冠心病急性心肌梗死急救處理演講人：日期:目錄CATALOGUE急性心梗識別與初步評估院前急救與轉(zhuǎn)運流程院內(nèi)再灌注治療策略急性期藥物治療規(guī)范并發(fā)癥監(jiān)測與處理康復(fù)與二級預(yù)防01急性心梗識別與初步評估PART典型癥狀快速識別典型表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，常持續(xù)超過20分鐘，可向左肩、左臂、下頜或背部放射，硝酸甘油無法緩解。持續(xù)性胸痛或壓迫感患者可能出現(xiàn)大汗淋漓、惡心嘔吐、呼吸困難、瀕死感，部分老年或糖尿病患者可能表現(xiàn)為無痛性心梗，僅出現(xiàn)乏力或暈厥。伴隨癥狀需與主動脈夾層（撕裂樣疼痛）、肺栓塞（突發(fā)呼吸困難伴咯血）、胃食管反流（燒灼感）等疾病鑒別，避免誤診延誤治療。不典型癥狀鑒別血壓與心率監(jiān)測評估呼吸頻率（正常12-20次/分），氧飽和度低于90%需立即吸氧，必要時無創(chuàng)通氣或插管。呼吸與氧飽和度意識狀態(tài)與皮膚表現(xiàn)觀察患者是否清醒，皮膚蒼白、濕冷提示循環(huán)衰竭，需緊急處理。立即測量血壓，警惕心源性休克（收縮壓<90mmHg）或高血壓危象；心動過速（>100次/分）或心動過緩（<60次/分）均可能提示病情危重。生命體征初步評估ST段抬高型心梗（STEMI）特征至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高≥1mm（肢體導聯(lián)）或≥2mm（胸導聯(lián)），伴或不伴病理性Q波，需立即啟動再灌注治療。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）表現(xiàn)ST段壓低≥0.5mm或T波倒置，結(jié)合肌鈣蛋白升高確診，需危險分層決定干預(yù)時機。動態(tài)心電圖監(jiān)測首次心電圖未明確者需每15-30分鐘復(fù)查，觀察ST-T動態(tài)演變，避免漏診后壁或右室心梗（加做V7-V9、V3R-V5R導聯(lián)）。急診心電圖檢查要點02院前急救與轉(zhuǎn)運流程PART現(xiàn)場急救措施實施快速識別與評估通過典型癥狀（如胸痛、呼吸困難、冷汗）初步判斷心肌梗死可能，立即評估患者生命體征（血壓、心率、意識狀態(tài)），確保環(huán)境安全并啟動急救響應(yīng)。01基礎(chǔ)生命支持若患者無呼吸或心跳，立即實施心肺復(fù)蘇（CPR），使用自動體外除顫器（AED）進行電擊除顫，同時保持呼吸道通暢，避免因缺氧導致腦損傷。緩解心肌缺血協(xié)助患者保持靜臥體位，減少心肌耗氧；舌下含服硝酸甘油（收縮壓≥90mmHg時使用），若疼痛未緩解可重復(fù)給藥，但需警惕低血壓風險。氧療與鎮(zhèn)痛對血氧飽和度低于90%的患者給予鼻導管或面罩吸氧，必要時靜脈注射嗎啡緩解劇烈胸痛，同時監(jiān)測呼吸抑制等副作用。020304抗血小板治療抗凝治療立即給予負荷劑量的阿司匹林（300mg嚼服）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷600mg），以抑制血小板聚集，減少血栓進一步形成。根據(jù)病情選擇低分子肝素或普通肝素靜脈注射，維持抗凝效果，但需嚴格監(jiān)測凝血功能以避免出血并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運前用藥規(guī)范β受體阻滯劑應(yīng)用若無禁忌證（如低血壓、心動過緩），盡早口服或靜脈注射美托洛爾等藥物，降低心肌耗氧量，縮小梗死面積。他汀類藥物強化給予高劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg）以穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。途中監(jiān)護與溝通機制持續(xù)生命體征監(jiān)測轉(zhuǎn)運過程中實時記錄心電圖、血壓、血氧及心率變化，發(fā)現(xiàn)室顫或嚴重心律失常時立即處理，確保除顫設(shè)備隨時可用。與接收醫(yī)院對接通過院前急救系統(tǒng)提前通知目標醫(yī)院，傳輸患者心電圖及用藥記錄，明確是否需要直接進入導管室行急診PCI，縮短“進門-球囊擴張”時間。家屬溝通與知情同意向家屬簡明扼要說明病情危重性及擬采取的治療措施（如溶栓或介入手術(shù)），獲取口頭或書面知情同意，避免延誤救治時機。應(yīng)急預(yù)案準備針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如心源性休克、心臟驟停）制定預(yù)案，備好急救藥品（如腎上腺素、多巴胺）及氣管插管設(shè)備，確保轉(zhuǎn)運安全。03院內(nèi)再灌注治療策略PART術(shù)前評估與準備迅速完成心電圖、心肌酶學檢查及冠脈造影評估，明確梗死相關(guān)動脈（IRA），同時評估患者出血風險、腎功能及過敏史，確?？寡“逅幬铮ㄈ绨⑺酒チ帧⑻娓袢鹇澹┖涂鼓幬铮ǜ嗡兀┑呢摵蓜┝拷o藥。PCI介入治療流程手術(shù)操作要點經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺建立通路，優(yōu)先處理IRA，使用血栓抽吸導管清除血栓后植入藥物洗脫支架（DES），術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血流動力學（TIMI血流分級），必要時應(yīng)用血管活性藥物或IABP輔助循環(huán)。術(shù)后管理轉(zhuǎn)入CCU嚴密監(jiān)護，持續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少12個月，監(jiān)測穿刺部位出血、支架內(nèi)血栓及對比劑腎病等并發(fā)癥，24小時內(nèi)復(fù)查心電圖及心肌標志物。適用于發(fā)病12小時內(nèi)且無法在120分鐘內(nèi)完成PCI的STEMI患者，尤其適合偏遠地區(qū)轉(zhuǎn)運延遲者；要求心電圖顯示ST段抬高≥0.1mV（兩個以上導聯(lián)）或新發(fā)左束支傳導阻滯（LBBB），且無絕對禁忌證。溶栓治療適應(yīng)癥與禁忌適應(yīng)癥活動性內(nèi)出血或出血體質(zhì)（如消化道出血、腦出血史）、主動脈夾層、近期重大手術(shù)/創(chuàng)傷（3周內(nèi)）、嚴重未控制的高血壓（≥180/110mmHg）及對溶栓藥物過敏。絕對禁忌證妊娠、近期小創(chuàng)傷（2周內(nèi)）、長期抗凝治療（INR>2）、缺血性卒中史（>3個月）及腎功能不全，需個體化權(quán)衡獲益與風險。相對禁忌證PCI失敗或解剖復(fù)雜（如左主干病變、多支血管病變合并心源性休克），需在心肌梗死24小時內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），術(shù)前需穩(wěn)定血流動力學并評估心肌存活情況。急診手術(shù)時機選擇緊急CABG指征對于血流動力學穩(wěn)定但合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等機械并發(fā)癥者，可延遲至梗死7天后手術(shù)，以降低圍術(shù)期死亡率；需術(shù)前優(yōu)化心功能（如利尿、正性肌力藥支持）。延遲手術(shù)考量針對多支病變患者，可先行PCI處理IRA，再擇期完成非梗死相關(guān)血管的CABG，以縮短心肌缺血時間并降低手術(shù)風險。雜交手術(shù)策略04急性期藥物治療規(guī)范PART123抗血小板藥物應(yīng)用阿司匹林負荷劑量確診后立即給予300mg咀嚼服用，通過快速抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1）阻斷血栓素A2合成，24小時后改為維持劑量75-100mg/日長期治療。需注意胃腸道出血風險評估及質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用。P2Y12受體抑制劑選擇優(yōu)先推薦替格瑞洛（180mg負荷量，90mgbid維持）或氯吡格雷（600mg負荷量，75mgqd維持），需結(jié)合患者出血風險、年齡及合并用藥調(diào)整。替格瑞洛起效更快，但可能增加呼吸困難副作用。雙聯(lián)抗血小板療程至少維持12個月（DES植入患者），高出血風險者可縮短至3-6個月，但需平衡支架內(nèi)血栓風險。近期研究支持個體化治療策略，如PRECISE-DAPT評分指導。抗凝治療劑量控制低分子肝素（LMWH）依諾肝素1mg/kg皮下注射q12h（肌酐清除率<30ml/min時減量），無需常規(guī)監(jiān)測抗Xa活性，但肥胖或腎功能不全患者需個體化調(diào)整。03比伐蘆定直接凝血酶抑制劑，適用于HIT患者，0.75mg/kg靜推后1.75mg/kg/h維持，PCI術(shù)中需追加劑量，出血風險較肝素更低。0201普通肝素（UFH）初始靜脈推注60-70U/kg（最大5000U），維持靜滴12-15U/kg/h，APTT目標值為對照值的1.5-2.5倍。需每6小時監(jiān)測APTT，警惕肝素誘導血小板減少癥（HIT）。2014鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理04010203嗎啡應(yīng)用指征劇烈胸痛伴焦慮者靜脈注射2-4mg，每5-15分鐘可重復(fù)，但需監(jiān)測呼吸抑制及低血壓風險，尤其合并右室梗死時慎用。硝酸甘油靜脈滴注從10μg/min起始，每3-5分鐘遞增5-10μg/min，直至疼痛緩解或收縮壓下降10%（但不低于90mmHg）。禁用于48小時內(nèi)使用PDE5抑制劑者。β受體阻滯劑早期干預(yù)無禁忌證時盡早口服美托洛爾25-50mgq6-12h，可降低心肌氧耗及室顫風險，但需避免用于心源性休克或嚴重心動過緩患者。鎮(zhèn)靜輔助措施對焦慮顯著者可考慮低劑量苯二氮卓類藥物（如地西泮2.5-5mg口服），但需評估意識狀態(tài)及呼吸功能，避免掩蓋病情變化。05并發(fā)癥監(jiān)測與處理PART惡性心律失常應(yīng)對室性心動過速/心室顫動識別與處理立即評估患者心律，若出現(xiàn)無脈性室速或室顫，需即刻進行電除顫（雙向波200J或單向波360J），同時持續(xù)心肺復(fù)蘇。胺碘酮或利多卡因可作為抗心律失常藥物輔助治療。01高度房室傳導阻滯干預(yù)對于血流動力學不穩(wěn)定的三度房室傳導阻滯，需緊急植入臨時起搏器，并靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素維持心率。密切監(jiān)測心電圖變化及血壓波動。02電解質(zhì)紊亂糾正低鉀血癥或低鎂血癥易誘發(fā)惡性心律失常，需快速檢測血清電解質(zhì)水平，靜脈補充氯化鉀或硫酸鎂至目標范圍（鉀≥4.0mmol/L，鎂≥2.0mg/dL）。03血流動力學支持在休克狀態(tài)下仍應(yīng)爭取急診冠脈介入治療（PCI）或溶栓治療，以恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流。延遲血運重建將顯著增加病死率。血運重建優(yōu)先原則容量管理精細化避免過度補液加重肺水腫，采用“干濕平衡”策略，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及肺部啰音變化調(diào)整輸液速度，必要時使用利尿劑。通過肺動脈導管或超聲心動圖評估心輸出量及充盈壓，應(yīng)用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓≥65mmHg，必要時啟動主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）。心源性休克管理心衰急性發(fā)作處置正性肌力藥物應(yīng)用對低心排血量患者，短期使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)改善心肌收縮力，需持續(xù)監(jiān)測心率及心律失常風險，避免長期應(yīng)用導致心肌耗氧增加。氧療與呼吸支持對低氧血癥患者給予高流量鼻導管吸氧或無創(chuàng)通氣（如BiPAP），若出現(xiàn)呼吸衰竭需氣管插管機械通氣。監(jiān)測動脈血氣分析調(diào)整氧合目標（SpO?90%-95%）。利尿劑與血管擴張劑聯(lián)用靜脈推注呋塞米20-40mg聯(lián)合硝酸甘油微泵輸注，降低前后負荷。對血壓正常者，可加用奈西立肽增強利尿及擴血管效果。06康復(fù)與二級預(yù)防PART早期康復(fù)計劃制定個體化運動處方根據(jù)患者心功能、并發(fā)癥及耐受性制定分級運動方案，包括低強度有氧訓練（如步行、踏車）、抗阻訓練及柔韌性練習，逐步提升運動強度與時長。心理干預(yù)與壓力管理通過認知行為療法、放松訓練及團體支持活動，緩解患者焦慮抑郁情緒，降低心理應(yīng)激對心臟的不良影響。營養(yǎng)與體重控制由營養(yǎng)師設(shè)計低鹽、低脂、高纖維膳食方案，結(jié)合代謝指標監(jiān)測，指導患者實現(xiàn)體重達標與血脂優(yōu)化。二級預(yù)防藥物方案抗血小板治療聯(lián)合阿司匹林與P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷、替格瑞洛）的雙聯(lián)抗血小板策略，需根據(jù)出血風險調(diào)整療程，高?；颊呖裳娱L治療周期。030201降脂強化管理使用高強度他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）將LDL-C控制在目標值以下，必要時聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。β受體阻滯劑與RAS抑制劑無禁忌癥患者應(yīng)長期