急診科大面積燒傷病人護理流程演講人：日期:06轉(zhuǎn)診與后續(xù)安排目錄01初步評估階段02復蘇管理策略03傷口護理流程04疼痛與情緒干預05并發(fā)癥預防措施01初步評估階段燒傷面積與深度判斷九分法評估采用標準化九分法快速估算燒傷面積，區(qū)分頭頸部、上肢、軀干前后及下肢等區(qū)域占比，結(jié)合手掌法補充小面積不規(guī)則燒傷的精確計算。動態(tài)評估機制燒傷后組織損傷可能進行性加重，需每隔數(shù)小時重新評估深度與范圍，尤其關注深Ⅱ度向Ⅲ度轉(zhuǎn)化的跡象。深度分級標準根據(jù)組織損傷層次分為Ⅰ度（表皮層）、Ⅱ度（真皮層淺/深層）、Ⅲ度（全層皮膚及皮下組織）和Ⅳ度（累及肌肉或骨骼），通過觀察創(chuàng)面顏色、濕潤度、痛覺敏感度及毛細血管反應綜合判斷。生命體征監(jiān)測與記錄核心指標持續(xù)監(jiān)測實時追蹤心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及體溫，大面積燒傷患者易出現(xiàn)低血容量性休克，需警惕心動過速、脈壓差縮小等早期休克表現(xiàn)。實驗室指標聯(lián)動分析結(jié)合血氣分析、電解質(zhì)、乳酸及血紅蛋白結(jié)果，評估組織缺氧、酸中毒及血液濃縮程度，指導復蘇治療。尿量量化管理留置導尿管并記錄每小時尿量，成人維持30-50ml/h為理想值，反映腎臟灌注及循環(huán)狀態(tài)，尿量驟減提示需調(diào)整補液方案。氣道通暢性管理早期氣道風險評估頭面部燒傷、吸入性損傷或聲嘶患者需優(yōu)先排查氣道水腫，通過纖維支氣管鏡觀察氣道黏膜水腫、碳末沉積及狹窄程度。預防性插管指征濕化與氣道護理對存在進行性呼吸困難、SpO2<90%或PaO2/FiO2<300的患者，及時行氣管插管建立人工氣道，避免延遲導致插管困難。使用加溫濕化高流量氧療或呼吸機濕化器維持氣道濕度，定期吸痰清除分泌物，減少氣道黏膜損傷與感染風險。02復蘇管理策略根據(jù)燒傷面積和體重計算前24小時補液量，晶體液與膠體液按比例分配，確保有效循環(huán)血容量恢復。Parkland公式應用結(jié)合患者年齡、基礎疾病及燒傷深度動態(tài)調(diào)整補液速度，避免過量或不足導致心肺負荷或組織灌注不足。個體化調(diào)整原則通過中心靜脈壓、血乳酸水平等監(jiān)測補液效果，及時修正復蘇方案以維持血流動力學穩(wěn)定。持續(xù)評估指標液體復蘇方案計算電解質(zhì)平衡控制鈉鉀代謝管理密切監(jiān)測血清鈉、鉀水平，糾正因大量體液丟失或細胞破壞導致的高鈉血癥、低鉀血癥，必要時靜脈補充電解質(zhì)。鈣鎂離子監(jiān)測預防低鈣血癥引起的抽搐或心律失常，通過靜脈補鈣或鎂劑糾正離子紊亂。針對代謝性酸中毒或堿中毒，采用碳酸氫鈉或調(diào)整通氣策略，維持pH值在生理范圍內(nèi)。酸堿平衡調(diào)節(jié)尿量動態(tài)監(jiān)測每小時尿量目標成人維持30-50ml/h，兒童1ml/kg/h，作為評估腎臟灌注和循環(huán)容量的核心指標。尿液性狀分析觀察顏色、比重及有無血紅蛋白尿，判斷是否存在溶血或急性腎損傷風險。利尿劑使用指征在容量充足但尿量仍不足時，謹慎應用呋塞米等利尿劑，避免加重電解質(zhì)紊亂。03傷口護理流程無菌生理鹽水沖洗使用溫熱的無菌生理鹽水輕柔沖洗創(chuàng)面，清除表面污染物和壞死組織碎片，避免高壓沖洗導致二次損傷。機械清創(chuàng)技術(shù)采用無菌鑷子或剪刀逐步去除松動的焦痂和腐皮，注意保護未受損的皮膚邊緣，減少出血和疼痛刺激。酶學清創(chuàng)輔助對于深部壞死組織，可局部應用膠原酶或蛋白酶制劑，促進選擇性溶解壞死組織，保留健康肉芽組織。水凝膠敷料預處理在清創(chuàng)后使用水凝膠敷料軟化殘留壞死組織，為后續(xù)敷料更換創(chuàng)造濕潤的愈合環(huán)境。清潔與清創(chuàng)操作敷料選擇與應用標準優(yōu)先選擇含銀離子的抗菌敷料（如納米晶銀敷料），覆蓋淺Ⅱ度至深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，持續(xù)釋放銀離子抑制細菌生物膜形成。銀離子敷料針對關節(jié)或活動部位創(chuàng)面，采用硅膠粘邊泡沫敷料，兼具吸收滲液、減壓和促進上皮化的功能。硅膠泡沫敷料對于大面積Ⅲ度燒傷，臨時覆蓋異種脫細胞真皮基質(zhì)（ADM）或人工真皮，為自體植皮創(chuàng)造條件。生物合成皮膚替代物對伴有大量滲液或潛行傷口的創(chuàng)面，連接可控負壓裝置（-125mmHg至-150mmHg），促進肉芽組織生長。負壓封閉引流技術(shù)（NPWT）感染早期預防措施創(chuàng)面細菌培養(yǎng)監(jiān)測每48小時采集創(chuàng)面分泌物進行定量培養(yǎng)，動態(tài)監(jiān)測銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等耐藥菌定植情況。01全身性抗生素預防根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦），避免經(jīng)驗性使用廣譜抗生素導致菌群失調(diào)。環(huán)境隔離管理將患者安置于層流病房，嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，醫(yī)護人員操作前后使用氯己定手消液消毒。營養(yǎng)支持干預通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）配方，維持血清前白蛋白>15mg/dL以增強免疫屏障。02030404疼痛與情緒干預鎮(zhèn)痛藥物使用規(guī)范個體化給藥原則考慮患者年齡、體重、肝腎功能及既往藥物耐受性，選擇適宜鎮(zhèn)痛藥物。對于兒童或老年患者，優(yōu)先選用代謝途徑簡單、蓄積風險低的藥物，如對乙酰氨基酚。嚴格監(jiān)測與記錄每小時評估疼痛程度（如NRS評分），記錄給藥時間、劑量及效果。若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或過度鎮(zhèn)靜，需立即調(diào)整方案并上報主治醫(yī)師。多模式鎮(zhèn)痛方案結(jié)合阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）與非甾體抗炎藥（如布洛芬），通過不同作用機制協(xié)同緩解疼痛，減少單一藥物副作用。需根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整劑量，避免呼吸抑制或胃腸道不良反應。030201冷療與敷料選擇通過虛擬現(xiàn)實設備、音樂療法或引導想象訓練，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力。尤其適用于換藥或清創(chuàng)等操作前，可顯著降低焦慮水平。分散注意力療法體位優(yōu)化與支撐使用氣墊床或減壓墊調(diào)整體位，避免燒傷區(qū)域受壓。四肢燒傷者抬高患肢，結(jié)合輕柔的被動關節(jié)活動，緩解腫脹相關疼痛。早期使用無菌冷生理鹽水濕敷創(chuàng)面，降低局部溫度以減輕灼痛感。后續(xù)更換為含銀離子或水凝膠的抗菌敷料，減少換藥時的機械刺激。非藥物緩解技術(shù)心理支持機制創(chuàng)傷后應激干預由專職心理醫(yī)師進行結(jié)構(gòu)化訪談，識別患者恐懼、自責等情緒。采用認知行為療法（CBT）糾正災難化思維，預防創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）發(fā)生。家屬同步輔導指導家屬避免過度表達悲傷或焦慮情緒，學習正向溝通技巧。提供燒傷康復知識手冊，幫助家屬參與患者的疼痛管理與情緒安撫。同輩支持小組引入康復期燒傷患者分享經(jīng)歷，增強治療信心。定期組織小組討論，減輕患者因外貌改變產(chǎn)生的社交回避心理。05并發(fā)癥預防措施感染風險監(jiān)控要點每4小時記錄患者體溫變化，結(jié)合血常規(guī)檢查，早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥征兆。體溫與白細胞監(jiān)測每周對創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用策略，防止耐藥菌株產(chǎn)生。微生物培養(yǎng)與藥敏試驗保持病房空氣凈化系統(tǒng)運行，定期更換床單及醫(yī)療設備（如呼吸機管路），避免交叉感染。環(huán)境與器械消毒每日評估創(chuàng)面滲出液顏色、氣味及周圍皮膚紅腫情況，采用銀離子敷料或抗菌藥膏覆蓋，降低細菌定植風險。嚴格無菌操作與創(chuàng)面管理呼吸系統(tǒng)支持方法氣道濕化與霧化治療使用加溫濕化器維持氣道濕度，配合支氣管擴張劑霧化吸入，減少氣道黏膜損傷和痰痂形成。02040301纖維支氣管鏡灌洗對于痰液潴留或碳末沉積患者，實施床邊支氣管鏡清理，保持氣道通暢。機械通氣參數(shù)調(diào)整對吸入性損傷患者采用低潮氣量（6-8ml/kg）和高PEEP策略，避免呼吸機相關性肺損傷。血氣分析與氧合監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測PaO?/FiO?比值及乳酸水平，及時調(diào)整氧療方案，預防ARDS發(fā)生。營養(yǎng)補充策略在血流動力學穩(wěn)定后24小時內(nèi)啟動鼻腸管喂養(yǎng)，選擇高蛋白（1.5-2g/kg/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）配方，促進創(chuàng)面修復。01040302早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持額外添加鋅、硒、維生素C及谷氨酰胺，糾正燒傷后氧化應激狀態(tài)，增強免疫功能。微量元素與維生素補充采用胰島素泵維持血糖在6.1-8.3mmol/L范圍，避免高血糖導致的感染風險增加。血糖控制與監(jiān)測每周通過代謝車測定實際能量消耗，個性化調(diào)整營養(yǎng)方案，防止過度喂養(yǎng)或不足。間接測熱法評估需求06轉(zhuǎn)診與后續(xù)安排出院標準評估生命體征穩(wěn)定患者體溫、心率、呼吸、血壓等指標需持續(xù)處于正常范圍，無感染或休克等并發(fā)癥跡象，確保其生理狀態(tài)適合出院。創(chuàng)面愈合進展評估燒傷創(chuàng)面的愈合程度，確認無壞死組織殘留，新生上皮覆蓋良好，且無持續(xù)性滲出或感染風險。疼痛控制達標患者需在口服鎮(zhèn)痛藥物下疼痛評分控制在可接受范圍內(nèi)，確保其出院后能維持基本生活自理能力。營養(yǎng)狀態(tài)恢復通過血清蛋白、血紅蛋白等指標評估患者營養(yǎng)狀況，確保其攝入足夠熱量及蛋白質(zhì)以支持創(chuàng)面修復。創(chuàng)面護理操作指導家屬掌握無菌敷料更換技術(shù)，包括清潔創(chuàng)面、涂抹藥膏、包扎松緊度調(diào)整及觀察感染征象（紅腫、滲液、異味等）?？祻陀柧毞椒ń淌诩覍佥o助患者進行關節(jié)被動活動、肌肉拉伸等訓練，預防瘢痕攣縮及功能障礙，強調(diào)循序漸進原則。心理支持策略培訓家屬識別患者焦慮、抑郁情緒，通過正向激勵、陪伴參與社交活動等方式促進心理康復。應急處理預案明確發(fā)熱、創(chuàng)面出血、劇烈疼痛等緊急情況的應對措施，提供24小時急診聯(lián)絡途徑及復診時間表。家屬教育與指導?？妻D(zhuǎn)診協(xié)調(diào)流程多學科會診對接由急診科牽頭組織整形外科、感染科、康復科專家聯(lián)合評估，確定轉(zhuǎn)診優(yōu)