急診科：骨折創(chuàng)傷急救處理流程演講人：日期:06最終處理與轉(zhuǎn)診規(guī)劃目錄01初步評(píng)估與生命體征穩(wěn)定02創(chuàng)傷部位特異性評(píng)估03臨時(shí)固定與制動(dòng)措施04疼痛管理與舒緩干預(yù)05診斷確認(rèn)與影像學(xué)應(yīng)用01初步評(píng)估與生命體征穩(wěn)定氣道管理檢查要點(diǎn)清除氣道異物迅速檢查口腔及咽喉部是否存在血液、嘔吐物或異物阻塞，必要時(shí)使用吸引器或手法清理，確保氣道通暢。維持頸椎穩(wěn)定輔助通氣措施對(duì)于高能量創(chuàng)傷患者，需在氣道管理過程中全程固定頸椎，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致二次脊髓損傷。若患者自主呼吸微弱或消失，應(yīng)立即使用球囊面罩通氣或氣管插管，確保氧合充足。氧飽和度監(jiān)測(cè)立即連接脈搏血氧儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，若低于90%需考慮氧療或機(jī)械通氣支持。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)通過視診判斷胸廓是否對(duì)稱、有無反常呼吸（如連枷胸），評(píng)估是否存在張力性氣胸或血胸等緊急情況。聽診呼吸音快速聽診雙肺呼吸音，若發(fā)現(xiàn)單側(cè)呼吸音消失或減弱，需警惕氣胸、血胸或肺挫傷可能。呼吸狀態(tài)快速評(píng)估控制活動(dòng)性出血優(yōu)先選擇大孔徑靜脈導(dǎo)管（如16G或18G）快速補(bǔ)液，必要時(shí)行中心靜脈置管或骨內(nèi)輸液。建立靜脈通路休克早期識(shí)別監(jiān)測(cè)血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，若出現(xiàn)脈壓差縮小、心動(dòng)過速或皮膚濕冷，提示休克需積極復(fù)蘇。直接壓迫傷口或使用止血帶控制四肢大出血，避免失血性休克惡化。循環(huán)系統(tǒng)初步支持02創(chuàng)傷部位特異性評(píng)估骨折類型識(shí)別方法閉合性與開放性骨折區(qū)分閉合性骨折皮膚完整無破損，而開放性骨折伴隨皮膚或黏膜破裂，需通過傷口暴露程度、污染風(fēng)險(xiǎn)及影像學(xué)檢查綜合判斷。穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折評(píng)估穩(wěn)定性骨折斷端對(duì)位良好，無顯著移位風(fēng)險(xiǎn)；不穩(wěn)定性骨折可能因肌肉牽拉或外力導(dǎo)致二次移位，需通過X線或CT明確骨折線走向及碎片分布。病理性骨折篩查結(jié)合患者病史及骨密度檢測(cè)，判斷是否因骨質(zhì)疏松、腫瘤轉(zhuǎn)移等病理因素導(dǎo)致骨質(zhì)脆弱引發(fā)的非外傷性骨折。周圍神經(jīng)功能測(cè)試通過針刺覺、輕觸覺及肌力評(píng)估判斷橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等是否受損，尤其關(guān)注肢體遠(yuǎn)端感覺異?；蜻\(yùn)動(dòng)障礙。血管搏動(dòng)與灌注評(píng)估骨筋膜室綜合征監(jiān)測(cè)神經(jīng)血管功能檢查觸診足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等末梢搏動(dòng)，結(jié)合毛細(xì)血管充盈時(shí)間（超過2秒提示缺血）及肢體溫度差異，排除血管撕裂或壓迫風(fēng)險(xiǎn)。觀察患肢是否出現(xiàn)進(jìn)行性疼痛、被動(dòng)牽拉痛及感覺異常，必要時(shí)行筋膜室內(nèi)壓測(cè)定以早期干預(yù)。軟組織損傷分級(jí)皮膚活力判斷Tscherne分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用清潔傷口（無污染）、污染傷口（暴露于環(huán)境但未感染）及感染傷口（膿性分泌物或壞死組織），直接影響清創(chuàng)策略與抗生素選擇。0級(jí)為無軟組織損傷；1級(jí)表現(xiàn)為淺表擦傷或局部腫脹；2級(jí)伴深度污染或肌肉挫傷；3級(jí)則存在廣泛皮膚剝脫、血管損傷或骨外露。通過皮瓣顏色、溫度及邊緣出血情況評(píng)估存活可能性，壞死組織需手術(shù)切除以避免繼發(fā)感染。123傷口污染程度分類03臨時(shí)固定與制動(dòng)措施材質(zhì)與尺寸適配原則在夾板與皮膚之間放置軟質(zhì)襯墊（如棉墊或紗布），避免局部壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，同時(shí)通過彈性繃帶均勻加壓固定，防止移位。襯墊保護(hù)與壓力均衡關(guān)節(jié)功能位固定固定時(shí)需保持鄰近關(guān)節(jié)處于功能位（如腕關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)微屈），避免因不當(dāng)角度導(dǎo)致二次損傷或關(guān)節(jié)僵硬。根據(jù)骨折部位選擇合適硬度的夾板（如木質(zhì)、鋁制或充氣夾板），長(zhǎng)度需超過骨折處上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，確保固定范圍覆蓋損傷區(qū)域。夾板選擇與應(yīng)用規(guī)范徒手牽引復(fù)位法沿肢體縱軸方向持續(xù)施加反向牽引力，逐步矯正骨折端重疊或成角畸形，操作時(shí)需配合X光或觸診確認(rèn)對(duì)位情況。皮膚牽引與骨牽引適應(yīng)癥皮膚牽引適用于兒童或短期穩(wěn)定需求，使用膠布粘貼于肢體遠(yuǎn)端；骨牽引則需在無菌條件下打入鋼針，適用于股骨或骨盆骨折等重度損傷。重量調(diào)節(jié)與監(jiān)測(cè)牽引重量根據(jù)患者年齡、肌肉強(qiáng)度及骨折類型動(dòng)態(tài)調(diào)整（通常為體重的1/7-1/10），定期檢查牽引裝置有效性及神經(jīng)血管功能。牽引技術(shù)操作步驟肢體抬高與冷敷標(biāo)準(zhǔn)03禁忌癥與并發(fā)癥預(yù)防開放性傷口或感覺障礙患者禁用冷敷，避免掩蓋病情或加重組織損傷；抬高時(shí)需定期檢查肢體末梢顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈情況。02冰敷時(shí)間與間隔控制使用冰袋或冷敷包時(shí)，每次持續(xù)15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)，防止低溫凍傷，冷敷需覆蓋紗布隔離皮膚并觀察有無過敏反應(yīng)。01抬高角度與靜脈回流將患肢抬高至心臟水平以上（20-30厘米），利用重力促進(jìn)靜脈回流，減少局部腫脹和淤血，同時(shí)避免過度抬高導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足。04疼痛管理與舒緩干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛方案選擇阿片類藥物應(yīng)用針對(duì)中重度疼痛患者，可選用嗎啡、芬太尼等阿片類藥物，需嚴(yán)格評(píng)估患者疼痛程度及藥物耐受性，避免呼吸抑制等不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）使用適用于輕中度疼痛，如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等，需關(guān)注患者胃腸道及腎功能，避免長(zhǎng)期大劑量使用導(dǎo)致消化道出血或腎損傷。局部麻醉與神經(jīng)阻滯對(duì)于局部骨折或特定神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，可采用利多卡因等局部麻醉藥物或神經(jīng)阻滯技術(shù)，快速緩解疼痛并減少全身用藥需求。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合策略結(jié)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類+NSAIDs+輔助藥物），通過協(xié)同作用降低單一藥物劑量，提高鎮(zhèn)痛效果并減少副作用。體位調(diào)整與固定通過支具、夾板或牽引裝置穩(wěn)定骨折部位，減少移動(dòng)帶來的機(jī)械性刺激，從而緩解疼痛并防止二次損傷。冷敷與熱敷干預(yù)急性期采用冰袋冷敷以減輕腫脹和炎癥反應(yīng)，后期可轉(zhuǎn)為熱敷促進(jìn)血液循環(huán)，加速組織修復(fù)。心理疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練通過呼吸練習(xí)、音樂療法或引導(dǎo)性想象幫助患者分散注意力，降低焦慮情緒對(duì)疼痛感知的放大效應(yīng)。物理療法輔助如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）或超聲波治療，通過物理手段干擾疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，適用于對(duì)藥物不耐受的患者。非藥物緩解技巧副作用監(jiān)測(cè)流程呼吸功能監(jiān)測(cè)阿片類藥物使用后需定期評(píng)估呼吸頻率、血氧飽和度，警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)備好納洛酮等拮抗劑。胃腸道與腎功能跟蹤長(zhǎng)期使用NSAIDs者需監(jiān)測(cè)大便潛血、血清肌酐等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血或腎功能異常。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察關(guān)注患者是否出現(xiàn)嗜睡、譫妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，尤其老年或肝腎功能不全患者需調(diào)整藥物劑量。過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案記錄患者藥物過敏史，首次用藥后密切觀察皮膚、黏膜是否出現(xiàn)皮疹或水腫，備好腎上腺素等急救藥物。05診斷確認(rèn)與影像學(xué)應(yīng)用X光檢查優(yōu)先級(jí)設(shè)置開放性骨折與高能量創(chuàng)傷優(yōu)先對(duì)于開放性骨折或由車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折，需立即安排X光檢查以評(píng)估骨折類型及周圍組織損傷程度，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。疑似關(guān)節(jié)脫位或承重骨損傷當(dāng)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形或無法承重時(shí)，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行X光檢查以確認(rèn)是否存在脫位或股骨、脛骨等承重骨骨折，防止后續(xù)功能障礙。兒童與老年患者特殊考量?jī)和趋繐p傷和老年骨質(zhì)疏松性骨折需快速X光評(píng)估，因其解剖結(jié)構(gòu)特殊且易漏診，需結(jié)合臨床體征綜合判斷。其他影像輔助工具對(duì)于骨盆骨折、脊柱壓縮性骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，CT能提供三維重建圖像，精準(zhǔn)顯示骨折線走向及骨塊移位情況，指導(dǎo)手術(shù)方案制定。CT掃描用于復(fù)雜骨折評(píng)估當(dāng)懷疑伴隨韌帶撕裂、脊髓壓迫或隱匿性骨挫傷時(shí)，MRI可清晰顯示肌肉、神經(jīng)及血管損傷范圍，彌補(bǔ)X光和CT的局限性。MRI在軟組織損傷中的應(yīng)用床旁超聲可用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)或評(píng)估肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，尤其適用于無法立即轉(zhuǎn)運(yùn)的重癥患者。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫與血管狀態(tài)建立影像學(xué)快速反饋通道，放射科醫(yī)師標(biāo)注關(guān)鍵骨折特征（如椎體后壁完整性），急診科據(jù)此調(diào)整固定方式或手術(shù)指征。放射科與急診科協(xié)同讀片對(duì)于脊髓損傷或關(guān)節(jié)周圍骨折，康復(fù)科參與急性期會(huì)診，預(yù)判功能恢復(fù)需求并制定階梯式康復(fù)計(jì)劃，減少遠(yuǎn)期致殘率?？祻?fù)科早期介入規(guī)劃由骨科、普外科、神經(jīng)外科及麻醉科組成創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，針對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行聯(lián)合查體與影像解讀，確保不漏診危及生命的合并損傷。創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)聯(lián)合評(píng)估多學(xué)科會(huì)診機(jī)制06最終處理與轉(zhuǎn)診規(guī)劃手術(shù)準(zhǔn)備或保守治療手術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估根據(jù)骨折類型、移位程度及患者整體狀況，明確是否需要手術(shù)干預(yù)。開放性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或伴有血管神經(jīng)損傷者通常需優(yōu)先手術(shù)。01術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化完善血常規(guī)、凝血功能、影像學(xué)檢查等術(shù)前評(píng)估，確?；颊邿o手術(shù)禁忌癥。對(duì)于復(fù)雜骨折，需聯(lián)合麻醉科、骨科等多學(xué)科會(huì)診制定手術(shù)方案。保守治療管理對(duì)穩(wěn)定性骨折或無手術(shù)指征者，采用石膏固定、支具外固定或牽引治療。需定期復(fù)查影像學(xué)以評(píng)估愈合進(jìn)度，調(diào)整固定方式。疼痛與并發(fā)癥防控?zé)o論手術(shù)或保守治療，均需規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物，預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，尤其對(duì)老年或長(zhǎng)期臥床患者。020304轉(zhuǎn)診指征明確化轉(zhuǎn)運(yùn)安全保障基層醫(yī)院若缺乏手術(shù)條件或遇到復(fù)雜多發(fā)傷患者，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療中心。轉(zhuǎn)診前需穩(wěn)定生命體征，并附詳細(xì)病歷及影像資料。配備監(jiān)護(hù)設(shè)備、急救藥品及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。脊柱骨折患者需使用硬板擔(dān)架，避免二次損傷?；颊咿D(zhuǎn)診協(xié)調(diào)流程信息無縫對(duì)接通過電子病歷系統(tǒng)或電話溝通，提前通知接收醫(yī)院患者病情及已實(shí)施處理措施，確保后續(xù)治療連續(xù)性。家屬溝通與知情同意向家屬充分解釋轉(zhuǎn)診必要性、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期治療目標(biāo)，簽署轉(zhuǎn)診同意書并留存副本。出院指示與隨訪安排根據(jù)骨折部位及治療方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性功能鍛煉。例如，上肢骨折需早期手指活動(dòng)，下肢骨折逐步負(fù)重訓(xùn)練。個(gè)