急診科中暑搶救處理方案演講人：日期:06后續(xù)管理與教育目錄01初步評(píng)估與診斷02緊急冷卻措施03液體復(fù)蘇管理04藥物治療干預(yù)05并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理01初步評(píng)估與診斷患者可能出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安、譫妄、抽搐甚至昏迷，需結(jié)合環(huán)境暴露史快速判斷是否為熱射病或熱衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)典型中暑患者皮膚常表現(xiàn)為干燥、發(fā)紅且灼熱，而熱衰竭患者可能伴隨大量出汗及皮膚濕冷，需通過觸診輔助鑒別。皮膚溫度與濕度變化除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、肌肉痙攣或無力，嚴(yán)重者可伴發(fā)橫紋肌溶解、急性腎損傷或肝功能異常。多系統(tǒng)功能障礙癥狀識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)體征快速監(jiān)測(cè)核心體溫測(cè)量?jī)?yōu)先采用直腸測(cè)溫或食道探頭監(jiān)測(cè)核心體溫，避免腋溫或耳溫的誤差，體溫超過40℃提示高危熱射病需立即干預(yù)。循環(huán)功能評(píng)估呼吸與氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，警惕低血壓或休克表現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。觀察呼吸頻率、深度及血氧飽和度，高熱患者易合并呼吸性堿中毒或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。病情嚴(yán)重程度分級(jí)重度中暑（熱射?。┖诵捏w溫超過40℃，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如昏迷、抽搐），多器官功能障礙，需啟動(dòng)快速降溫及ICU支持治療。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酸激酶、肝腎功能、凝血功能）及影像學(xué)結(jié)果，預(yù)判橫紋肌溶解、DIC或腦水腫等致命并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。輕度中暑（熱痙攣/熱衰竭）表現(xiàn)為大量出汗、乏力、頭暈及肌肉痙攣，體溫通常低于40℃，無意識(shí)障礙，需補(bǔ)液及物理降溫處理。02緊急冷卻措施物理降溫方法風(fēng)扇輔助蒸發(fā)降溫在患者體表噴灑溫水后，配合風(fēng)扇強(qiáng)制通風(fēng)，加速水分蒸發(fā)帶走熱量，此方法適用于濕度較低的環(huán)境。冷水浸泡或擦拭使用15-20℃的冷水浸泡患者四肢或全身，或采用濕毛巾持續(xù)擦拭皮膚，利用蒸發(fā)散熱原理促進(jìn)體溫下降，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者寒戰(zhàn)反應(yīng)。冰袋敷貼關(guān)鍵部位將冰袋或冷敷包置于頸部、腋下、腹股溝等大血管分布區(qū)域，通過傳導(dǎo)散熱快速降低核心體溫，需注意避免直接接觸皮膚導(dǎo)致凍傷。環(huán)境溫度控制快速轉(zhuǎn)移至陰涼區(qū)域立即將患者移至通風(fēng)良好、陰涼的室內(nèi)環(huán)境，避免陽光直射，若條件允許應(yīng)開啟空調(diào)將室溫控制在22-25℃。隔離熱源與密閉空間關(guān)閉或移除周圍發(fā)熱設(shè)備（如暖氣、電子儀器），確保搶救區(qū)域空氣流通，避免因環(huán)境溫度過高影響降溫效果。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)環(huán)境參數(shù)使用溫濕度計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)搶救區(qū)域的溫濕度變化，確保環(huán)境溫度穩(wěn)定在適宜范圍，濕度控制在40%-60%以優(yōu)化蒸發(fā)效率。冷卻設(shè)備應(yīng)用采用循環(huán)水冷式降溫毯覆蓋患者軀干，通過調(diào)節(jié)水溫（10-15℃）實(shí)現(xiàn)可控性降溫，適用于中重度中暑伴意識(shí)障礙者。醫(yī)用降溫毯系統(tǒng)血管內(nèi)降溫導(dǎo)管技術(shù)便攜式霧化冷卻裝置在重癥監(jiān)護(hù)條件下，通過股靜脈置入冷卻導(dǎo)管，直接降低血液溫度，實(shí)現(xiàn)快速精準(zhǔn)的核心體溫管理。使用高壓霧化器噴灑微冷水霧配合便攜風(fēng)扇，適用于院前急救或資源有限場(chǎng)景，能快速降低體表溫度2-3℃/小時(shí)。03液體復(fù)蘇管理靜脈補(bǔ)液策略晶體液優(yōu)先選擇首選等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）進(jìn)行快速補(bǔ)液，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，避免使用高滲溶液導(dǎo)致滲透壓失衡。補(bǔ)液速率控制結(jié)合中心靜脈壓（CVP）或超聲評(píng)估下腔靜脈變異度，精準(zhǔn)指導(dǎo)補(bǔ)液量，避免過度補(bǔ)液引發(fā)肺水腫或心力衰竭。根據(jù)患者脫水程度和生命體征調(diào)整輸液速度，初始階段可快速輸注，后續(xù)需根據(jù)尿量、血壓等指標(biāo)逐步調(diào)整，防止容量超負(fù)荷。動(dòng)態(tài)評(píng)估需求電解質(zhì)平衡調(diào)整鈉離子監(jiān)測(cè)與糾正中暑患者易出現(xiàn)低鈉或高鈉血癥，需定期檢測(cè)血鈉水平，低鈉時(shí)緩慢補(bǔ)充高滲鹽水，高鈉時(shí)通過限制鈉攝入和補(bǔ)充低滲液逐步糾正。酸堿失衡管理代謝性酸中毒常見于嚴(yán)重中暑，可靜脈輸注碳酸氫鈉，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲆哉{(diào)整劑量。鉀、鈣、鎂的補(bǔ)充高熱及大量出汗可能導(dǎo)致低鉀、低鈣或低鎂血癥，需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，尤其注意補(bǔ)鉀時(shí)需監(jiān)測(cè)心電圖以防心律失常。容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)通過血壓、心率、尿量、皮膚彈性等臨床指標(biāo)初步評(píng)估容量狀態(tài)，結(jié)合超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下腔靜脈直徑及變異率，提高評(píng)估準(zhǔn)確性。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)重癥患者可考慮放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，直接測(cè)量CVP、肺動(dòng)脈楔壓等參數(shù)，指導(dǎo)精細(xì)化液體管理。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助定期檢測(cè)血乳酸、血尿素氮（BUN）、肌酐等指標(biāo)，評(píng)估組織灌注及腎功能，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。04藥物治療干預(yù)在核心體溫超過安全閾值時(shí)，需優(yōu)先采用冰毯、冰帽等物理降溫手段，并謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨基酚等解熱藥物，避免因藥物代謝加重肝臟負(fù)擔(dān)。解熱藥物使用物理降溫聯(lián)合藥物輔助中暑患者常伴隨循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)，NSAIDs可能進(jìn)一步抑制腎臟血流，導(dǎo)致急性腎損傷，需嚴(yán)格評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)后個(gè)體化給藥。避免非甾體抗炎藥（NSAIDs）濫用針對(duì)嬰幼兒及兒童患者，需按體重精確計(jì)算布洛芬或?qū)σ阴０被觿┝?，避免過量引發(fā)肝毒性或瑞氏綜合征。兒童解熱藥物劑量調(diào)整電解質(zhì)紊亂糾正快速靜脈補(bǔ)充平衡鹽溶液（如乳酸林格液），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀水平，針對(duì)低鈉血癥患者需限制補(bǔ)液速度并補(bǔ)充高滲鹽水，防止腦橋中央髓鞘溶解癥。對(duì)癥支持藥物抗驚厥藥物選擇對(duì)出現(xiàn)熱性驚厥的患者，首選苯二氮?類藥物（如地西泮）靜脈推注，頑固性抽搐可聯(lián)合使用巴比妥類或丙泊酚，需同步進(jìn)行氣道保護(hù)。血管活性藥物應(yīng)用若患者出現(xiàn)分布性休克，在充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓，可考慮去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓，避免多巴胺因β受體激動(dòng)導(dǎo)致心律失常風(fēng)險(xiǎn)。橫紋肌溶解防治確診肌紅蛋白尿后，除大量補(bǔ)液外，需堿化尿液（碳酸氫鈉靜滴）并給予甘露醇利尿，減少管型腎形成風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行血液凈化治療。DIC抗凝策略腦水腫脫水治療并發(fā)癥用藥原則彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期在血小板及纖維蛋白原顯著降低時(shí)，需補(bǔ)充凝血因子及血小板，高凝階段可謹(jǐn)慎使用低分子肝素，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能。出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，采用甘露醇或高滲鹽水階梯式脫水，同時(shí)維持血漿滲透壓在目標(biāo)范圍，避免反跳性水腫及腎功能惡化。05并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，警惕腦水腫或抽搐發(fā)作，必要時(shí)進(jìn)行腦電圖或影像學(xué)檢查以排除器質(zhì)性損傷。腎功能監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)尿量及尿液性狀，定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮水平，預(yù)防急性腎小管壞死，嚴(yán)重者需啟動(dòng)血液凈化治療。肝功能保護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血功能，避免肝細(xì)胞缺血性損傷，必要時(shí)給予護(hù)肝藥物及維生素K支持。心血管系統(tǒng)觀察通過心電監(jiān)護(hù)識(shí)別心律失常（如室性早搏、房顫），結(jié)合心肌酶譜排除熱應(yīng)激性心肌損傷，維持有效循環(huán)血容量。器官功能監(jiān)護(hù)橫紋肌溶解處理立即靜脈補(bǔ)液稀釋肌紅蛋白，堿化尿液防止腎小管堵塞，監(jiān)測(cè)肌酸激酶水平，超過5000U/L時(shí)考慮連續(xù)性腎臟替代治療。多器官功能障礙綜合征管理啟動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，采用保護(hù)性通氣策略，維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg，優(yōu)先處理最危重器官衰竭。電解質(zhì)紊亂糾正針對(duì)低鈉血癥采用3%高滲鹽水緩慢糾正，高鉀血癥時(shí)聯(lián)合葡萄糖酸鈣、胰島素及聚磺苯乙烯鈉多方位處理。彌散性血管內(nèi)凝血干預(yù)輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，使用低分子肝素抗凝，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體及纖維蛋白原水平。急性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)01020304生命體征穩(wěn)定化采用冰毯、冰帽配合4℃生理鹽水胃灌洗，控制體溫下降速度0.2-0.3℃/分鐘，避免反跳性寒戰(zhàn)。核心降溫技術(shù)對(duì)昏迷患者行氣管插管，設(shè)置PEEP5-8cmH2O防止肺水腫，維持SpO2>92%且PaCO2在35-45mmHg。呼吸功能保障建立雙靜脈通路，晶體液與膠體液按3:1比例復(fù)蘇，必要時(shí)使用去甲腎上腺素維持血管張力。循環(huán)支持方案010302靜脈補(bǔ)充硫胺素預(yù)防Wernicke腦病，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平，維持pH>7.2，HCO3->18mmol/L。代謝調(diào)控措施0406后續(xù)管理與教育出院標(biāo)準(zhǔn)指南生命體征穩(wěn)定患者體溫持續(xù)24小時(shí)維持在正常范圍（36-37.5℃），心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)均恢復(fù)至基線水平，無心律失?；虻脱獕旱炔l(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常血常規(guī)、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、肝腎功能、肌酸激酶等關(guān)鍵指標(biāo)復(fù)查結(jié)果無異常，無溶血或橫紋肌溶解跡象。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估無異?；颊咭庾R(shí)清醒，定向力完整，無抽搐、譫妄或認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。高溫環(huán)境防護(hù)強(qiáng)調(diào)每日飲水量需達(dá)2-3升，運(yùn)動(dòng)或高溫作業(yè)時(shí)每小時(shí)補(bǔ)充含電解質(zhì)的飲料（如口服補(bǔ)液鹽），避免單純飲用大量純凈水導(dǎo)致低鈉血癥。補(bǔ)液與電解質(zhì)管理高危人群特殊關(guān)注針對(duì)老年人、慢性病患者（如糖尿病、心血管疾?。和胺逝秩巳?，需加強(qiáng)家庭監(jiān)護(hù)，家中配備溫度計(jì)監(jiān)測(cè)室溫，必要時(shí)使用空調(diào)或風(fēng)扇降溫。指導(dǎo)患者避免在日曬最強(qiáng)烈時(shí)段（10:00-16:00）進(jìn)行戶外活動(dòng)，外出時(shí)穿戴透氣防曬衣物、寬邊帽及太陽鏡，使用防曬霜（SPF≥30）。預(yù)防措施宣教隨訪計(jì)劃制定安排出院