2024年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制的表述，正確的是：A.首診醫(yī)師僅需對(duì)本科疾病負(fù)責(zé)，跨科疾病應(yīng)直接轉(zhuǎn)診B.患者因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，首診醫(yī)師需與接收科室醫(yī)師完成病情交接并記錄C.急診患者經(jīng)首診醫(yī)師處理后，若生命體征平穩(wěn)可直接離院D.首診負(fù)責(zé)制僅適用于門急診，不適用于住院患者答案：B2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，錯(cuò)誤的是：A.每周至少查房2次B.需對(duì)疑難病例提出明確診斷和治療方案C.住院醫(yī)師匯報(bào)病情后，可僅聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)無(wú)需記錄D.需檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量答案：C3.患者因急性心肌梗死收入CCU，值班醫(yī)師需執(zhí)行緊急會(huì)診時(shí)，正確的流程是：A.電話通知相關(guān)科室后，無(wú)需書面記錄B.普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)C.會(huì)診醫(yī)師可僅口頭建議，無(wú)需在病歷中記錄D.多學(xué)科會(huì)診（MDT）需經(jīng)主管醫(yī)師同意即可組織答案：B4.關(guān)于病歷書寫時(shí)間要求，正確的是：A.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成B.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成答案：A（注：B選項(xiàng)應(yīng)為入院后24小時(shí)內(nèi)完成；C選項(xiàng)應(yīng)為搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；D選項(xiàng)應(yīng)為術(shù)后即時(shí)完成）5.手術(shù)安全核查制度中，"三方核查"的參與人員是：A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.患者、家屬、手術(shù)醫(yī)師C.主刀醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)D.科主任、醫(yī)務(wù)科、患者答案：A6.關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度，特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象不包括：A.維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者答案：C（C屬于一級(jí)護(hù)理范疇）7.危急值報(bào)告流程中，錯(cuò)誤的是：A.檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)立即電話通知臨床科室B.接電話人員需復(fù)述確認(rèn)危急值內(nèi)容C.臨床醫(yī)師接到報(bào)告后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)處理并記錄D.無(wú)需在病歷中記錄危急值接收時(shí)間和處理措施答案：D8.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C9.病歷書寫中，關(guān)于上級(jí)醫(yī)師修改的要求，錯(cuò)誤的是：A.用紅色墨水筆修改B.修改后需簽署姓名和修改時(shí)間C.可直接覆蓋原記錄內(nèi)容D.修改內(nèi)容應(yīng)保持原記錄清晰可辨答案：C10.臨床用血管理中，關(guān)于輸血前核查的內(nèi)容，不包括：A.患者姓名、性別、年齡B.血型、血袋號(hào)、血液種類C.血液有效期、外觀D.獻(xiàn)血者姓名及健康狀況答案：D11.關(guān)于值班和交接班制度，正確的是：A.值班醫(yī)師可同時(shí)承擔(dān)門診、病房值班B.交班前，值班醫(yī)師需完成本班次所有醫(yī)療記錄C.接班醫(yī)師未到崗時(shí)，值班醫(yī)師可提前離崗D.口頭交班后無(wú)需書面記錄答案：B12.抗菌藥物分級(jí)管理中，"特殊使用級(jí)"抗菌藥物的使用需：A.住院醫(yī)師開(kāi)具處方B.主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開(kāi)具C.需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會(huì)診同意D.無(wú)需會(huì)診，直接使用答案：C13.手術(shù)分級(jí)管理中，四級(jí)手術(shù)指：A.風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)B.有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)C.風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)D.風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)答案：D14.關(guān)于病例討論制度，錯(cuò)誤的是：A.疑難病例討論應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)完成B.術(shù)前討論需評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施C.死亡病例討論主持人應(yīng)為科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員D.討論記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師整理即可，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：D15.病歷中"搶救記錄"應(yīng)包括的內(nèi)容不包括：A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.患者家屬在場(chǎng)情況D.搶救過(guò)程中使用的所有藥品名稱（無(wú)需劑量）答案：D（需記錄劑量）16.關(guān)于查對(duì)制度，輸血時(shí)需核對(duì)的"三查八對(duì)"中，"八對(duì)"不包括：A.床號(hào)、姓名B.血袋號(hào)、血型C.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果D.患者既往輸血史答案：D17.臨床路徑管理中，進(jìn)入路徑的患者出現(xiàn)以下哪種情況應(yīng)退出路徑？A.患者要求選擇其他治療方式B.治療過(guò)程中出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)C.輔助檢查結(jié)果未達(dá)預(yù)期但不影響治療D.住院時(shí)間未超過(guò)路徑規(guī)定天數(shù)答案：A18.關(guān)于新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理，錯(cuò)誤的是：A.需進(jìn)行倫理審查B.未經(jīng)準(zhǔn)入可在科室內(nèi)試行C.需評(píng)估安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性D.實(shí)施前需向患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)答案：B19.門急診病歷中，"初步診斷"應(yīng)在何時(shí)完成？A.患者就診結(jié)束時(shí)B.檢查結(jié)果回報(bào)后C.接診醫(yī)師接診時(shí)即時(shí)D.患者離院后24小時(shí)內(nèi)答案：C20.關(guān)于信息安全管理制度，錯(cuò)誤的是：A.醫(yī)務(wù)人員可將個(gè)人賬號(hào)借予他人使用B.發(fā)現(xiàn)病歷信息泄露應(yīng)立即報(bào)告C.電子病歷系統(tǒng)需具備訪問(wèn)控制功能D.存儲(chǔ)介質(zhì)需按規(guī)定進(jìn)行安全管理答案：A二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.臨床用血管理制度C.信息安全管理制度D.病歷管理制度答案：ABCD2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆）C.出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：ABC（D錯(cuò)誤，需上級(jí)醫(yī)師審核）3.三級(jí)查房中的"三級(jí)"指（）A.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師答案：ABC4.手術(shù)安全核查的"三階段"包括（）A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離開(kāi)手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)答案：ABC5.關(guān)于分級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理的要點(diǎn)包括（）A.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化B.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征C.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施D.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)答案：ABCD6.死亡病例討論記錄應(yīng)包括（）A.討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、職稱B.患者入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因C.討論意見(jiàn)及改進(jìn)措施D.家屬對(duì)診療的意見(jiàn)答案：ABC（D非必須內(nèi)容）7.病歷中"病程記錄"應(yīng)包括（）A.患者病情變化及診療措施調(diào)整B.輔助檢查結(jié)果分析及處理C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.與患者或家屬的溝通內(nèi)容答案：ABCD8.危急值報(bào)告需記錄的內(nèi)容包括（）A.危急值項(xiàng)目名稱、結(jié)果B.報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接收人C.臨床處理措施及處理時(shí)間D.患者家屬聯(lián)系方式答案：ABC9.關(guān)于術(shù)前討論，正確的是（）A.所有手術(shù)病例均需進(jìn)行術(shù)前討論B.討論內(nèi)容包括手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)式選擇C.討論記錄需經(jīng)主持人審核簽名D.急診手術(shù)可在術(shù)后補(bǔ)記討論內(nèi)容答案：ABCD（注：急診手術(shù)術(shù)前討論可在術(shù)前緊急完成，術(shù)后需補(bǔ)記）10.病歷管理要求中，正確的是（）A.門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病歷查閱服務(wù)B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.復(fù)制病歷需經(jīng)患者或其代理人同意并簽署授權(quán)書D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，可先搶救再補(bǔ)辦手續(xù)。（）答案：√2.三級(jí)查房中，主治醫(yī)師查房每周至少1次。（）答案：×（應(yīng)為每周至少2次）3.會(huì)診醫(yī)師可根據(jù)病情直接修改患者治療方案，無(wú)需與主管醫(yī)師溝通。（）答案：×4.病歷中所有簽名必須手寫，不得打印或代簽。（）答案：√5.手術(shù)安全核查時(shí)，患者身份確認(rèn)僅需核對(duì)姓名，無(wú)需核對(duì)床號(hào)、住院號(hào)。（）答案：×6.特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)設(shè)專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化。（）答案：√7.危急值報(bào)告僅需電話通知，無(wú)需書面記錄。（）答案：×8.死亡病例討論可僅記錄結(jié)論，無(wú)需記錄討論過(guò)程。（）答案：×9.輸血時(shí)，只需1名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)即可。（）答案：×（需兩人核對(duì)）10.電子病歷系統(tǒng)需具備患者診療信息的追溯功能。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制的核心要點(diǎn)。答案：①首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)；②對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診；③需轉(zhuǎn)科時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師完成病情交接并記錄；④對(duì)急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取緊急措施，不得推諉拖延；⑤首診負(fù)責(zé)制適用于門急診、住院及急診留觀患者全流程。2.簡(jiǎn)述三級(jí)查房的具體要求。答案：①住院醫(yī)師每日至少查房2次（早晚各1次），記錄患者病情變化、診療措施及效果；②主治醫(yī)師每周至少查房2次，檢查住院醫(yī)師病歷，分析病情，調(diào)整診療方案；③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房12次，解決疑難病例，確定治療方案，指導(dǎo)臨床教學(xué)；④查房需規(guī)范記錄，上級(jí)醫(yī)師需審核修改下級(jí)醫(yī)師記錄并簽名。3.簡(jiǎn)述病歷書寫中"知情同意"的主要內(nèi)容及要求。答案：內(nèi)容包括：①患者病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案；②手術(shù)、特殊檢查/治療、麻醉、輸血、使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物等的具體風(fēng)險(xiǎn)；③患者或代理人的意見(jiàn)及簽名。要求：①需在實(shí)施診療前簽署；②使用患者能理解的語(yǔ)言；③無(wú)完全民事行為能力者由法定代理人簽署；④緊急情況下無(wú)法取得同意時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；⑤記錄需完整，包括談話時(shí)間、談話人、患者/代理人意見(jiàn)及簽名。4.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查的"三階段"及各階段核查重點(diǎn)。答案：①麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②手術(shù)開(kāi)始前：確認(rèn)手術(shù)部位（標(biāo)記）、手術(shù)器械/物品準(zhǔn)備、無(wú)菌狀態(tài)、患者體位；③患者離開(kāi)手術(shù)室前：核對(duì)手術(shù)標(biāo)本、清點(diǎn)器械/紗布數(shù)量、記錄術(shù)中關(guān)鍵事件（出血、并發(fā)癥）、確認(rèn)患者去向（PACU/病房）。5.簡(jiǎn)述危急值報(bào)告的完整流程。答案：①檢查/檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即電話通知臨床科室，記錄通知時(shí)間、通知人、接電話人；②臨床科室接電話人員復(fù)述確認(rèn)危急值內(nèi)容→報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)師；③醫(yī)師在10分鐘內(nèi)查看患者→30分鐘內(nèi)完成處理（調(diào)整治療、復(fù)查、會(huì)診等）；④在病歷中記錄：危急值項(xiàng)目、結(jié)果、接收時(shí)間、處理措施及處理時(shí)間；⑤檢查/檢驗(yàn)科室保存危急值報(bào)告記錄至少2年。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：患者張某，78歲，因"突發(fā)胸痛2小時(shí)"急診入院，診斷為"急性ST段抬高型心肌梗死"。值班醫(yī)師立即啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備PCI手術(shù)，但因上級(jí)醫(yī)師外出會(huì)診，由住院醫(yī)師單獨(dú)完成術(shù)前談話并簽署手術(shù)同意書。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者合并嚴(yán)重心律失常，因未提前評(píng)估，搶救時(shí)臨時(shí)調(diào)用除顫儀延誤5分鐘，術(shù)后患者出現(xiàn)腦梗死并發(fā)癥。問(wèn)題：分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？應(yīng)如何改進(jìn)？答案：違反制度：①三級(jí)查房制度：急診重癥患者未及時(shí)上級(jí)醫(yī)師參與診療決策；②術(shù)前討論制度：未進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；③手術(shù)安全核查制度：未在麻醉前評(píng)估患者合并癥；④危急重癥搶救制度：搶救設(shè)備未提前準(zhǔn)備；⑤知情同意制度：應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）完成術(shù)前談話。改進(jìn)措施：①急診重癥患者需立即通知上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)指導(dǎo)；②術(shù)前討論需涵蓋所有潛在風(fēng)險(xiǎn)（包括合并癥）；③手術(shù)安全核查應(yīng)包括患者全身狀況評(píng)估；④搶救設(shè)備需處于備用狀態(tài)，定期檢查；⑤規(guī)范知情同意簽署權(quán)限，住院醫(yī)師需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成談話并共同簽名。案例2：患者李某，35歲，因"腹痛3天"收住普外科，入院診斷"急性闌尾炎"。住院醫(yī)師王某書寫入院記錄時(shí)，將"既往史"中"2型糖尿病"漏記；術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)切口感染，主管醫(yī)師未在病程記錄中記錄感染情況及處理措施；術(shù)后7天患者出院，病歷中缺少手術(shù)安全核查記錄。問(wèn)題：分析該案例中病歷書寫及管理存在的