演講人：日期:急性腎衰竭監(jiān)測(cè)與護(hù)理方案目錄CATALOGUE01疾病概述02關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)03急性期護(hù)理措施04并發(fā)癥防治要點(diǎn)05營(yíng)養(yǎng)支持方案06康復(fù)與教育PART01疾病概述基本定義與分期急性腎衰竭（ARF）定義KDIGO臨床分期RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)指腎功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致氮質(zhì)廢物蓄積、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的臨床綜合征。根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降程度可分為代償期、失代償期和尿毒癥期?；谘◆叻群湍蛄孔兓譃轱L(fēng)險(xiǎn)期（Risk）、損傷期（Injury）、衰竭期（Failure）、功能喪失期（Loss）及終末期腎病期（ESKD），該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床表現(xiàn)分為1期（血肌酐升高≥0.3mg/dl或1.5-1.9倍基線）、2期（血肌酐升高2.0-2.9倍基線）及3期（血肌酐升高≥3倍基線或需腎臟替代治療）。腎前性因素占比30%-40%，涵蓋急性腎小管壞死（缺血/毒素導(dǎo)致）、間質(zhì)性腎炎（藥物過敏或感染）、腎小球疾?。边M(jìn)性腎炎）及血管病變（腎動(dòng)脈栓塞或血管炎）。腎性因素腎后性因素約占5%-10%，由尿路梗阻引起，如結(jié)石、腫瘤壓迫或前列腺增生，特點(diǎn)為突發(fā)無尿伴雙側(cè)腎盂積水。占ARF的55%-60%，包括有效循環(huán)血容量不足（如大出血、脫水）、心輸出量降低（心源性休克）及腎血管收縮（NSAIDs藥物使用等），特征為腎灌注不足但腎實(shí)質(zhì)未受損。主要病因分類典型臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為水腫（鈉水潴留）、高鉀血癥（肌肉無力/心律失常）、代謝性酸中毒（深大呼吸）及低鈣高磷血癥（手足抽搐），需緊急干預(yù)以防生命危險(xiǎn)。尿量變化可見少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d），非少尿型患者尿量可正常但氮質(zhì)血癥明顯，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。全身癥狀包括惡心嘔吐（尿毒癥毒素蓄積）、意識(shí)障礙（腦水腫或尿毒癥腦?。⒇氀ù偌t細(xì)胞生成素減少）及高血壓（容量負(fù)荷過重或腎素分泌增加）。PART02關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)需持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，警惕高血壓危象或低血壓休克的發(fā)生，尤其關(guān)注脈壓差變化反映的血管張力狀態(tài)。血壓動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)可識(shí)別高鉀血癥導(dǎo)致的心律失常（如T波高尖、QRS波增寬），同時(shí)評(píng)估是否存在容量負(fù)荷過重引起的心動(dòng)過速。心率與心律觀察關(guān)注有無酸中毒導(dǎo)致的深大呼吸（Kussmaul呼吸）或肺水腫引發(fā)的低氧血癥，必要時(shí)結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸支持方案。呼吸頻率與血氧飽和度生命體征監(jiān)測(cè)液體出入量記錄使用留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量變化，少尿（<0.5ml/kg/h）或無尿需立即干預(yù)，同時(shí)記錄尿液顏色、比重及有無沉淀物。精確計(jì)量每小時(shí)尿量通過體溫、呼吸頻率及環(huán)境濕度計(jì)算皮膚與呼吸道水分丟失，尤其在發(fā)熱或機(jī)械通氣患者中需納入總出量評(píng)估。非顯性失水估算嚴(yán)格記錄輸液種類、速度及口服攝入量，避免容量超負(fù)荷加重心衰或稀釋性低鈉血癥。靜脈輸入與口服攝入平衡腎功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及碳酸氫根水平，及時(shí)糾正高鉀血癥（>5.5mmol/L）或代謝性酸中毒（pH<7.2）。電解質(zhì)與酸堿平衡炎癥與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）、前降鈣素原（PCT）提示感染風(fēng)險(xiǎn)，血清白蛋白及前白蛋白反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持策略。每日監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），評(píng)估腎損傷進(jìn)展或恢復(fù)趨勢(shì)，注意肌酐升高與尿量變化的時(shí)序關(guān)系。實(shí)驗(yàn)室參數(shù)追蹤PART03急性期護(hù)理措施每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、引流量及輸液量，確保液體平衡，避免容量超負(fù)荷或脫水。對(duì)于少尿或無尿患者，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估容量狀態(tài)。水電解質(zhì)管理嚴(yán)格記錄出入量重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及血磷變化。高鉀血癥需立即干預(yù)，如給予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖或透析治療，以防心律失常風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腎功能分期及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和成分，優(yōu)先選擇等滲溶液，避免加重腎小管損傷。個(gè)體化補(bǔ)液方案感染預(yù)防控制強(qiáng)化無菌操作所有侵入性操作（如置管、導(dǎo)尿）需嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，定期評(píng)估導(dǎo)管必要性，減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房每日消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需規(guī)范手衛(wèi)生。對(duì)多重耐藥菌（MDRO）攜帶者實(shí)施接觸隔離，避免交叉感染。早期識(shí)別感染征象監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)，對(duì)不明原因發(fā)熱或炎癥指標(biāo)升高者及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，針對(duì)性使用抗生素。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白、高熱量飲食方案，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)補(bǔ)充維生素C和鋅以促進(jìn)傷口愈合。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具應(yīng)用采用Braden量表或Norton量表每日評(píng)分，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥者）制定個(gè)性化防護(hù)計(jì)劃。體位管理與減壓措施每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，使用氣墊床或減壓敷料保護(hù)骨突部位。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦力和剪切力損傷。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PART04并發(fā)癥防治要點(diǎn)高鉀血癥處理緊急降鉀措施靜脈注射10%葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，同時(shí)給予胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)采用碳酸氫鈉糾正酸中毒以降低血鉀濃度。長(zhǎng)期管理策略限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）攝入，避免使用保鉀利尿劑，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，調(diào)整降壓藥方案（如停用ARB/ACEI類藥物）。透析治療指征當(dāng)血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變（如T波高尖、QRS波增寬）時(shí)，需立即啟動(dòng)血液透析或腹膜透析清除體內(nèi)過剩鉀離子。心衰預(yù)防策略容量負(fù)荷控制嚴(yán)格記錄出入量，每日體重波動(dòng)不超過0.5kg，限制鈉鹽攝入（<3g/日），必要時(shí)使用袢利尿劑（如呋塞米）減輕水腫。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)合并高血壓患者選用硝酸酯類或β受體阻滯劑降低心臟后負(fù)荷，貧血患者補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素（EPO）改善心肌供氧。通過中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）評(píng)估心臟前負(fù)荷，避免輸液過量，合并心功能不全者需采用CRRT緩慢超濾。藥物干預(yù)尿毒癥對(duì)癥干預(yù)毒素清除方案并發(fā)癥管理營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)GFR分期制定透析頻率（如每周3次HD或持續(xù)腹膜透析），采用高通量透析器清除中大分子毒素（如β2微球蛋白）。提供優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/日），補(bǔ)充α-酮酸制劑減少氮質(zhì)血癥，監(jiān)測(cè)血清白蛋白（>35g/L）預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。針對(duì)皮膚瘙癢使用加巴噴丁控制神經(jīng)性癥狀，口服活性炭吸附腸道尿素氮，糾正繼發(fā)性甲旁亢（如西那卡塞調(diào)節(jié)鈣磷代謝）。PART05營(yíng)養(yǎng)支持方案蛋白質(zhì)攝入控制根據(jù)患者腎功能損傷程度調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類，避免加重腎臟代謝負(fù)擔(dān)。限制高蛋白食物階段性調(diào)整策略監(jiān)測(cè)氮平衡指標(biāo)在少尿期嚴(yán)格控制蛋白攝入，進(jìn)入多尿期后逐步增加蛋白供給，確保組織修復(fù)與營(yíng)養(yǎng)平衡。通過血尿素氮、肌酐等指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)，避免負(fù)氮平衡或過度分解代謝。微量元素補(bǔ)充鉀與磷的精準(zhǔn)調(diào)控針對(duì)高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)限制香蕉、橙子等高鉀食物，同時(shí)使用磷結(jié)合劑控制血磷水平，預(yù)防腎性骨病。鈣與維生素D協(xié)同干預(yù)補(bǔ)充活性維生素D3及鈣劑以糾正低鈣血癥，但需避免過量導(dǎo)致異位鈣化。鋅與硒的補(bǔ)充腎功能減退時(shí)易缺乏鋅、硒等微量元素，需通過膳食或制劑補(bǔ)充以維持免疫功能。個(gè)體化膳食調(diào)配根據(jù)患者體重、活動(dòng)量及代謝狀態(tài)定制熱量供給方案，碳水化合物占比不低于50%以節(jié)約蛋白質(zhì)。少尿期嚴(yán)格記錄出入量，控制鈉鹽攝入；多尿期及時(shí)補(bǔ)充水分及丟失的電解質(zhì)。合并糖尿病患者采用低GI飲食，高血壓患者執(zhí)行低鈉高纖維膳食，多維度優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)。能量需求計(jì)算水分與電解質(zhì)管理特殊并發(fā)癥應(yīng)對(duì)PART06康復(fù)與教育用藥指導(dǎo)要點(diǎn)藥物相互作用管理提醒患者避免同時(shí)服用非甾體抗炎藥、腎毒性抗生素等可能加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物，必要時(shí)需咨詢醫(yī)生調(diào)整用藥方案。03重點(diǎn)講解利尿劑、降壓藥等常見藥物的潛在副作用（如電解質(zhì)紊亂、低血壓），指導(dǎo)患者觀察異常癥狀（如頭暈、肌無力）并及時(shí)就醫(yī)。02注意藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥詳細(xì)向患者及家屬說明藥物名稱、劑量、服用時(shí)間及方法，強(qiáng)調(diào)不可自行增減藥量或停藥，避免因用藥不當(dāng)導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。01家庭監(jiān)測(cè)培訓(xùn)03感染預(yù)防措施強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生、口腔清潔及皮膚護(hù)理的重要性，避免接觸感染源，出現(xiàn)發(fā)熱或排尿異常時(shí)需及時(shí)就醫(yī)排查感染風(fēng)險(xiǎn)。02飲食與液體攝入控制指導(dǎo)制定低鹽、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食計(jì)劃，明確每日液體攝入上限，避免高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果）以預(yù)防并發(fā)癥。01每日體征記錄培訓(xùn)家屬使用血壓計(jì)、體重秤等工具，記錄患者血壓、體重、尿量變化，發(fā)現(xiàn)尿量驟減或水腫加重需立即聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。復(fù)診計(jì)劃制定緊急情況應(yīng)對(duì)預(yù)案