重癥感染性休克護理措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02血流動力學支持03感染源控制管理04器官功能保護05特殊人群護理06并發(fā)癥預防01早期識別與監(jiān)測01早期識別與監(jiān)測PART生命體征動態(tài)評估持續(xù)監(jiān)測心率與血壓每15-30分鐘記錄一次，重點關注心動過速（>90次/分）和低血壓（收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg），警惕休克代償期向失代償期轉化。呼吸頻率與血氧飽和度監(jiān)測體溫波動分析觀察呼吸急促（>20次/分）及SpO2<92%等缺氧表現(xiàn)，必要時結合血氣分析評估氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤300mmHg提示急性呼吸窘迫綜合征風險）。高熱（>38.5℃）或低體溫（<36℃）均可能提示感染進展，需結合白細胞計數(shù)及降鈣素原（PCT）水平綜合判斷感染嚴重程度。123CVP<5mmHg或>12mmHg分別提示容量不足或心功能不全，每小時尿量<0.5ml/kg持續(xù)2小時以上提示腎灌注不足。器官灌注指標監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）與尿量評估血清乳酸>2mmol/L且持續(xù)升高反映組織缺氧，每2-4小時復查直至≤2mmol/L，是休克復蘇的關鍵指標之一。乳酸水平動態(tài)檢測觀察四肢濕冷、花斑樣改變及再充盈時間>3秒，提示外周循環(huán)衰竭，需緊急干預。皮膚黏膜與毛細血管再充盈時間03感染性休克預警識別02炎癥標志物追蹤CRP>50mg/L、PCT>0.5ng/ml及IL-6升高提示全身炎癥反應失控，需結合血培養(yǎng)結果調整抗感染方案。微循環(huán)障礙評估通過舌下微循環(huán)成像或外周灌注指數(shù)（PPI<1.4）早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙，指導血管活性藥物使用。01SOFA評分與qSOFA評分應用SOFA評分≥2分或qSOFA（呼吸≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg）中≥2項時，需高度懷疑膿毒癥向休克進展。02血流動力學支持PART目標導向液體復蘇策略010203早期快速補液在休克初始階段（黃金6小時內）需快速輸注晶體液（如生理鹽水或平衡鹽溶液），以糾正有效循環(huán)血容量不足，維持中心靜脈壓（CVP）在8-12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。動態(tài)監(jiān)測指標調整通過監(jiān)測乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?＞70%）及尿量（＞0.5mL/kg/h）評估復蘇效果，避免過度補液導致肺水腫或組織水腫。限制性液體管理在復蘇后期需轉為限制性補液策略，結合血流動力學監(jiān)測（如超聲評估下腔靜脈變異度）避免容量超負荷，降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）風險。血管活性藥物應用管理去甲腎上腺素為首選初始劑量為0.05-0.3μg/kg/min，通過收縮外周血管提高MAP，需經中心靜脈導管輸注以減少外滲風險，同時監(jiān)測心律失常和肢端缺血等副作用。聯(lián)合血管加壓素當去甲腎上腺素劑量＞0.3μg/kg/min仍無法維持血壓時，可加用血管加壓素（0.01-0.04U/min），以降低兒茶酚胺類藥物需求并改善微循環(huán)灌注。正性肌力藥物輔助對合并心肌抑制的患者（如心指數(shù)＜2.5L/min/m2），需聯(lián)合多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）增強心肌收縮力，同時監(jiān)測心肌氧耗和心律失常。容量狀態(tài)精準評估有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測通過肺動脈導管（PAC）或脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）獲取心輸出量（CO）、全身血管阻力（SVR）等參數(shù)，指導液體復蘇與藥物調整。生物標志物輔助結合腦鈉肽（BNP）及血管外肺水指數(shù)（EVLWI）鑒別心源性肺水腫與感染性休克導致的容量過負荷，優(yōu)化液體平衡管理。床旁超聲評估采用肺部超聲（B線數(shù)量評估肺水腫）及心臟超聲（左心室充盈度、下腔靜脈直徑及變異度）動態(tài)判斷容量反應性，避免盲目補液。03感染源控制管理PART無菌操作技術采集血液、痰液、尿液等標本時需嚴格遵循無菌原則，避免污染導致假陽性結果；穿刺部位需用碘伏或酒精充分消毒，減少皮膚定植菌干擾。多部位聯(lián)合采樣針對不同感染源（如肺部、腹腔、泌尿系統(tǒng)）需同步采集相應標本，提高病原體檢出率；血培養(yǎng)應至少雙瓶雙套（需氧+厭氧），采樣量需達8-10mL/瓶?？焖偎蜋z與處理標本采集后需立即貼標簽并密封，15分鐘內送至實驗室；若延遲送檢，需按規(guī)范冷藏或使用專用運輸培養(yǎng)基保存，避免微生物死亡或過度繁殖。病原學標本規(guī)范采集抗菌藥物精準化使用01初始經驗性用藥需覆蓋常見革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）及陽性菌（如金黃色葡萄球菌），待藥敏報告后及時降階梯或更換窄譜抗生素。對萬古霉素、氨基糖苷類等治療窗窄的藥物，需定期監(jiān)測血藥濃度，調整給藥劑量與頻次，避免腎毒性或療效不足。對于多重耐藥菌感染或膿毒癥合并中性粒細胞減少者，需采用β-內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類/喹諾酮類，以增強協(xié)同殺菌效果并減少耐藥風險。0203基于藥敏結果調整方案治療藥物監(jiān)測（TDM）聯(lián)合用藥指征外科引流與清創(chuàng)協(xié)作護理人員需協(xié)助醫(yī)生完成膿腫穿刺引流、壞死組織清創(chuàng)等操作，術前備齊負壓吸引裝置、敷料及沖洗液（如生理鹽水+抗生素），術中監(jiān)測患者生命體征。術后引流管管理保持引流管通暢，記錄引流液性狀（膿性、血性）及量；每日更換引流袋并評估局部皮膚有無紅腫、滲液，警惕繼發(fā)感染。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）配合對合并急性腎損傷者，需預沖管路、調整抗凝方案（如枸櫞酸局部抗凝），監(jiān)測電解質及凝血功能，清除炎癥介質及內毒素。感染病灶清除配合要點04器官功能保護PART呼吸支持與氧合管理根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)（如潮氣量、PEEP、FiO?），采用肺保護性通氣策略（低潮氣量6-8ml/kg），避免呼吸機相關性肺損傷。密切監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）及平臺壓，預防ARDS進展。機械通氣策略優(yōu)化定期吸痰保持氣道通暢，使用密閉式吸痰系統(tǒng)減少交叉感染風險。濕化氣體維持氣道濕度，預防痰痂形成。床頭抬高30°-45°以減少誤吸及呼吸機相關肺炎發(fā)生率。氣道管理對頑固性低氧血癥患者實施俯臥位通氣（每日12-16小時），通過改善通氣/血流比提升氧合，需專人監(jiān)測管路安全及皮膚受壓情況。俯臥位通氣實施治療時機與模式選擇評估出血風險后選擇局部枸櫞酸抗凝或無抗凝策略，每4小時監(jiān)測濾器前后ACT及離子鈣水平，防止濾器凝血或代謝性堿中毒。記錄超濾量及置換液配方，動態(tài)調整電解質平衡。抗凝方案個體化容量管理精細化通過PiCCO或Swan-Ganz導管監(jiān)測血流動力學，設定每小時凈超濾目標（通常1-2ml/kg/h），避免容量波動加重休克。當患者出現(xiàn)嚴重酸中毒（pH<7.15）、高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）或液體超負荷（利尿劑無效）時，啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。根據(jù)血流動力學選擇CVVH或CVVHDF模式，血流速控制在100-150ml/min。腎臟替代治療監(jiān)護實驗室指標聯(lián)合監(jiān)測每6小時檢測PT、APTT、D-二聚體、纖維蛋白原及血小板計數(shù)，結合血栓彈力圖（TEG）評估凝血全貌。識別DIC早期征象（如纖維蛋白原<1.5g/L且PLT進行性下降）?？鼓c替代治療平衡對DIC患者，在無活動性出血時給予低分子肝素（如依諾肝素0.5mg/kgq12h），同時輸注冷沉淀或血小板維持纖維蛋白原>1.0g/L、PLT>50×10?/L。重大手術或侵入性操作前需臨時調整方案。微循環(huán)灌注評估通過舌下微循環(huán)成像或乳酸清除率（目標<2mmol/L且6小時清除率≥10%）判斷組織灌注，指導血管活性藥物（如去甲腎上腺素）滴定使用。凝血功能動態(tài)監(jiān)測05特殊人群護理PART免疫抑制患者防護嚴格無菌操作免疫抑制患者因免疫功能低下，易發(fā)生繼發(fā)感染，護理過程中需嚴格執(zhí)行無菌技術，包括手衛(wèi)生、消毒隔離及無菌器械使用，避免交叉感染。環(huán)境消毒與監(jiān)測病房需定期紫外線消毒，保持空氣凈化系統(tǒng)運行，監(jiān)測環(huán)境微生物指標，減少環(huán)境中病原體負荷，降低感染風險。個體化抗感染方案根據(jù)患者免疫狀態(tài)及病原學結果，聯(lián)合感染科醫(yī)生制定針對性抗感染治療，并動態(tài)評估療效，及時調整用藥方案。腎功能保護老年患者常合并慢性腎病，需密切監(jiān)測尿量、肌酐及電解質，避免腎毒性藥物，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）支持。血流動力學精細監(jiān)測老年患者心血管代償能力差，需通過中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）等指標動態(tài)評估容量狀態(tài)，避免容量過負荷或不足。液體復蘇策略優(yōu)化采用“小劑量、分次”的液體輸注方式，優(yōu)先選擇晶體液，結合白蛋白等膠體液，維持有效循環(huán)血量同時減輕心肺負擔。老年患者容量管理兒科患者劑量調整體重標準化用藥根據(jù)患兒體重精確計算抗生素、血管活性藥物劑量，避免成人用藥方案直接套用，尤其需注意肝腎功能未成熟導致的代謝差異。微循環(huán)評估與支持兒科患者需家長參與護理，醫(yī)護人員需詳細解釋病情及治療措施，緩解家屬焦慮，同時提供兒童友好型治療環(huán)境以減少應激反應。采用床邊超聲或毛細血管再充盈時間（CRT）評估微循環(huán)狀態(tài)，調整多巴胺、腎上腺素等藥物劑量，維持組織灌注。家庭心理支持06并發(fā)癥預防PART深靜脈血栓預防措施早期活動與體位管理在患者病情允許的情況下，鼓勵其進行被動或主動肢體活動，定期翻身，避免長時間臥床；對于無法自主活動的患者，可采用間歇性充氣加壓裝置（IPC）促進下肢靜脈回流。藥物抗凝治療根據(jù)患者凝血功能評估結果，遵醫(yī)囑使用低分子肝素或普通肝素進行抗凝治療，同時密切監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT），防止出血并發(fā)癥。梯度壓力彈力襪應用為高風險患者穿戴醫(yī)用梯度壓力彈力襪，通過外部壓力減少下肢靜脈血液淤滯，降低深靜脈血栓形成風險。應激性潰瘍防治質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑使用通過抑制胃酸分泌，降低胃黏膜損傷風險，常用藥物包括奧美拉唑、雷尼替丁等，需監(jiān)測胃液pH值及患者消化道出血癥狀（如嘔血、黑便）。腸內營養(yǎng)支持盡早啟動腸內營養(yǎng)，維持胃腸道黏膜屏障功能，減少細菌易位；選擇低滲、易吸收的營養(yǎng)制劑，避免高滲性喂養(yǎng)加重黏膜損傷。胃黏膜保護劑應用如硫糖鋁混懸液，可在胃黏膜表面形成保護層，阻隔胃酸侵蝕，尤其適用于合并凝血功能障礙的高?；颊?。導管相關感染防控在中心靜脈導管（CVC）、導尿管等置入和維護過