甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像診斷原則演講人：日期:CONTENTS目錄01檢查前準(zhǔn)備與技術(shù)02結(jié)節(jié)特征描述03惡性風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)識別04診斷分類系統(tǒng)應(yīng)用05報(bào)告書寫規(guī)范06臨床決策支持01檢查前準(zhǔn)備與技術(shù)PART患者評估與體位準(zhǔn)備詳細(xì)病史采集心理疏導(dǎo)與溝通體位標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)整需了解患者既往甲狀腺疾病史、手術(shù)史、家族遺傳病史及臨床癥狀（如吞咽困難、聲音嘶啞等），排除檢查禁忌癥（如頸部外傷未愈）。指導(dǎo)患者取仰臥位，頸部輕度后仰，肩部墊軟枕以充分暴露甲狀腺區(qū)域，避免衣物或飾品干擾探頭接觸。向患者解釋檢查過程及注意事項(xiàng)，緩解緊張情緒，確保檢查時保持靜止?fàn)顟B(tài)，減少運(yùn)動偽影。超聲設(shè)備探頭選擇高頻線陣探頭優(yōu)先推薦使用7-15MHz高頻線陣探頭，兼顧高分辨率與足夠穿透深度，可清晰顯示甲狀腺微小結(jié)構(gòu)及血流信號。多頻探頭適配啟用諧波成像減少噪聲干擾，配合彈性成像或造影模式輔助鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。根據(jù)患者體型調(diào)整頻率，肥胖或頸部粗壯者需切換至低頻模式（5-10MHz）以提高深部組織顯像質(zhì)量。特殊功能啟用系統(tǒng)性橫縱切面掃查記錄結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲特征（囊性/實(shí)性/混合性）、鈣化類型（微鈣化/粗鈣化）及血流分布模式（周邊型/中央型）。多參數(shù)記錄規(guī)范動態(tài)評估與補(bǔ)充切面囑患者吞咽動作觀察結(jié)節(jié)活動度，必要時增加斜切面或三維重建以全面評估結(jié)節(jié)與周圍血管、氣管的解剖關(guān)系。按順序掃描甲狀腺左右葉及峽部，橫切面測量腺體大小，縱切面評估結(jié)節(jié)長徑與前后徑比值（縱橫比）。標(biāo)準(zhǔn)化掃描流程02結(jié)節(jié)特征描述PART精確測量方法采用超聲探頭多切面掃查，記錄結(jié)節(jié)最大徑線及垂直徑線，明確結(jié)節(jié)位于甲狀腺左/右葉、上/中/下極或峽部，需標(biāo)注與包膜、氣管、血管的毗鄰關(guān)系。臨床意義結(jié)節(jié)大小與惡性風(fēng)險(xiǎn)無絕對相關(guān)性，但直徑超過特定閾值需結(jié)合其他特征評估；位置異常（如靠近喉返神經(jīng)）可能增加手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)。動態(tài)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)對隨訪結(jié)節(jié)需固定測量切面與參數(shù)，確保數(shù)據(jù)可比性，重點(diǎn)關(guān)注短期內(nèi)體積增長比例及形態(tài)變化趨勢。大小與位置測量內(nèi)部回聲特征分析回聲強(qiáng)度分級分為無回聲（囊性）、低回聲、等回聲及高回聲，低回聲結(jié)節(jié)惡性概率相對較高，需結(jié)合后方回聲衰減情況綜合判斷。血流信號模式通過彩色多普勒分析血流分布，周邊環(huán)狀血流多見于良性結(jié)節(jié)，內(nèi)部紊亂血流則提示惡性可能。結(jié)構(gòu)異質(zhì)性評估觀察結(jié)節(jié)內(nèi)是否存在微鈣化（砂礫樣）、粗鈣化、囊性變或混合性成分，微鈣化是乳頭狀癌的典型特征之一。邊界與形態(tài)評估清晰光滑邊界多傾向良性（如腺瘤），模糊或浸潤性邊界與惡性腫瘤相關(guān)，需注意“蟹足樣”浸潤征象?？v徑大于橫徑（縱橫比>1）的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此參數(shù)對微小乳頭狀癌診斷特異性較高。分葉狀或毛刺狀邊緣為可疑惡性特征，需聯(lián)合彈性成像評估組織硬度以輔助鑒別診斷。邊界清晰度分類縱橫比測算邊緣規(guī)則性描述03惡性風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)識別PART采用12MHz以上高頻線陣探頭，對結(jié)節(jié)內(nèi)部進(jìn)行多切面掃查，微鈣化通常表現(xiàn)為≤1mm的強(qiáng)回聲點(diǎn)，后方可伴或不伴聲影，需注意與膠原沉積或纖維化鑒別。高頻探頭精細(xì)化掃查通過組織諧波成像（THI）抑制旁瓣偽像，提高微鈣化與周圍組織的對比度，尤其適用于深部結(jié)節(jié)或肥胖患者的檢測。諧波成像技術(shù)應(yīng)用對可疑區(qū)域進(jìn)行動態(tài)聚焦調(diào)節(jié)配合局部放大功能（ZOOM），可顯著提升微鈣化的檢出率，需注意與儀器噪聲產(chǎn)生的點(diǎn)狀回聲區(qū)分。動態(tài)聚焦與局部放大微鈣化檢測方法通過三維超聲獲取結(jié)節(jié)冠狀面、矢狀面及橫斷面圖像，邊緣呈分葉狀（≥3個分葉）或毛刺狀（長度＞2mm）提示惡性可能，需結(jié)合彈性成像進(jìn)一步驗(yàn)證。邊緣不規(guī)則性判別多平面三維重建評估觀察結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺包膜或肌肉的關(guān)系，若出現(xiàn)"蟹足樣"浸潤或邊界模糊中斷，特異性可達(dá)85%以上，但需排除術(shù)后粘連或炎癥干擾。邊緣浸潤征象分析采用超聲造影（CEUS）動態(tài)觀察結(jié)節(jié)邊緣增強(qiáng)特征，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"伴邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，與病理學(xué)微血管浸潤高度相關(guān)。造影增強(qiáng)模式輔助正交切面測量標(biāo)準(zhǔn)在橫切面與縱切面分別測量結(jié)節(jié)前后徑（AP）與橫徑（T），當(dāng)AP/T＞1（直立性生長）時惡性風(fēng)險(xiǎn)增加4.6倍，測量時需避開鈣化或囊變區(qū)域。縱橫比異常判斷探頭加壓驗(yàn)證技術(shù)對可疑結(jié)節(jié)施加輕柔壓力，觀察形態(tài)變化，惡性結(jié)節(jié)因纖維組織增生常保持"直立"特征，而良性結(jié)節(jié)多呈彈性變形。人工智能輔助測算采用深度學(xué)習(xí)算法自動識別結(jié)節(jié)最大截面，量化縱橫比數(shù)值，可減少人為測量誤差，閾值設(shè)定建議≥1.2時啟動進(jìn)一步檢查流程。04診斷分類系統(tǒng)應(yīng)用PARTTI-RADS評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)特征評估根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊性、實(shí)性、混合性）進(jìn)行評分，實(shí)性成分占比越高評分越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)越大。需結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型（微小鈣化、粗大鈣化、環(huán)狀鈣化）進(jìn)行綜合判斷。01回聲模式分析極低回聲（與頸前肌對比）評5分，低回聲評4分，等回聲評3分，高回聲評2分，無回聲評1分。不同回聲模式與甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌等病理類型具有顯著相關(guān)性。邊緣特征判定不規(guī)則或分葉狀邊緣評5分，模糊邊緣評4分，規(guī)則邊緣評1分。邊緣特征可反映腫瘤浸潤性生長特性，是鑒別良惡性的重要指標(biāo)?？v橫比測量縱橫比>1（直立性生長）評3分，<1評0分。該指標(biāo)對微小乳頭狀癌診斷特異性達(dá)92%，需在縱切面嚴(yán)格測量最大縱徑與橫徑比值。020304風(fēng)險(xiǎn)類別劃分原則極低風(fēng)險(xiǎn)（TR1類）純囊性結(jié)節(jié)，惡性概率<2%。需注意囊壁是否光滑、有無實(shí)性突起，若出現(xiàn)囊內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)應(yīng)升級評估。02040301中風(fēng)險(xiǎn)（TR3類）輕度可疑實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性概率5-20%。需重點(diǎn)觀察是否存在微鈣化、邊緣不規(guī)則等次要惡性特征。低風(fēng)險(xiǎn)（TR2類）海綿狀或部分囊性結(jié)節(jié)，惡性概率2-5%。評估時需測量實(shí)性部分占比，若實(shí)性區(qū)域>50%應(yīng)考慮升級分類。高風(fēng)險(xiǎn)（TR4-5類）高度可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性概率20-90%。應(yīng)詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)與包膜/氣管/血管的解剖關(guān)系，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。管理建議指南TR1-2類隨訪方案建議24個月間隔隨訪，首選超聲檢查。對于>3cm囊性結(jié)節(jié)可考慮穿刺減壓，但需排除囊內(nèi)癌可能。隨訪中應(yīng)注意新生血管的彩色多普勒評估。TR4-5類臨床干預(yù)推薦超聲引導(dǎo)下FNA活檢，取樣應(yīng)至少3針且包含不同區(qū)域。對<1cm但具有被膜侵犯征象的結(jié)節(jié)，可考慮直接手術(shù)切除。分子檢測（如BRAFV600E）可提高診斷準(zhǔn)確性。特殊人群管理兒童結(jié)節(jié)、妊娠期結(jié)節(jié)及免疫抑制患者需個體化處理。兒童TR3類結(jié)節(jié)活檢閾值應(yīng)降低至1cm，孕婦可推遲活檢至產(chǎn)后，但需加強(qiáng)超聲監(jiān)測頻率。05報(bào)告書寫規(guī)范PART基本信息與檢查技術(shù)采用解剖分區(qū)法（如左右葉、峽部）精確定位結(jié)節(jié)，標(biāo)注單發(fā)或多發(fā)；需描述結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)（氣管、頸動脈）的空間關(guān)系。結(jié)節(jié)定位與數(shù)量圖像質(zhì)量評估說明圖像清晰度、偽影干擾情況及是否需補(bǔ)充造影或彈性成像等輔助技術(shù)。明確標(biāo)注患者信息、檢查設(shè)備型號及探頭頻率，確保報(bào)告可追溯性；詳細(xì)記錄檢查體位、掃描切面（橫切、縱切）及動態(tài)觀察方法。結(jié)構(gòu)化報(bào)告框架關(guān)鍵描述要素標(biāo)注形態(tài)學(xué)特征包括結(jié)節(jié)形狀（規(guī)則/不規(guī)則）、邊界（清晰/模糊）、縱橫比（>1或≤1）及是否存在鈣化（微鈣化、粗鈣化或環(huán)狀鈣化）。血流信號分析描述血流分布模式（周邊型、中央型或混合型），結(jié)合多普勒參數(shù)（如RI、PSV）評估血流動力學(xué)特征。彈性成像與造影表現(xiàn)若應(yīng)用彈性成像，需標(biāo)注硬度評分（如Tsukuba分級）；造影需記錄增強(qiáng)時相（快進(jìn)/慢退）及均勻性。結(jié)論完整性要求報(bào)告審核機(jī)制強(qiáng)調(diào)雙人復(fù)核制度，確保報(bào)告內(nèi)容與圖像一致性，避免遺漏重要征象或誤判風(fēng)險(xiǎn)等級。隨訪或干預(yù)建議針對不同風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)提出具體隨訪周期（如6個月/12個月）或進(jìn)一步檢查（FNA、基因檢測）的臨床路徑。惡性風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)TI-RADS或ACR分類系統(tǒng)明確分級（如4A、4B），并列出具爭議性特征的鑒別診斷依據(jù)。06臨床決策支持PART對于超聲顯示邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1的實(shí)性結(jié)節(jié)，或存在微鈣化等可疑惡性征象者，需結(jié)合臨床評估是否需穿刺活檢?；顧z適應(yīng)證判定結(jié)節(jié)大小與形態(tài)特征有甲狀腺癌家族史、頸部放射線暴露史或伴隨聲嘶、淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀的患者，即使結(jié)節(jié)較小也應(yīng)提高活檢優(yōu)先級。高風(fēng)險(xiǎn)人群篩選若隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積增長超過一定比例（如20%），或新出現(xiàn)血流信號增強(qiáng)、囊性成分減少等變化，需重新評估活檢必要性。動態(tài)變化評估對于超聲分類為良性或極低風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，建議每間隔一定周期復(fù)查超聲，監(jiān)測其大小、回聲及血流特征變化。低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)管理根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如囊實(shí)性比例）、鈣化類型（粗鈣化vs微鈣化）制定個體化隨訪計(jì)劃，必要時縮短復(fù)查間隔。中風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)分層對合并甲狀腺功能異常者，需同步結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)（如TSH、甲狀腺抗體）調(diào)整隨訪策略。影像-功能學(xué)聯(lián)合監(jiān)測隨訪監(jiān)測方案制定