腦卒中急性期護(hù)理處理指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2呼吸道管理與體位調(diào)整3生命體征監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定4安全防護(hù)與禁忌事項(xiàng)5緊急轉(zhuǎn)運(yùn)與院內(nèi)銜接6并發(fā)癥預(yù)防與早期干預(yù)1急救響應(yīng)與初步評(píng)估急救響應(yīng)與初步評(píng)估PART01立即撥打急救電話腦卒中屬于時(shí)間敏感性急癥，需立即撥打120或當(dāng)?shù)丶本入娫?，確?；颊弑M快轉(zhuǎn)運(yùn)至具備卒中救治資質(zhì)的醫(yī)院。優(yōu)先聯(lián)系急救中心向急救人員清晰描述患者癥狀（如肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙）、發(fā)病時(shí)間、既往病史（如高血壓、糖尿?。┘爱?dāng)前用藥情況，以便提前啟動(dòng)院內(nèi)綠色通道。提供關(guān)鍵信息切勿讓患者進(jìn)食、飲水或服用阿司匹林等藥物，以防出血性卒中加重或誤吸風(fēng)險(xiǎn)。避免自行處理讓患者雙臂平舉10秒，若一側(cè)手臂下垂或無(wú)法維持姿勢(shì)，提示肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。A（Arm手臂無(wú)力）通過(guò)簡(jiǎn)單對(duì)話（如重復(fù)短句）評(píng)估是否出現(xiàn)吐字不清、詞不達(dá)意或完全失語(yǔ)。S（Speech言語(yǔ)障礙）01020304觀察患者面部是否對(duì)稱，要求其微笑或齜牙，若一側(cè)嘴角無(wú)法抬起提示面癱。F（Face面部下垂）一旦符合上述任一癥狀，需立即記錄發(fā)病時(shí)間（精確到分鐘），因靜脈溶栓的黃金時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)。T（Time時(shí)間緊迫）快速識(shí)別腦卒中癥狀（FAST原則）詳細(xì)記錄患者最后一次正常狀態(tài)的時(shí)間點(diǎn)，包括突發(fā)癥狀的具體表現(xiàn)（如頭痛性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài)變化）。記錄發(fā)病時(shí)間及癥狀表現(xiàn)精確時(shí)間節(jié)點(diǎn)持續(xù)觀察并記錄癥狀是否進(jìn)展（如從單側(cè)麻木發(fā)展為偏癱），這對(duì)區(qū)分卒中類型（缺血性/出血性）至關(guān)重要。癥狀演變過(guò)程結(jié)合患者高血壓、房顫等基礎(chǔ)疾病史，評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)分層，為后續(xù)影像學(xué)檢查和治療決策提供依據(jù)。既往病史關(guān)聯(lián)呼吸道管理與體位調(diào)整PART02保持呼吸道通暢（清除異物、頭偏向一側(cè)）人工氣道建立指征當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、血氧飽和度持續(xù)低于90%或GCS評(píng)分≤8分時(shí)，需立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)連接呼吸機(jī)輔助通氣。頭部偏向一側(cè)的臨床意義將患者頭部偏向一側(cè)可防止舌后墜阻塞氣道，同時(shí)利于分泌物自然流出。特別注意偏癱患者應(yīng)朝向健側(cè)偏頭，避免壓迫患側(cè)。及時(shí)清除口腔分泌物使用吸引器或紗布清除患者口腔內(nèi)的嘔吐物、痰液等異物，防止誤吸導(dǎo)致窒息或肺部感染。對(duì)于昏迷患者需每2小時(shí)檢查一次口腔情況。體位選擇（側(cè)臥位或頭部抬高15-30度）采用30°-90°側(cè)臥位，使用體位墊支撐背部，患側(cè)上肢前伸、下肢屈曲，該體位能預(yù)防壓瘡并促進(jìn)排痰。每2小時(shí)需協(xié)助患者更換體位。側(cè)臥位的具體實(shí)施方法將床頭抬高15°-30°可降低顱內(nèi)壓，改善腦靜脈回流。研究顯示該角度可使顱內(nèi)壓降低約5-10mmHg，同時(shí)不影響腦灌注壓。頭部抬高的生理學(xué)依據(jù)移動(dòng)患者時(shí)需固定頸部，采用軸線翻身法。急性期避免頻繁體位變動(dòng)，每次體位調(diào)整后需重新評(píng)估生命體征和神經(jīng)功能狀態(tài)。體位變換的注意事項(xiàng)避免頸部過(guò)度后仰或移動(dòng)頸部制動(dòng)的醫(yī)學(xué)原理頸部過(guò)度后仰可能壓迫椎動(dòng)脈，加重腦缺血。使用頸托固定可減少頸椎活動(dòng)度，降低繼發(fā)性損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于疑似椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中患者。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的保護(hù)措施在CT檢查或病房轉(zhuǎn)移時(shí)，需采用專用搬運(yùn)板，由3人協(xié)同操作保持頭頸軀干成直線。救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)使用頭部固定裝置。特殊操作的規(guī)范要求進(jìn)行吸痰等操作時(shí)，護(hù)士應(yīng)避免突然扭轉(zhuǎn)患者頭部?？谇蛔o(hù)理采用側(cè)向開(kāi)口器，禁止強(qiáng)行扳動(dòng)下頜。所有操作需記錄頸部活動(dòng)幅度及患者反應(yīng)。生命體征監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定PART03持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸每15-30分鐘測(cè)量一次血壓，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓與舒張壓的波動(dòng)趨勢(shì)，避免血壓驟升或驟降導(dǎo)致腦灌注異常。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)追蹤心率及心律變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（目標(biāo)值≥94%），預(yù)防低氧血癥加重腦損傷。脈搏與血氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄呼吸頻率（正常12-20次/分），識(shí)別異常呼吸（如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸），警惕腦干受壓或顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)。呼吸頻率與模式觀察控制血壓范圍（收縮壓140-180mmHg）個(gè)體化降壓策略缺血性卒中患者血壓高于220/120mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓治療，出血性卒中患者目標(biāo)收縮壓為140-160mmHg，避免過(guò)快降壓引發(fā)腦缺血。靜脈降壓藥物選擇合并高血壓急癥時(shí)，首小時(shí)降壓幅度不超過(guò)15%-20%，24小時(shí)內(nèi)逐步達(dá)到目標(biāo)范圍，維持腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。優(yōu)先使用拉貝洛爾或尼卡地平等可控性強(qiáng)的靜脈藥物，避免舌下含服硝苯地平導(dǎo)致的血壓驟降。血壓波動(dòng)管理觀察瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)瞳孔對(duì)光反射評(píng)估雙側(cè)瞳孔不等大（直徑差異>1mm）或?qū)夥瓷溥t鈍提示腦疝可能，需緊急處理（如甘露醇降顱壓）。GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄每小時(shí)評(píng)估格拉斯哥昏迷量表（GCS），分值下降≥2分時(shí)需排查顱內(nèi)出血擴(kuò)大或腦水腫進(jìn)展。意識(shí)障礙分級(jí)區(qū)分嗜睡、昏睡、昏迷等狀態(tài)，結(jié)合肢體活動(dòng)（如偏癱）判斷病變部位（如大腦半球或腦干受累）。安全防護(hù)與禁忌事項(xiàng)PART04防止二次損傷急性期患者可能存在顱內(nèi)壓增高或腦水腫，隨意搬動(dòng)可能加重出血或缺血范圍，需保持頭部抬高15-30度，等待專業(yè)醫(yī)療人員評(píng)估后再移動(dòng)。誤吸風(fēng)險(xiǎn)控制患者可能出現(xiàn)吞咽功能障礙，喂食喂水易導(dǎo)致誤吸性肺炎，需通過(guò)專業(yè)評(píng)估（如洼田飲水試驗(yàn)）確認(rèn)吞咽功能后再嘗試經(jīng)口進(jìn)食。醫(yī)療干預(yù)優(yōu)先在未明確卒中類型（出血性或缺血性）前，禁止自行給予藥物或食物，以免干擾后續(xù)溶栓或手術(shù)等治療方案。避免隨意搬動(dòng)或喂食喂水物理防護(hù)措施不可用力按壓患者肢體或試圖終止抽搐，以免引發(fā)肌肉拉傷或關(guān)節(jié)脫位，記錄抽搐持續(xù)時(shí)間及表現(xiàn)以供醫(yī)生參考。避免強(qiáng)行約束側(cè)臥位防窒息將患者調(diào)整為側(cè)臥位，清除口腔分泌物或嘔吐物，防止舌后墜或誤吸導(dǎo)致窒息，必要時(shí)使用口咽通氣道輔助。立即在患者周圍放置軟墊或枕頭，防止抽搐時(shí)肢體撞擊硬物造成骨折或頭部外傷，同時(shí)解開(kāi)領(lǐng)口保持呼吸道通暢。抽搐時(shí)的保護(hù)措施（軟墊防護(hù)）禁止搖晃或拍打患者劇烈搖晃可能加重腦出血或腦疝風(fēng)險(xiǎn)，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，需保持環(huán)境安靜并減少聲光刺激。避免顱內(nèi)壓波動(dòng)若患者意識(shí)模糊，可通過(guò)輕喚姓名或輕觸肩部判斷反應(yīng)，禁止拍打臉部或軀干，以免誘發(fā)應(yīng)激性血壓升高。正確喚醒方式家屬需保持冷靜，用平穩(wěn)語(yǔ)調(diào)與患者溝通，避免其因恐慌導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步加重腦血管痙攣。心理安撫重要性緊急轉(zhuǎn)運(yùn)與院內(nèi)銜接PART05優(yōu)先選擇具備卒中中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)溶栓治療對(duì)時(shí)間窗要求嚴(yán)格（缺血性卒中黃金時(shí)間窗為4.5小時(shí)內(nèi)），需確保目標(biāo)醫(yī)院具備靜脈溶栓（rt-PA）或血管內(nèi)取栓（EVT）的技術(shù)能力，并提前通知急診科啟動(dòng)綠色通道。遠(yuǎn)程會(huì)診與決策支持通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與接收醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)溝通患者癥狀、影像學(xué)結(jié)果及病史，明確是否符合溶栓適應(yīng)癥，避免轉(zhuǎn)診延誤。評(píng)估醫(yī)院救治能力若患者疑似大血管閉塞，需優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至能開(kāi)展機(jī)械取栓的三級(jí)醫(yī)院，同時(shí)核對(duì)醫(yī)院床位、導(dǎo)管室及神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)資源可用性。聯(lián)系有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)固定頭部、減少顛簸保持患者頭部抬高15°-30°，避免頸部屈曲或扭轉(zhuǎn)，使用頸托或軟墊固定頭部，降低顱內(nèi)壓波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)疑似腦出血患者至關(guān)重要。體位管理減少震動(dòng)措施氣道與呼吸保障救護(hù)車行駛需平穩(wěn)，避免急剎或顛簸，必要時(shí)使用擔(dān)架減震裝置；監(jiān)測(cè)途中生命體征（血壓、血氧、心率），防止血壓驟升誘發(fā)再出血或梗死擴(kuò)展。對(duì)意識(shí)障礙患者采取側(cè)臥位，備好吸引器清除口腔分泌物；高流量吸氧維持血氧飽和度＞94%，但避免過(guò)度通氣導(dǎo)致腦血管痙攣。攜帶病歷資料及用藥清單關(guān)鍵醫(yī)療記錄包括近期影像學(xué)報(bào)告（如CT/MRI）、既往卒中史、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┛刂魄闆r、過(guò)敏史及當(dāng)前用藥（尤其是抗凝藥如華法林、新型口服抗凝劑）。家屬溝通與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)途中向家屬說(shuō)明病情及潛在治療風(fēng)險(xiǎn)，提前簽署溶栓/手術(shù)同意書(shū)模板，縮短入院后決策時(shí)間。用藥時(shí)間軸明確記錄最后一次正常時(shí)間（LKN）及癥狀出現(xiàn)時(shí)間，標(biāo)注是否服用抗血小板藥物（如阿司匹林）或降壓藥，以供溶栓決策參考。并發(fā)癥預(yù)防與早期干預(yù)PART06評(píng)估吞咽功能抬高床頭30°~45°，進(jìn)食時(shí)保持坐位或半臥位，減少食物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)昏迷患者需側(cè)臥位，避免舌后墜阻塞氣道。體位管理食物性狀調(diào)整根據(jù)吞咽功能分級(jí)提供糊狀、泥狀或增稠液體，避免流質(zhì)或顆粒狀食物；必要時(shí)使用專用增稠劑調(diào)配飲食。在腦卒中急性期，患者常因神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致吞咽障礙，需通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)或纖維喉鏡評(píng)估吞咽功能，明確誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，必要時(shí)采取鼻飼或禁食措施。預(yù)防誤吸和窒息持續(xù)血氧監(jiān)測(cè)使用脈搏血氧儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?，維持目標(biāo)值≥94%，若低于90%需立即排查肺部感染、肺栓塞或痰液阻塞等并發(fā)癥。氧療策略對(duì)低氧血癥患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2~5L/min），避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致氧中毒；合并COPD患者需控制氧流量（1~2L/min）。氣道管理定期吸痰保持氣道通暢，對(duì)意識(shí)障礙或呼吸衰竭患者準(zhǔn)備氣管插管或機(jī)械通氣設(shè)備，必要時(shí)行血?dú)夥治鲈u(píng)估通氣功能。監(jiān)測(cè)血氧飽和度及吸氧支持建立雙靜脈通路優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈），一條用于溶栓或降壓藥物輸注，另一條用于維持補(bǔ)液及急救用藥