急性腦中風(fēng)急救與治療培訓(xùn)演講人：日期:目錄01020304疾病識(shí)別與評(píng)估緊急處理流程院內(nèi)急救措施急性期監(jiān)護(hù)規(guī)范0506二級(jí)預(yù)防策略培訓(xùn)實(shí)操設(shè)計(jì)01疾病識(shí)別與評(píng)估面部（Face）不對(duì)稱(chēng)觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬，要求患者微笑時(shí)可見(jiàn)明顯不對(duì)稱(chēng)，提示面神經(jīng)受累的典型中風(fēng)表現(xiàn)。手臂（Arm）無(wú)力讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無(wú)法維持姿勢(shì)或自然下垂，提示運(yùn)動(dòng)皮層或錐體束受損，需高度懷疑缺血性卒中。言語(yǔ)（Speech）障礙患者出現(xiàn)吐字不清、用詞錯(cuò)誤或完全失語(yǔ)，可能源于優(yōu)勢(shì)半球（通常為左側(cè)）語(yǔ)言中樞缺血，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。時(shí)間（Time）緊迫性一旦符合上述任一癥狀，立即記錄發(fā)病時(shí)間并啟動(dòng)急救流程，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是腦細(xì)胞”，溶栓治療的黃金窗口期為4.5小時(shí)內(nèi)。FAST識(shí)別原則應(yīng)用癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明TOAST病因分型根據(jù)病因?qū)⑷毖宰渲蟹譃榇髣?dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型等，指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防策略選擇，如抗凝或抗血小板治療。mRS功能預(yù)后量表從0分（無(wú)癥狀）到6分（死亡）分級(jí)評(píng)價(jià)患者生活自理能力，用于出院前康復(fù)目標(biāo)制定及長(zhǎng)期隨訪管理，3分以上提示顯著殘疾。NIHSS評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)評(píng)估意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、肢體肌力等11個(gè)項(xiàng)目量化神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高提示梗死范圍越大，預(yù)后越差，15分以上需考慮血管內(nèi)治療。院前評(píng)估量表使用CPSS預(yù)檢量表急救人員通過(guò)三項(xiàng)簡(jiǎn)單問(wèn)題（面部下垂、手臂乏力、語(yǔ)言異常）快速篩查中風(fēng)疑似病例，敏感度達(dá)80%以上，可縮短院內(nèi)延誤時(shí)間。LAMS評(píng)分通過(guò)運(yùn)動(dòng)功能、意識(shí)狀態(tài)等五項(xiàng)評(píng)估后循環(huán)卒中風(fēng)險(xiǎn)，適用于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的早期識(shí)別，避免漏診致命性基底動(dòng)脈閉塞。針對(duì)大血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)合凝視偏斜、構(gòu)音障礙及肢體無(wú)力評(píng)分，≥4分提示需優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至卒中中心行血管內(nèi)取栓治療。RACE量表02緊急處理流程保持氣道通暢立即檢查患者口腔是否有異物或分泌物阻塞，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或使用吸引器清理氣道，確保氧氣供應(yīng)。對(duì)于昏迷患者，應(yīng)放置口咽通氣道或氣管插管以避免窒息風(fēng)險(xiǎn)。氣道與生命體征管理監(jiān)測(cè)生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，使用心電監(jiān)護(hù)儀記錄數(shù)據(jù)。若出現(xiàn)呼吸衰竭（如血氧飽和度<90%），需立即給予高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)通過(guò)格拉斯哥昏迷量表（GCS）快速評(píng)估患者意識(shí)水平，記錄瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況，為后續(xù)分診提供依據(jù)。缺血性中風(fēng)患者血壓應(yīng)控制在<180/105mmHg，避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足；出血性中風(fēng)患者需維持收縮壓<140mmHg，以降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。使用靜脈降壓藥物（如尼卡地平）時(shí)需每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。血壓血糖調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)血壓管理原則將血糖維持在4.4-7.8mmol/L范圍內(nèi)，避免高血糖加重腦損傷或低血糖誘發(fā)腦代謝紊亂。對(duì)于血糖>10mmol/L者，需皮下注射胰島素或靜脈輸注胰島素泵。血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者腎功能、電解質(zhì)及顱內(nèi)壓變化實(shí)時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其注意高血壓合并糖尿病患者的個(gè)體化治療。動(dòng)態(tài)調(diào)整方案禁忌藥物清單說(shuō)明抗凝與抗血小板藥物禁忌出血性中風(fēng)患者禁用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，以及肝素、華法林等抗凝劑，以免加重顱內(nèi)出血。缺血性中風(fēng)需在影像學(xué)排除出血后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療。030201溶栓藥物限制患者若近期有重大手術(shù)史、活動(dòng)性出血或血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L，禁止使用rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑），否則可能引發(fā)致命性出血。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物慎用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸中樞，需謹(jǐn)慎用于合并呼吸衰竭的患者；苯二氮?類(lèi)藥物（如地西泮）僅用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，避免掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。03院內(nèi)急救措施黃金4.5小時(shí)原則對(duì)于部分篩選患者（如醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明者），可通過(guò)多模MRI或CT灌注成像評(píng)估缺血半暗帶，將時(shí)間窗延長(zhǎng)至9小時(shí)內(nèi)，但需嚴(yán)格遵循DAWN/DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)間窗延長(zhǎng)評(píng)估院前-院內(nèi)協(xié)同流程建立“卒中預(yù)警系統(tǒng)”，通過(guò)急救人員提前通知醫(yī)院、預(yù)檢分診優(yōu)先處理、溶栓團(tuán)隊(duì)待命等措施，縮短Door-to-Needle時(shí)間至60分鐘內(nèi)。靜脈溶栓治療（如rt-PA）需在缺血性腦卒中發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)完成，超窗后溶栓可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且療效下降。需通過(guò)急診綠色通道快速完成影像學(xué)評(píng)估（如CT排除出血）及實(shí)驗(yàn)室檢查。溶栓治療時(shí)間窗控制血管內(nèi)介入治療指征橋接治療策略對(duì)符合溶栓條件者，先靜脈rt-PA再行取栓（橋接治療），可提高血管再通率；對(duì)禁忌溶栓者直接取栓需評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。大血管閉塞（LVO）識(shí)別對(duì)NIHSS評(píng)分≥6分且影像學(xué)證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段等大血管閉塞者，優(yōu)先考慮機(jī)械取栓治療，時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24小時(shí)（前循環(huán)）或12小時(shí)（后循環(huán)）。多模影像篩選通過(guò)CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）明確閉塞部位，聯(lián)合灌注成像評(píng)估核心梗死區(qū)與可挽救組織體積，避免對(duì)大面積梗死（ASPECTS評(píng)分<6分）患者過(guò)度干預(yù)。腦水腫與顱高壓管理對(duì)大面積腦梗死患者，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，早期應(yīng)用滲透性脫水劑（如甘露醇）或高滲鹽水，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)以降低病死率。出血轉(zhuǎn)化監(jiān)測(cè)溶栓或抗凝后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能，若出現(xiàn)突發(fā)頭痛、血壓驟升或NIHSS評(píng)分惡化，立即復(fù)查CT，確診后停用抗栓藥物并逆轉(zhuǎn)凝血功能（如維生素K、凝血因子輸注）。深靜脈血栓預(yù)防對(duì)臥床患者應(yīng)用間歇性氣壓泵或低分子肝素，聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練（如被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)），降低下肢深靜脈血栓及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防方案04急性期監(jiān)護(hù)規(guī)范神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）應(yīng)用每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，通過(guò)GCS量化神經(jīng)功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝或病情惡化跡象。生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)包括血壓、心率、血氧飽和度及體溫，尤其關(guān)注血壓波動(dòng)（缺血性卒中需維持適度高血壓，出血性卒中需控制降壓目標(biāo)）。影像學(xué)復(fù)查策略發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)需重復(fù)頭顱CT或MRI，評(píng)估出血灶擴(kuò)大或梗死灶周?chē)[進(jìn)展，指導(dǎo)后續(xù)治療調(diào)整。吞咽障礙篩查流程03多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作干預(yù)結(jié)合言語(yǔ)治療師、營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)性化飲食方案，如調(diào)整食物稠度（糊狀/泥狀）或采用鼻飼/胃造瘺營(yíng)養(yǎng)支持。02纖維內(nèi)鏡吞咽功能評(píng)估（FEES）對(duì)高?；颊卟捎脙?nèi)鏡直視下觀察咽部殘留及誤吸情況，精準(zhǔn)分級(jí)吞咽障礙嚴(yán)重程度。01洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作患者取坐位，依次吞咽5ml、10ml溫水，觀察嗆咳、聲音嘶啞及吞咽延遲現(xiàn)象，陽(yáng)性者需禁食并啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持方案。早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)在生命體征穩(wěn)定后，由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位擺放及呼吸訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓和肌肉萎縮。48小時(shí)內(nèi)床邊康復(fù)啟動(dòng)發(fā)病后2-4周為黃金康復(fù)期，重點(diǎn)開(kāi)展任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（如平衡練習(xí)、步態(tài)訓(xùn)練）以促進(jìn)大腦功能重組。神經(jīng)可塑性窗口期利用早期引入心理評(píng)估，針對(duì)卒中后抑郁或焦慮實(shí)施認(rèn)知行為療法，同步開(kāi)展家屬照護(hù)技能培訓(xùn)。心理與社會(huì)支持整合01020305二級(jí)預(yù)防策略阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)于非心源性缺血性腦卒中患者，推薦短期（21-90天）雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），隨后改為單藥維持，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并平衡出血并發(fā)癥。華法林與新型口服抗凝藥（NOACs）針對(duì)房顫相關(guān)心源性栓塞患者，優(yōu)先選擇NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班），因其出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林，且無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)INR值，但需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量?？寡“鍐嗡庨L(zhǎng)期維持對(duì)于無(wú)法耐受雙聯(lián)治療或低風(fēng)險(xiǎn)患者，長(zhǎng)期使用阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）作為基礎(chǔ)預(yù)防，需定期評(píng)估胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“?抗凝方案危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)血壓管理目標(biāo)值為<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者需<130/80mmHg），首選ACEI/ARB類(lèi)降壓藥，兼具腦血管保護(hù)作用。血糖控制糖尿病患者HbA1c目標(biāo)為7%-8%，避免低血糖事件，GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血脂調(diào)控LDL-C應(yīng)降至<1.8mmol/L或降幅≥50%，高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日）為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。患者教育重點(diǎn)內(nèi)容010203癥狀識(shí)別與緊急響應(yīng)強(qiáng)調(diào)“FAST”原則（面癱、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、及時(shí)呼救），教育患者及家屬在黃金4.5小時(shí)內(nèi)就醫(yī)以爭(zhēng)取靜脈溶栓機(jī)會(huì)。用藥依從性監(jiān)督明確抗血小板/抗凝藥物的服用時(shí)間、劑量及漏服處理，定期復(fù)查凝血功能或腎功能，避免自行停藥或換藥。生活方式干預(yù)指導(dǎo)戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘），并提供心理支持以減少卒中后抑郁風(fēng)險(xiǎn)。06培訓(xùn)實(shí)操設(shè)計(jì)院前急救流程模擬模擬急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等多團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程，包括CT/MRI檢查優(yōu)先級(jí)、靜脈溶栓或取栓決策的實(shí)時(shí)溝通，提升跨部門(mén)應(yīng)急響應(yīng)效率。多學(xué)科協(xié)作演練高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥處理針對(duì)腦疝、癲癇發(fā)作或誤吸等緊急情況，設(shè)計(jì)應(yīng)對(duì)方案，如頭位調(diào)整、抗癲癇藥物使用及氣道保護(hù)操作演練。設(shè)置突發(fā)腦中風(fēng)場(chǎng)景，演練快速識(shí)別癥狀（如面部歪斜、言語(yǔ)不清、肢體無(wú)力）、保持呼吸道通暢、穩(wěn)定生命體征及安全轉(zhuǎn)運(yùn)等關(guān)鍵步驟，強(qiáng)調(diào)“黃金時(shí)間窗”內(nèi)處理的重要性。模擬搶救演練模塊典型病例分析要點(diǎn)缺血性卒中病例分析發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)（如4.5小時(shí)內(nèi)）靜脈rt-PA溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥，結(jié)合影像學(xué)評(píng)估梗死核心與半暗帶，討論血管內(nèi)取栓的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。出血性卒中病例重點(diǎn)解讀CT顯示的出血部位（基底節(jié)、腦葉或蛛網(wǎng)膜下腔）及血腫量計(jì)算，探討降壓目標(biāo)、手術(shù)指征（如開(kāi)顱血腫清除或微創(chuàng)引流）及術(shù)后管理要點(diǎn)。特殊人群病例針對(duì)合并房顫、高血壓或糖尿病的患者，分析抗凝治療調(diào)整、血壓梯度控制及血糖管理的個(gè)體化策略。急