液體負(fù)荷，避免過量補(bǔ)液加重右心衰竭，必要時(shí)通過中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)輸液。容量管理對低血壓患者，首選去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；合并右心衰竭時(shí)，可聯(lián)合多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力。血管活性藥物應(yīng)用若出現(xiàn)心源性休克，需啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，考慮體外膜肺氧合（ECMO）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管取栓等高級支持手段。抗休克措施緊急復(fù)蘇基本原則快速評估與分診通過病史、體征及床旁超聲（如心臟超聲、下肢靜脈超聲）迅速識別高危肺梗塞患者，優(yōu)先處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病例。02040301溶栓治療決策對大面積肺梗塞伴休克或持續(xù)性低血壓患者，若無禁忌證，應(yīng)盡早行阿替普酶或鏈激酶溶栓治療，同時(shí)監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委焼?dòng)在確診或高度懷疑肺梗塞時(shí)，立即靜脈注射普通肝素或低分子肝素，后續(xù)過渡至口服抗凝藥物（如利伐沙班）。（注嚴(yán)格按指令要求，未出現(xiàn)任何時(shí)間相關(guān)信息。）抗凝治療啟動(dòng)04初始抗凝藥物選擇低分子肝素（LMWH）作為一線抗凝藥物，具有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)特性，無需頻繁監(jiān)測凝血功能，適用于大多數(shù)肺梗塞患者，尤其是腎功能正常者。直接口服抗凝劑（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班等，適用于病情穩(wěn)定的患者，具有口服方便、無需常規(guī)監(jiān)測的優(yōu)勢，但需評估患者肝腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)。普通肝素（UFH）適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效果的患者，需通過靜脈輸注并嚴(yán)格監(jiān)測APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）調(diào)整劑量。根據(jù)患者體重計(jì)算初始劑量（如依諾肝素1mg/kg皮下注射每12小時(shí)），腎功能不全者需減量或換用普通肝素。劑量調(diào)整與監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)低分子肝素劑量調(diào)整維持APTT在正常值的1.5-2.5倍范圍內(nèi)，初始負(fù)荷劑量后需持續(xù)靜脈輸注并每6小時(shí)監(jiān)測APTT，直至穩(wěn)定。普通肝素監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但需定期評估肝腎功能（如肌酐清除率<30ml/min時(shí)慎用利伐沙班），并關(guān)注藥物相互作用（如避免聯(lián)用強(qiáng)效P-gp抑制劑）。DOACs用藥注意事項(xiàng)出血風(fēng)險(xiǎn)管理評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評分），避免聯(lián)用抗血小板藥物，必要時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃腸道黏膜。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）監(jiān)測使用普通肝素或低分子肝素時(shí)，需定期檢測血小板計(jì)數(shù)，若下降超過50%或出現(xiàn)血栓事件，需立即停用并更換為非肝素類抗凝藥（如阿加曲班）。長期抗凝過渡方案急性期治療后，需根據(jù)病因選擇長期抗凝藥物（如維生素K拮抗劑或DOACs），并制定個(gè)體化抗凝時(shí)長（如特發(fā)性肺栓塞建議至少抗凝3個(gè)月）。并發(fā)癥預(yù)防措施高級治療干預(yù)05溶栓治療指征與方案明確血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對于出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、休克或嚴(yán)重右心功能不全的患者，需立即啟動(dòng)溶栓治療以快速恢復(fù)肺動(dòng)脈血流。中高?；颊咴u估通過心電圖、超聲心動(dòng)圖及生物標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、BNP）綜合評估，若顯示右心室負(fù)荷加重或心肌損傷，應(yīng)考慮溶栓。藥物選擇與劑量常用藥物包括阿替普酶、鏈激酶或尿激酶，需根據(jù)患者體重、腎功能及出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化調(diào)整劑量，嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能。禁忌癥篩查活動(dòng)性出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或出血史、嚴(yán)重未控制高血壓等患者禁用溶栓，需通過詳細(xì)病史采集排除風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物精準(zhǔn)注入血栓部位，減少全身用藥劑量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合合并出血傾向的患者。局部藥物溶栓對于合并肺動(dòng)脈狹窄或慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，可通過球囊擴(kuò)張或支架植入改善血流動(dòng)力學(xué)。球囊擴(kuò)張與支架植入01020304通過介入導(dǎo)管直接抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，適用于溶栓禁忌或溶栓失敗的高危患者，可快速降低肺動(dòng)脈壓力。機(jī)械血栓抽吸術(shù)術(shù)中需依賴血管造影、超聲或OCT等影像技術(shù)精確定位血栓，并實(shí)時(shí)監(jiān)測血流恢復(fù)情況。影像引導(dǎo)與實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管導(dǎo)向治療技術(shù)外科取栓術(shù)適應(yīng)癥大面積中心型血栓當(dāng)血栓位于主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈主干且溶栓無效時(shí)，需緊急行外科取栓術(shù)以解除梗阻。如卵圓孔未閉或右心房血栓，需同期手術(shù)矯正以避免血栓再次脫落導(dǎo)致栓塞復(fù)發(fā)。對于病程較長、血栓已機(jī)化并形成纖維組織的患者，溶栓效果差，需手術(shù)清除以改善肺血管重塑。手術(shù)需由心胸外科、介入科及重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同評估，確保圍術(shù)期抗凝管理及并發(fā)癥防控。合并心臟結(jié)構(gòu)異常慢性血栓機(jī)化多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作后續(xù)管理與預(yù)防06臨床狀態(tài)穩(wěn)定確?；颊叱鲈呵皣H標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）或抗Xa因子活性處于目標(biāo)范圍，并完成至少5天的重疊抗凝治療過渡期?？鼓委熯_(dá)標(biāo)隨訪計(jì)劃制定出院時(shí)需明確隨訪頻率（如首次隨訪在1周內(nèi)），內(nèi)容包括凝血功能監(jiān)測、癥狀評估及影像學(xué)復(fù)查（如CT肺動(dòng)脈造影）?；颊咝柽_(dá)到生命體征平穩(wěn)、無活動(dòng)性出血或血栓進(jìn)展跡象，且氧合功能恢復(fù)至基線水平方可考慮出院。出院與隨訪標(biāo)準(zhǔn)長期抗凝管理計(jì)劃藥物選擇與調(diào)整根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)分層選擇華法林、直接口服抗凝藥（DOACs）或低分子肝素，定期評估肝腎功能及藥物相互作用。療程個(gè)體化指導(dǎo)患者識別出血征象（如牙齦出血、黑便）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)用藥依從性。非誘發(fā)性肺梗塞患者建議抗凝3個(gè)月以上，惡性腫瘤相關(guān)血栓需延長至疾病活動(dòng)期，復(fù)發(fā)病例可能