腎內(nèi)科慢性腎病透析方法指導(dǎo)演講人：日期:目錄CATALOGUE02主要透析類型03適應(yīng)證與禁忌證04透析操作流程05并發(fā)癥管理06患者指導(dǎo)與隨訪01透析方法概述01透析方法概述PART慢性腎病透析定義與目的定義慢性腎病透析是通過人工或半人工手段替代腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物、多余水分及電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的治療方法。適應(yīng)癥適用于腎小球?yàn)V過率（GFR）<15ml/min或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如高鉀血癥、肺水腫）的患者。核心目的延長(zhǎng)終末期腎病患者生存期，緩解尿毒癥癥狀（如惡心、水腫、高血壓），改善生活質(zhì)量，并為腎移植爭(zhēng)取時(shí)間。核心治療原則并發(fā)癥預(yù)防重點(diǎn)防控透析低血壓、失衡綜合征、貧血及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，定期監(jiān)測(cè)β2微球蛋白水平。充分性評(píng)估通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）量化透析效果，確保毒素清除達(dá)標(biāo)。個(gè)體化方案制定根據(jù)患者殘余腎功能、體重、并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)整透析頻率、時(shí)長(zhǎng)及脫水量。臨床應(yīng)用背景流行病學(xué)需求全球終末期腎病患者年增長(zhǎng)率達(dá)5%-8%，透析是多數(shù)無移植條件患者的唯一選擇。技術(shù)發(fā)展透析費(fèi)用高昂，需結(jié)合醫(yī)保政策及患者經(jīng)濟(jì)能力選擇適宜模式（如居家腹膜透析可降低醫(yī)療成本）。從傳統(tǒng)血液透析（HD）到腹膜透析（PD）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），技術(shù)迭代提升了患者生存率。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素02主要透析類型PART血液透析原理與特點(diǎn)溶質(zhì)清除機(jī)制通過半透膜兩側(cè)的濃度梯度差和跨膜壓力差，清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。透析液成分需根據(jù)患者血生化指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。01血管通路要求需建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管作為血液通路，內(nèi)瘺成熟期需6-8周，需定期監(jiān)測(cè)血流量（通常要求＞300ml/min）和血管通暢性。治療參數(shù)設(shè)置每周3次、每次4小時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)方案，血流量200-400ml/min，透析液流量500-800ml/min。需根據(jù)殘余腎功能、體表面積調(diào)整透析劑量（Kt/V≥1.2）。并發(fā)癥管理常見低血壓（發(fā)生率20-30%）、肌肉痙攣、失衡綜合征等，需采用可調(diào)鈉透析、低溫透析等預(yù)防措施，嚴(yán)重貧血患者需同步進(jìn)行EPO治療。020304腹膜透析操作要點(diǎn)導(dǎo)管植入技術(shù)采用Tenckhoff雙袖套導(dǎo)管，手術(shù)植入位置選擇臍下2-3cm旁正中線，術(shù)后需2-4周愈合期。導(dǎo)管外口護(hù)理需每日碘伏消毒，預(yù)防出口感染。交換操作規(guī)范CAPD每日4-6次交換，每次留腹4-6小時(shí)；APD夜間循環(huán)8-10小時(shí)。嚴(yán)格無菌操作，包括洗手、戴口罩、檢查透析液透明度等步驟。透析液選擇葡萄糖濃度分1.5%、2.5%、4.25%三種，高濃度透析液超濾效果好但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致腹膜硬化。新型艾考糊精透析液可延長(zhǎng)超濾時(shí)間。充分性評(píng)估每周總Kt/V應(yīng)＞1.7，肌酐清除率＞50L/1.73m2。每月檢測(cè)PET試驗(yàn)評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性，及時(shí)調(diào)整透析方案?；旌夏Ｊ竭x擇標(biāo)準(zhǔn)殘余腎功能考量尿量＞400ml/天且GFR＞5ml/min優(yōu)先腹膜透析；無尿患者傾向血液透析。兩種透析方式可交替進(jìn)行形成"雜交透析"模式。心血管狀態(tài)評(píng)估嚴(yán)重低血壓、心力衰竭患者適用腹膜透析；高鉀血癥危象需緊急血液透析。老年患者（＞65歲）腹膜透析生存率優(yōu)于血透。社會(huì)因素評(píng)估居住地距離透析中心＞50km、需自主安排時(shí)間者適合腹透；獨(dú)居老人、視力障礙者需評(píng)估操作能力。醫(yī)保政策影響最終選擇。轉(zhuǎn)換指征腹膜透析后超濾失?。║F＜400ml/4h）、反復(fù)腹膜炎（＞1次/年）需轉(zhuǎn)血液透析；血透患者血管通路失功可臨時(shí)轉(zhuǎn)腹透過渡。03適應(yīng)證與禁忌證PART血鉀持續(xù)高于安全閾值且藥物治療無效時(shí)，透析可快速清除體內(nèi)多余鉀離子，避免心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)。難以控制的高鉀血癥對(duì)于利尿劑無效的嚴(yán)重水腫或肺水腫患者，透析能有效清除多余水分，緩解心肺負(fù)擔(dān)。頑固性液體超負(fù)荷01020304當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率降至極低水平，出現(xiàn)尿毒癥癥狀如惡心、嘔吐、意識(shí)模糊等，需立即啟動(dòng)透析治療以替代腎臟功能。嚴(yán)重腎功能衰竭當(dāng)血液pH值持續(xù)降低且碳酸氫鹽難以糾正時(shí)，透析可調(diào)節(jié)酸堿平衡，防止多器官功能損傷。代謝性酸中毒惡化明確透析指征2014絕對(duì)禁忌證識(shí)別04010203不可逆的終末期多器官衰竭若患者合并心、肺、肝等多器官功能不可逆衰竭，透析無法改善整體預(yù)后，應(yīng)轉(zhuǎn)為姑息治療?；顒?dòng)性顱內(nèi)出血透析過程中的抗凝治療可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)，需待出血穩(wěn)定后再評(píng)估透析必要性。嚴(yán)重低血壓未糾正血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者無法耐受透析過程中的體液清除，需先穩(wěn)定血壓。惡性腫瘤終末期預(yù)期生存期極短的晚期腫瘤患者，透析可能增加痛苦而無顯著生存獲益。相對(duì)禁忌證評(píng)估對(duì)于外周血管條件差者，需提前規(guī)劃長(zhǎng)期導(dǎo)管或人工血管移植方案。血管通路建立困難需聯(lián)合精神科控制癥狀后再行透析，防止治療中斷或?qū)Ч馨纬蕊L(fēng)險(xiǎn)。精神疾病急性發(fā)作期需在透析同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免蛋白質(zhì)-能量消耗綜合征進(jìn)一步惡化。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良需個(gè)體化調(diào)整抗凝方案，采用局部枸櫞酸抗凝或無肝素透析等技術(shù)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能障礙04透析操作流程PART患者評(píng)估與指標(biāo)檢測(cè)檢查透析機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，確保水路、電路及報(bào)警系統(tǒng)正常；準(zhǔn)備透析器、管路、穿刺針等耗材，嚴(yán)格核對(duì)型號(hào)及有效期，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。透析設(shè)備與耗材準(zhǔn)備血管通路建立與維護(hù)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管功能，確保血流量充足。若為導(dǎo)管通路，需消毒并檢查有無感染或血栓征象，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)處理。全面評(píng)估患者生命體征、電解質(zhì)水平及凝血功能，確保符合透析指征，排除禁忌癥。需重點(diǎn)檢查血鉀、血肌酐、尿素氮等關(guān)鍵指標(biāo)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整透析方案。前期準(zhǔn)備工作規(guī)范連接透析管路，預(yù)沖排除氣泡，根據(jù)患者體重及凝血狀態(tài)計(jì)算肝素用量，采用個(gè)體化抗凝策略（如低分子肝素或無肝素透析）。具體執(zhí)行步驟體外循環(huán)建立與抗凝管理設(shè)定超濾量、透析液流速及溫度，初始血流量控制在合理范圍（通常為200-300ml/min），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓，及時(shí)調(diào)整參數(shù)以防低血壓或凝血事件。參數(shù)設(shè)置與監(jiān)測(cè)針對(duì)透析中可能出現(xiàn)的低血壓、肌肉痙攣或過敏反應(yīng)，立即降低超濾速率、補(bǔ)充生理鹽水或暫停透析，必要時(shí)使用藥物干預(yù)并記錄事件詳情。并發(fā)癥應(yīng)急處理生命體征觀察與記錄透析結(jié)束后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度至少30分鐘，記錄脫水量及實(shí)際超濾值，評(píng)估干體重達(dá)標(biāo)情況，為下次透析提供參考依據(jù)。血管通路維護(hù)與感染預(yù)防營(yíng)養(yǎng)與用藥指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理規(guī)范內(nèi)瘺患者需壓迫止血并檢查震顫音，導(dǎo)管患者需無菌換藥并封管。指導(dǎo)患者保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，出現(xiàn)紅腫、滲液時(shí)立即就醫(yī)。根據(jù)透析后電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整飲食方案（如限鉀、限磷），補(bǔ)充水溶性維生素及鐵劑。強(qiáng)調(diào)依從性教育，避免自行服用影響凝血或腎功能的藥物。05并發(fā)癥管理PART常見并發(fā)癥類型透析過程中由于超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心等癥狀，需立即調(diào)整超濾速率并補(bǔ)充生理鹽水。低血壓多因電解質(zhì)紊亂或快速脫水引發(fā)，常見于下肢腓腸肌，可通過局部熱敷、調(diào)整透析液鈉濃度或口服奎寧緩解。包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染和腹膜炎，與無菌操作不規(guī)范或免疫低下相關(guān)，需定期監(jiān)測(cè)體溫、導(dǎo)管出口情況并規(guī)范消毒流程。肌肉痙攣因血腦屏障兩側(cè)滲透壓差引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐甚至癲癇，需降低初始透析血流量并使用高滲葡萄糖溶液干預(yù)。透析失衡綜合征01020403感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防控制措施個(gè)體化透析方案根據(jù)患者干體重、心血管狀態(tài)調(diào)整超濾率和透析液成分，避免過度脫水或電解質(zhì)失衡。營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量（0.6-0.8g/kg/天），補(bǔ)充水溶性維生素及鈣劑，糾正貧血和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。血管通路維護(hù)定期評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢性，避免壓迫或穿刺損傷，使用抗生素封管液降低導(dǎo)管感染率?；颊呓逃笇?dǎo)患者監(jiān)測(cè)體重變化、限鹽限水，識(shí)別早期并發(fā)癥癥狀（如心悸、發(fā)熱），及時(shí)就醫(yī)。應(yīng)急處理方案立即停止透析并夾閉血路，檢測(cè)透析液溫度及滲透壓，輸注碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎功能。急性溶血停用可疑透析器或藥物，靜脈注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素，維持氣道通暢。嚴(yán)重過敏反應(yīng)采取頭低腳高左側(cè)臥位，高流量吸氧，必要時(shí)行經(jīng)皮心臟穿刺抽氣或高壓氧治療?？諝馑ㄈ?10302根據(jù)心電圖類型選擇抗心律失常藥物（如胺碘酮），糾正高鉀血癥或低鈣血癥等誘因。心律失常0406患者指導(dǎo)與隨訪PART生活方式調(diào)整建議運(yùn)動(dòng)與休息戒煙限酒液體控制飲食管理嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷的攝入量，避免高鹽、高鉀食物（如香蕉、堅(jiān)果、加工食品），增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如雞蛋、瘦肉），減少紅肉和加工肉類。建議與營(yíng)養(yǎng)師合作制定個(gè)性化飲食方案。根據(jù)尿量和透析頻率調(diào)整每日液體攝入量，避免過量飲水導(dǎo)致水腫或心力衰竭?？赏ㄟ^測(cè)量體重變化監(jiān)控液體平衡，每日體重增長(zhǎng)不超過干體重的3%-5%。在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行低至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、瑜伽），改善心血管功能；避免過度疲勞，保證充足睡眠以促進(jìn)代謝廢物清除。煙草和酒精會(huì)加速腎功能惡化并增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，需徹底戒煙并限制酒精攝入（男性每日≤2標(biāo)準(zhǔn)杯，女性≤1杯）。定期監(jiān)測(cè)計(jì)劃每月監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈣、磷）及血紅蛋白水平；每季度評(píng)估甲狀旁腺激素（PTH）和鐵代謝指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物或透析方案。實(shí)驗(yàn)室檢查每日居家監(jiān)測(cè)血壓并記錄，維持目標(biāo)值（通?！?40/90mmHg）；糖尿病患者需定期檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），避免血糖波動(dòng)加重血管損傷。血壓與血糖管理每年進(jìn)行心血管評(píng)估（如心電圖、超聲心動(dòng)圖）及骨密度檢查，預(yù)防心衰和腎性骨病。并發(fā)癥篩查通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）或尿素下降率（URR）評(píng)估透析效果，確保毒素清除達(dá)標(biāo)（Kt/V≥1.2，URR≥65%）。透析充分性評(píng)估02040103聯(lián)合腎科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)生提供全程管理，定期召開患者教