內(nèi)科+神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科部分北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理常規(guī)內(nèi)科部分

第一章呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)肺炎護(hù)理

肺炎是常見的呼吸道疾病，病因很多，感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷均可導(dǎo)致。肺炎

鏈球菌引起的急性肺炎臨床特點(diǎn)為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和鐵銹色痰。

一、護(hù)理措施

1.臥床休息。

2.每日通風(fēng)2次,每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。

3.飲食以高熱量、易消化的流食、半流食為宜，鼓勵(lì)病人多飲水。

4.加強(qiáng)口腔護(hù)理,去垢除臭，使口腔濕潤(rùn)舒適。

5胸.痛或劇咳者,可臥向患側(cè)或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥。

6.高熱者給予物理降溫，監(jiān)測(cè)體溫變化。

7.嚴(yán)密觀察病情變化，如精神狀態(tài)、面色、肢體溫度、體溫、脈搏、呼吸及血壓、尿量，

防止高熱體溫驟降引起虛脫及休克。

8.指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時(shí)觀察痰的顏色、性狀、氣味等。

9.重癥肺炎出現(xiàn)中毒性休克時(shí)

(1)監(jiān)測(cè)血壓變化，隨時(shí)調(diào)整升壓藥的濃度和輸液速度。

(2)注意排痰，保持呼吸道通暢。

(3)密切注意有無并發(fā)癥，如胸膜炎、心包炎、膿胸、腦膜炎及中毒性心肌炎和肝腎功能損

害等。

(4)保證靜脈輸液通路，控制輸液速度，保證抗生素的足量輸入，并防止肺水腫。

(5)密切注意水、電解質(zhì)平衡，積極糾正酸中毒。

10.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，勞逸結(jié)合，定期到門診隨診。

(2)繼續(xù)做呼吸鍛煉6?8周，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。

(4)戒煙、酒。

(5)預(yù)防再感染。

二、主要護(hù)理問題

1.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

2.低效型呼吸型態(tài)：與疾病致肺通氣功能降低有關(guān)。

3.體溫過高：與感染致病菌有關(guān)。

4.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏：與缺乏肺炎的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第二節(jié)慢性肺源性心臟病護(hù)理

慢性肺源性心臟病是各種疾病引起肺臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高，右心肥

大甚至心力衰竭。

一、護(hù)理措施

1.病室保持空氣新鮮，避免對(duì)流風(fēng)，溫、濕度適宜，防止與上呼吸道感染者接觸。

2.心、肺功能不全時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。

3.根據(jù)病情給清淡、易消化、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素半流食或普食，多吃水果、蔬菜，保持排

便通暢。有心力衰竭時(shí)，應(yīng)給低鹽飲食。

4.保持口腔清潔，注意口腔并發(fā)癥，防止大量抗生素應(yīng)用后出現(xiàn)U腔真菌感染。

5.控制呼吸道感染。合理使用抗生素，做好痰標(biāo)本收集。按醫(yī)囑送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性

試

驗(yàn)。

6.保持呼吸道通暢，促進(jìn)排痰，做好翻身、拍背、點(diǎn)藥、吸痰、霧化吸入。

7.合理使用氧氣療法。一般采用持續(xù)低流量、低濃度、鼻導(dǎo)管給氧，并監(jiān)測(cè)血?dú)?，依血?dú)?/p>

情況調(diào)整用氧。嚴(yán)重缺氧時(shí)，可間斷麻醉機(jī)加壓吸氧。

8.注意觀察病情

(1)精神神志：神志恍惚，表情淡漠，語言錯(cuò)亂，頭痛，嗜睡，煩躁，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。

(2)體格檢查：及時(shí)觀察球結(jié)膜是否充血水腫，瞳孔大小及對(duì)光反射情況，口唇指(趾)甲發(fā)

笫程度，皮膚出血及頸靜脈充盈等情況。

(3)注意咳嗽、咳痰的性狀。

(4)注意消化道出血、心律紊亂、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂及肺性腦病等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)

立即報(bào)告醫(yī)師。

9.備好搶救用物，如氧氣、麻醉機(jī)、呼吸器、氣管切開包、吸痰器及搶救車。

10.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，戒煙、酒。

(2)每II開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。少去人多的場(chǎng)所，預(yù)防感冒。

(3)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。

(5)自備氧氣瓶，憋氣時(shí)，可低流量吸氧。

(6)觀察病情變化，如有異常及時(shí)就診。

二、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損：與疾病致肺通、換氣功能降低有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān).

4.睡眠型態(tài)紊亂：與心悸、咳嗽致入睡困難有關(guān)。

5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良有關(guān)。

6.知識(shí)缺乏：與缺乏肺源性心臟病的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第三節(jié)肺膿腫護(hù)理

肺膿腫是各種病原菌引起的肺部感染，早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。臨床上以

高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰為特征。

一、護(hù)理措施

1.保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒。因痰有惡臭且咳重者，最好單位隔離。

2.監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。呼吸困難、發(fā)絹者吸氧。

3.記錄24小時(shí)痰量，觀察痰的分層、顏色及有無咯血。及時(shí)送痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥物敏

感性試驗(yàn)。痰盒加蓋用5%來蘇水浸泡痰液。

4.體位引流：依病變部位做好體位引流，于睡前及晨起空腹進(jìn)行。囑病人輕咳、輕呼吸，

使痰由氣管自動(dòng)排出，記錄每次引流量。高度衰竭、中毒癥狀明顯及大咯血者禁用(排痰不

暢，可先行霧化吸入)。

5.注意口腔清潔，去垢除臭。

6.給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。

7.急性期有高熱及衰竭病人，應(yīng)臥床休息，待感染控制、體溫正?？蛇m當(dāng)下床活動(dòng)。

8.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，戒煙、酒。

(2)每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。減少去人多的場(chǎng)所，預(yù)防感冒。

(3)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。

(5)使用正確的咳痰方法，保持呼吸道通暢。

(6)每日行體位引流2?3次，進(jìn)行正確的拍背，促進(jìn)痰液的排出。

二、主要護(hù)理問題

1.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

2.體溫過高：與感染致病菌有關(guān)。

3.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏：與缺乏肺膿腫的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第四節(jié)支氣管擴(kuò)張護(hù)理

支氣管擴(kuò)張是支氣管壁受損壞而形成的管腔擴(kuò)張和變形，多見于兒童和青少年。臨床上常

有慢性咳嗽、咳膿痰和反復(fù)咯血。

一、護(hù)理措施

1.室內(nèi)空氣新鮮。溫度、濕度適宜，防止呼吸道感染。

2.進(jìn)食高熱量、高蛋白及高維生素的食物。注意調(diào)節(jié)口味，增進(jìn)食欲，補(bǔ)充消耗，增強(qiáng)抵

抗力。

3.保持口腔清潔。飯前、飯后應(yīng)漱口，去除口臭，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。

4.注意痰量及顏色，記錄痰量，并注意分層情況。

5.痰粘稠不易排出時(shí)，可行超聲霧化吸入，服祛痰劑及大量飲水，有助于分泌物液化，以

利于痰的排出。同時(shí)，積極控制感染。

6.病人發(fā)熱且痰量減少，說明排痰不暢，可行體位引流，引流前需了解病變部位。按支氣

管的解剖位置，采取適當(dāng)體位，咯血病人禁行順位引流。

7.按醫(yī)囑留痰標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以利于選擇有效的抗生素治療。

8.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，戒煙、酒。

(2)每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。減少去人多的場(chǎng)所，預(yù)防感冒。

(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)，避免劇烈咳嗽。可做一些適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)及抗病能力。

(4)注意飲食調(diào)節(jié)，忌辛辣、過咸，禁食過熱、過硬、油炸食品，盡量吃一些溫涼，高營(yíng)養(yǎng)

的食品。

(5)使用正確的咳痰方法，以保持呼吸道通暢。

(6)如出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)早期診斷、早期治療、及時(shí)用藥。

二、主要護(hù)理問題

1.焦慮/恐懼：與擔(dān)心大出血有關(guān)。

2.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：出血。

4.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏：與缺乏支氣管擴(kuò)張的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第五節(jié)支氣管擴(kuò)張咯血護(hù)理

支氣管擴(kuò)張是支氣管壁受損壞而形成的管腔擴(kuò)張和變形。病變部位常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張或

支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的終末擴(kuò)張形成血管瘤，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)的大量的咯血。

一、護(hù)理措施

1.注意觀察咯血的先兆癥狀：如胸悶、心前區(qū)灼熱感、心悸、頭暈、喉部發(fā)癢、口有腥味

或痰中帶血絲，出現(xiàn)上述癥狀要通知醫(yī)師。及時(shí)處理，防止大咯血。

2.保持病人安靜，并給予精神安慰，消除恐懼與顧慮，防止情緒波動(dòng)再度引起咯血。

3.給予一級(jí)護(hù)理并作好護(hù)理記錄。病人平臥或臥向患側(cè)，平臥時(shí)頭宜偏向一側(cè)，冰袋置患

側(cè)。

4.囑病人將痰或血塊盡量咯出，輕輕呼吸，不可屏氣。保持呼吸道通暢，防止窒息。

5.備好搶救車、藥品、氧氣、氣管切開包、纖維支氣管鏡、吸引器、輸血用物及備血。

6.遵醫(yī)囑使用止血藥物。靜脈點(diǎn)滴垂體后葉素須緩慢注入(10U溶于10?20ml的生理鹽水),

至少10分鐘推完，觀察有無惡心、便意、腹痛及血壓升高等副作用，有心絞痛、高血壓及

妊娠者禁用。

7.注意觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、體溫。密切注意失血性休克的出現(xiàn)，及時(shí)通知

醫(yī)師，并按休克護(hù)理。

8.病人突然出現(xiàn)胸悶、躁動(dòng)、呼吸困難、咯血不暢時(shí)，應(yīng)立即將病人臀部墊高，頭低位。

輕拍健側(cè)背部，排出血塊，保持呼吸道通暢。

9.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。慎用鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡及可待因，以免抑制呼吸中樞和咳嗽反射，使

血塊不易排出，引起窒息。

10.出血期應(yīng)給予高熱量、易消化食物。禁食刺激性食物。減少用力，保持排便通暢，避免

劇烈咳嗽。

11.咯血窒息急救的護(hù)理

(1)出現(xiàn)噴射性大咯血時(shí)，立即通知醫(yī)師。若咯血突然停止，并從鼻腔中噴射出少量血液，

呼吸淺表，發(fā)劑或血塊留置在血管中，引起窒息，立即用順位引流，取頭低位，傾斜45~

90。，捶擊病人背部，以利血塊咯出。如無效，即刻配合醫(yī)師做氣管插管或用氣管鏡吸出凝

血塊。

(2)快速給氧。

(3)可拉明和洛貝林交替靜脈滴入。

(4)垂體后葉素靜脈注射。

(5)必要時(shí)輸血。

12.出院指導(dǎo)

(1)少到公共場(chǎng)所。注意保溫，隨時(shí)添加衣物，防止感冒。注意通風(fēng)，保持室內(nèi)的空氣新鮮。

(2)防止劇烈運(yùn)動(dòng)，避免劇烈咳嗽?？勺鲆恍┻m當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)及抗病能力。

(3)如出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)早期診斷、早期治療、及時(shí)用藥。

(4)注意飲食調(diào)節(jié)，忌辛辣、過咸，禁食過熱、過硬、油炸食品，盡量吃一些溫涼、高營(yíng)養(yǎng)

的食品。

(5)改掉自身不良習(xí)慣，盡量不吸煙、飲酒(尤其烈性煙酒)，不去人多及有人吸煙的地方，

防止引起咳嗽，吃飯不說話防止異物進(jìn)入氣管。

(6)保持心情愉快，參加適量的文體活動(dòng)。

二、主要護(hù)理問題

1.潛在并發(fā)癥：窒息，與大咯血致氣道阻塞有關(guān)。

2.焦慮/恐懼：與大咯血有關(guān)。

3.軀體移動(dòng)障礙：與醫(yī)囑制動(dòng)有關(guān)。

4.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏：與缺乏支氣管擴(kuò)張咯血的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第六節(jié)支氣管哮喘護(hù)理

支氣管哮喘是過敏原或其他非過敏原引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體

質(zhì)與本病關(guān)系很大。本病是神經(jīng)體液導(dǎo)致的氣道可逆性痙攣、狹窄。發(fā)病特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，

暫時(shí)性及嚴(yán)重的呼吸性呼吸困難，發(fā)病時(shí)患者極其痛苦，應(yīng)做好病人的護(hù)理，以減少患者痛

苦。

一、護(hù)理措施

1.病室環(huán)境布置力求簡(jiǎn)單，空氣新鮮、陽光充足，溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原。

2.幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受寒感冒。

3.給予營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物，如魚、蝦

及蛋類等。

4.觀察病情，了解病人生活、家庭及工作環(huán)境，觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣，以便尋找過敏

原。

5.密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等。有先兆時(shí),

應(yīng)立即給予少量解痙藥，以制止哮喘發(fā)作。

6.發(fā)作時(shí)要守護(hù)及安慰病人，解除病人緊張情緒。若伴發(fā)絹、呼吸困難，給予吸氧。

7.發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑迅速給藥，注意觀察藥物反應(yīng)。

8.哮喘發(fā)作嚴(yán)重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量

鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

9.持續(xù)性哮喘：山于細(xì)小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。粘液栓形成或粘稠痰阻塞,

導(dǎo)致呼吸衰竭。應(yīng)注意：

(1)及時(shí)糾正脫水：進(jìn)食少，多汗及呼吸頻率快，水分大量蒸發(fā)，呼吸道干燥，痰液無法咳

出而造成窒息。因此，喝病人多飲水，必要時(shí)補(bǔ)液。但注意控制輸液速度，以免引起心功能

不全。

(2)糾正低氧血癥：一般哮喘可在入睡前吸氧1?2小時(shí)。持續(xù)哮喘可低流量持續(xù)吸氧。

(3)糾正呼吸性酸中毒，注意監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)糾正呼吸性衰竭和代謝紊亂。

10.出院指導(dǎo)

(1)休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器.

(2)根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒。減少上呼吸道感染。

(3)應(yīng)戒煙，并減少被動(dòng)吸煙。

(4)遠(yuǎn)離過敏原。

(5)多食高維生素(如綠葉蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋類)、粗纖維(如芹

菜、韭菜)的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物(如海鮮等)。

(6)正確使用定量吸入器。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，勿擅自停藥或減量。定期到門診復(fù)查，在醫(yī)師

的指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。

(7)每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會(huì)腹式呼吸。

(8)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等。

二、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損：與疾病致肺通/換氣功能障礙有關(guān)。

2.睡眠型態(tài)紊亂：與心悸/憋氣有關(guān)。

3.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

4.清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

5.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

6.知識(shí)缺乏：與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第七節(jié)自發(fā)性氣胸護(hù)理

氣胸是肺泡連同臟層胸膜破裂，空氣經(jīng)裂孔進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)由負(fù)壓變?yōu)檎龎?，?dǎo)致

肺臟萎縮，甚至縱隔移位。病人可有胸痛、氣急、窒息感，嚴(yán)重者面色蒼白、四肢冰冷、發(fā)

細(xì)、大汗淋漓、煩躁不安、血壓下降等。

一、護(hù)理措施

1.安靜臥床休息，取平臥位，不宜多搬動(dòng)病人和用力咳嗽，以免加重氣胸。

2.給高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

3.大流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧。

4,配合醫(yī)師施行胸腔抽氣減壓，或胸腔閉式引流術(shù)，直到呼吸平穩(wěn)，并注意觀察再度出現(xiàn)

氣

胸、發(fā)絹、呼吸困難。傷口應(yīng)及時(shí)更換敷料，避免感染。

5.觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病人呼吸進(jìn)行性加重、有窒息感、發(fā)緝明顯、面色蒼白、四肢冰冷、

大汗淋漓、脈細(xì)微、血壓下降等休克表現(xiàn)，立即通知醫(yī)師。繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱、白細(xì)胞增

多，胸腔出現(xiàn)液氣胸。

6.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥，避免咳嗽加重氣胸或延緩臟層胸膜傷口愈合。

7.保持排便通暢，防止排便過度用力而加重氣胸。便秘者可灌腸或服緩瀉劑。

8.張力性氣胸、交通性氣胸采用閉式引流持續(xù)排氣，效果不佳者可遵醫(yī)囑行持續(xù)負(fù)壓吸引

或轉(zhuǎn)外科行手術(shù)修補(bǔ)。

9.備好急救物品，如氣胸儀、吸引器、閉式引流裝置等。

10.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場(chǎng)所。

(2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。

(4)堅(jiān)持呼吸鍛煉，改善肺功能。

二、主要護(hù)理問題

1.疼痛：與病變刺激胸膜有關(guān)。

2.低效性呼吸型態(tài)：與疾病致通氣障礙和呼吸節(jié)律異常有關(guān)。

3.軀體移動(dòng)障礙：與醫(yī)囑限制活動(dòng)有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

第八節(jié)支氣管肺癌護(hù)理

肺癌的病因復(fù)雜，迄今尚不能確定某一致癌因子，吸煙者約占發(fā)病的75%。肺癌發(fā)病率」

般在40歲以后開始增加，50?60歲上升顯著，男女之比美國(guó)4：1,我國(guó)為(2?3)：1。應(yīng)

做好肺癌病人的護(hù)理，減輕其精神負(fù)擔(dān)，配合各種治療。

一、護(hù)理措施

1.晚期病人需臥床休息，呼吸困難者取半坐位。

2.給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。注意食物色、香、味以增進(jìn)食欲?；熎?/p>

間可給清淡飲食。

3.癥狀護(hù)理：咳嗽、胸痛可鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛；憋喘伴胸腔積液可抽胸腔積液，給氧緩解癥狀；咯

血者保持呼吸道通暢，適當(dāng)使用止血藥；全身乏力，食欲不振，消瘦，惡病質(zhì)可給予支持療

法；化療反應(yīng)需對(duì)癥處理。

4.做纖維支氣管鏡和活組織檢查、胸腔穿刺、胸腔積液離心沉淀脫落細(xì)胞檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)

做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合工作。標(biāo)本及時(shí)送檢。

5.痰液脫落細(xì)胞檢查時(shí)，痰液標(biāo)本必須新鮮并及時(shí)送檢。否則細(xì)胞溶解影響檢出率。

6.注意觀察化療、放療的副作用：如出現(xiàn)聲音嘶啞、食欲不振、惡心、嘔吐、頭暈、白細(xì)

胞減少、血小板減少等，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。白細(xì)胞減少者，注意防止交叉感染。

7.做好精神護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合化療、放療或手術(shù)治療。隨時(shí)了解

病人思想情況，嚴(yán)格交接班，以防發(fā)生意外。

8.病人咯血時(shí)執(zhí)行咯血護(hù)理常規(guī)。

9.晚期病人發(fā)生胸痛時(shí)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

10.靜脈注射化療藥物，注意用藥劑量、方法，選擇適宜的血管，避免藥液外滲，造成組織

壞死。

11.注意安全，避免自傷。

12.出院指導(dǎo)

(1)休養(yǎng)環(huán)境需要舒適、安靜。戒煙及減少被動(dòng)吸煙。根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣服，避免感

冒。少去公共場(chǎng)所，加強(qiáng)自我保護(hù)。

(2)注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐。多食新鮮水果及蔬菜，保證足夠熱量，進(jìn)食豐富的蛋白質(zhì)(如

瘦肉、豆制品、雞蛋、魚蝦等)及維生素，保持排便通暢，每日飲水不少于1500ml。

(3)化療后的病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象，如有體溫升高及其他不適隨時(shí)就診。

(4)向病人講解脫發(fā)是化療藥物的副作用所致，停藥后會(huì)重新生長(zhǎng)，不必?fù)?dān)憂，短時(shí)期內(nèi)可

戴假發(fā)套。

(5)指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)卦黾踊顒?dòng)量，注意勞逸結(jié)合，松緊適度，達(dá)到自我最佳狀態(tài)。

(6)鼓勵(lì)病人保持身心輕松，面對(duì)疾病要樹立信心，更好地配合治療，保持最佳的療效。

二、主要護(hù)理問題

1.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān).

2.氣體交換受損：與疾病致肺通/換氣障礙有關(guān)。

3.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

4.疼痛：與病變累及胸膜有關(guān)。

5.生活自理能力缺陷：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

7.睡眠型態(tài)紊亂：與心悸/憋氣，焦慮，化療致惡心、嘔吐有關(guān)。

8.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

9.有感染危險(xiǎn)：與化療致白細(xì)胞減少有關(guān)。

第九節(jié)肺結(jié)核護(hù)理

結(jié)核菌侵襲肺臟，臨床上呈慢性發(fā)病，常有低熱、乏力、盜汗、咳嗽、咯血等表現(xiàn)。感染

途徑以呼吸道傳染為最常見，病人的痰液、咳嗽、噴嚏的飛沫噴射到空氣中，健康人吸入后

可引起肺部感染。護(hù)理肺結(jié)核病人時(shí)，嚴(yán)格消毒隔離很重要。

一、護(hù)理措施

1.做好衛(wèi)生宣教。痰菌陽性，住單間或間隔內(nèi)。做好呼吸隔離，減少細(xì)菌傳播，房間應(yīng)陽

光充足，便于通風(fēng)和空氣消毒。

2.結(jié)核活動(dòng)期酌情適當(dāng)休息或臥床休息。

3.給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。餐具固定，定期消毒。

4.鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以配合長(zhǎng)期抗結(jié)核治療。

5.被褥要經(jīng)常于陽光下暴曬。痰杯固定，定期煮沸消毒。痰液以洗消凈浸泡。

6.做好癥狀護(hù)理，高熱按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。憋喘可吸氧，胸痛臥于患側(cè)，適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛

劑。

7.觀察痰的性狀、顏色、量，必要時(shí)記錄。及時(shí)留送痰標(biāo)本。

8.觀察并發(fā)癥：如自發(fā)性氣胸、咯血、藥物毒副作用、聽神經(jīng)損害、肝腎功能改變，使用

皮質(zhì)激素注意精神癥狀及消化道出血。

9.督促患者按時(shí)服藥，觀察病人。應(yīng)用鏈霉素病人出現(xiàn)頭暈、耳鳴、聽力減退時(shí)，應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)師調(diào)整劑量；服用乙胺丁醇者有視物模糊，應(yīng)早期停藥；服用利福平后尿液出現(xiàn)紅色

是正常現(xiàn)象，告訴病人及家屬不必驚慌。

10.開放性結(jié)核病人應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)結(jié)核病院。

11.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場(chǎng)所。

(2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、低脂肪的飲食。

(4)堅(jiān)持呼吸鍛煉，改善肺功能。

(5)定期復(fù)查肝功能。

(7)堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，勿擅自減藥、停藥。

二、主要護(hù)理問題

1.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

2.氣體交換受損：與疾病致肺通/換氣障礙有關(guān)。

3.體溫過高：與機(jī)體感染致病菌有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

5.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

6.知識(shí)缺乏：與缺乏肺結(jié)核的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第十節(jié)肺間質(zhì)纖維化護(hù)理

肺間質(zhì)纖維化是各種原因引起肺部分正常組織被纖維化的組織代替，失去正常的氣體交換

功能。活動(dòng)后會(huì)氣促、干咳，是該病最典型的癥狀。

-、護(hù)理措施

1.給予舒適的臥位，根據(jù)病人情況半臥位或端坐位。

2.遵醫(yī)囑給予吸氧，4?6L/min,并觀察病人的缺氧情況。

3.監(jiān)測(cè)病人的呼吸，如頻率、節(jié)律、深淺度。

4.指導(dǎo)病人有效呼吸以及呼吸鍛煉的方式。

5.如病人體溫過高，給予物理降溫。

6.病人感染分泌物增多，觀察痰液的性狀，給予有效排痰，必要時(shí)霧化吸入，囑病人飲水

1500-2OOOml/do

7.出院指導(dǎo)

(1)休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，如室溫高且干燥可使用超聲波加濕器。

(2)根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒，避免接觸感冒或流感人員，預(yù)防上呼吸道感

染。戒煙并減少被動(dòng)吸煙。

(3)多食高維生素(如綠葉蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋類)、粗纖維(如芹

菜、韭菜)的食物，少食動(dòng)物脂肪以及膽固醇含量高的食物(如動(dòng)物的內(nèi)臟)。

(4)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等。

(5)控制此病主要用腎上腺皮質(zhì)激素，用藥時(shí)注意：①按時(shí)按量服藥，在醫(yī)師的指導(dǎo)下減藥

或換藥，不要自行添加或減量；②服藥后會(huì)有食欲增加、肥胖、興奮等癥狀，無需擔(dān)憂，停

藥后會(huì)好轉(zhuǎn)；③此類藥物還會(huì)引起骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意安全，防止骨折。

(6)定期到門診復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診。

二、主要護(hù)理問題

1.清理呼吸道低效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏：與缺乏肺間質(zhì)纖維化的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第十一節(jié)胸膜炎護(hù)理

胸膜炎概括起來有兩種，大多數(shù)是結(jié)核性的，另一種是繼發(fā)于胸部疾病。結(jié)核性又分為干

性、滲出性及結(jié)核性膿胸。

一、護(hù)理措施

1.急性期和高熱時(shí)要臥床休息。

2.干性胸膜炎應(yīng)向患側(cè)臥，減少胸膜活動(dòng)，減輕疼痛。大量胸腔積液時(shí)取半臥位。

3.給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食。

4.觀察體溫、脈搏、呼吸，如有發(fā)絹、呼吸困難，給予氧氣吸入。

5.做胸腔抽液時(shí)、應(yīng)嚴(yán)密觀察病人面色、呼吸、脈搏等變化。一般首次抽液不超過1000ml。

在抽液過程中，如出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽應(yīng)立即停抽，并嚴(yán)密觀察病情，做好記錄。

6.高熱者可按高熱病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7.應(yīng)用抗結(jié)核藥物時(shí)，要密切觀察藥物的副作用。

8.胸腔閉式引流護(hù)理

(1)保持閉式引流瓶無菌，注意導(dǎo)管通暢不漏氣，引流管應(yīng)放于床下，距胸腔70?80cm,

搬動(dòng)忖瓶子不可越過病人，防止倒流造成胸腔內(nèi)感染。

(2)單純閉式引流時(shí),注意玻璃管在水面下，深度一般為1?2cm。過深時(shí)胸腔積氣不易排

出，過淺忖，玻璃管易離開水面，導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔。

(3)負(fù)壓吸引者，吸力不宜過大。

(4)隨時(shí)注意引流管是否通暢。玻璃管內(nèi)液面應(yīng)隨呼吸上、下移動(dòng)，否則表示引流管不通。

(5)觀察有無皮下氣腫、縱隔移位，縱隔移位可危及生命，應(yīng)注意觀察。

(6)瓶?jī)?nèi)液體應(yīng)為外用消毒鹽水。每日更換1次。(更換引流瓶時(shí)，應(yīng)先用血管鉗夾住近端

引流管，引流瓶更換后仔細(xì)檢查，確認(rèn)無誤后方可打開血管鉗，并觀察引流瓶?jī)?nèi)排氣情況。)

9.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場(chǎng)所。

(2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、低脂肪的飲食.

(4)堅(jiān)持呼吸鍛煉，改善肺功能。

二、主要護(hù)理問題

1.低效型呼吸型態(tài)：與疾病致通氣障礙和呼吸節(jié)律異常有關(guān)。

2.軀體移動(dòng)障礙：與胸腔閉式引流有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

4.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

第十二節(jié)慢性阻塞性肺病護(hù)理

慢性阻塞性肺部疾病(COPD)包括慢性支氣管炎和肺氣腫。臨床上以咳、痰、喘為主要

表現(xiàn)。

-、護(hù)理措施

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取半臥位或坐位.

2.病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。

3.持續(xù)低流量吸氧。

4.飲食以高熱量、易消化的流食、半流食為宜，鼓勵(lì)病人多飲水。

5.加強(qiáng)口腔護(hù)理，去垢除臭，保持U腔濕潤(rùn)舒適。

6.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、音調(diào)、口唇和甲床的顏色。監(jiān)測(cè)血氧變化。

7.指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時(shí)觀察痰的顏色、性狀、氣味等。

8.排痰困難者可行霧化吸入或體位引流。

9.指導(dǎo)病人進(jìn)行有效地咳痰，學(xué)會(huì)腹式呼吸。

10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。

11.出院指導(dǎo)

(1)休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，每日通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。

(2)根據(jù)氣候的變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒，避免接觸感冒人員，預(yù)防上呼吸道感染。

(3)戒煙，并減少被動(dòng)吸煙。

(4)多食高維生素(如綠葉蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋類)、粗纖維(如芹

菜、韭菜)的食物，少食動(dòng)物脂肪以及膽固醇含量高的食物(如動(dòng)物內(nèi)臟)。

(5)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等，注意勞逸結(jié)合。

(6)堅(jiān)持呼吸鍛煉，配備家庭氧療設(shè)施，必要時(shí)低流量吸氧。

二、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損：與疾病致肺通/換氣障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。

3.生活自理能力缺陷：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.睡眠型態(tài)紊亂：與心悸/憋氣有關(guān)。

5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

6.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

7.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

8.知識(shí)缺乏：與缺乏COPD預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

第十三節(jié)呼吸衰竭護(hù)理

呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓空氣時(shí)，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于

60mmHg(8kPa),二氧化碳分壓高于50mmHg引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合

征。

一、護(hù)理措施

1.急性呼吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動(dòng)。

2.進(jìn)富有營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼，以保

證足夠熱量及水的攝入。

3.病情觀察：除定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔變化及唇、指(趾)甲發(fā)絹外，

特別注意以下幾項(xiàng)指標(biāo)：

(1)神志：對(duì)缺氧伴二氧化碳潴留病人，在吸氧過程中，應(yīng)密切觀察神志的細(xì)小變化，注意

有無呼吸抑制。

(2)呼吸：注意呼吸的節(jié)律、快慢、深淺變化。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

(3)痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，留標(biāo)本送檢。

4.氧氣療法：依病情及病理、生理特點(diǎn)，采取不同給氧方式，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)使氧分壓高于

50mmHg,氧飽和度在80%以上。

5.保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵(lì)其咳痰，被動(dòng)變換體位，翻身拍背，促使痰液引

流。不能自行排痰者，及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，防止缺氧窒息。

6.觀察呼吸興奮劑作用：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、

煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐和呼吸中樞強(qiáng)烈興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。

7.糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉時(shí)，注意病人有無二氧化碳潴留表現(xiàn)。

8.糾正肺水腫：應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時(shí)，靜脈點(diǎn)滴不宜過快、

過多。

9.病情危重、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。

10.備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強(qiáng)心劑、呼吸

興奮劑等。

11.應(yīng)用呼吸器病人的護(hù)理

(1)熟悉呼吸器性能，呼吸器發(fā)生故障或病情變化時(shí)，采取有效的應(yīng)急措施。

(2)嚴(yán)密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、

呼吸時(shí)比；②觀察病人有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。注意有無通氣不足，呼吸道阻塞

引起煩躁不安及管道銜接處是否漏氣；③監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。

正壓吸氣可使心排出量減少，血壓下降。如心功能改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢曖，皮膚紅

潤(rùn)，無汗，說明呼吸器使用得當(dāng)。

(3)保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時(shí)吸痰，防止痰栓形成，注

意防止套囊脫落。

(4)預(yù)防并發(fā)癥：①注意呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；②監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化，防

止缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。

12.出院指導(dǎo)

(1)注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場(chǎng)所。

(2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。

(4)堅(jiān)持呼吸鍛煉，改善肺功能。

二、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關(guān)。

3.生活自理能力缺陷：與長(zhǎng)期臥床或氣管插管有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

5.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

6.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

7.便秘：與長(zhǎng)期臥床致腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。

8.語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關(guān)。

9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān).

第十四節(jié)睡眠呼吸暫停

綜合征護(hù)理睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的、有一定潛在危險(xiǎn)性的睡眠呼吸紊亂，臨床

上以每晚睡眠7小時(shí)中發(fā)生30次以上呼吸暫停，或每小時(shí)睡眠發(fā)作5次以上呼吸暫停，或

呼吸紊亂指數(shù)＞5為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、護(hù)理措施

1.觀察呼吸頻率、節(jié)律，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

2.減少白天的睡眠時(shí)間，注意睡眠情況，出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)喚醒病人。

3.給予低流量吸氧。病情嚴(yán)重者予BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.加強(qiáng)BiPAP呼吸機(jī)管理，注意面罩有無漏氣，保護(hù)受壓部位的皮膚。

5.控制飲食，多食水果、蔬菜。

6.加強(qiáng)安全保護(hù)，防止外傷。

7.出院指導(dǎo)

(1)生活規(guī)律，戒煙、酒。

(2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

(3)合理膳食，堅(jiān)持減肥。

(4)學(xué)會(huì)并遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)。

二、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損：與疾病致肺通/換氣障礙有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量，與疾病致內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。

3.睡眠型態(tài)紊亂：與疾病致嗜睡和睡眠中呼吸暫停有關(guān)。

4.活動(dòng)無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。

5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

6.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與使用呼吸機(jī)面罩有關(guān)。

7.知識(shí)缺乏：與缺乏睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

第十五節(jié)纖維支氣管鏡術(shù)護(hù)理

纖維支氣管鏡術(shù)是在局麻下經(jīng)喉插入金屬鏡，采取呼吸道的組織細(xì)胞或分泌物，以幫助診

斷疾病的一種方法。

一、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

(1)說明檢查目的、過程，解除顧慮，取得合作。

(2)術(shù)前禁食8小時(shí)。

(3)術(shù)前檢查：手術(shù)同意書，肝功能及乙型肝炎表面抗原檢查結(jié)果，血小板及出凝血檢查結(jié)

果。65歲以上者術(shù)前應(yīng)有心電圖檢查結(jié)果。

(4)丁卡因麻醉劑過敏實(shí)驗(yàn)。

(5)帶病歷、X線胸片，2%利多卡因20mli支，阿托品05mg皮下注射。

(6)取下義齒。

(7)病人床旁備好氧氣、吸痰器、搶救藥品。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)病人稍事休息后返回病房，向病人說明可有少許血痰、喉部不適、聲音嘶啞。

(2)術(shù)后2?3小時(shí)待麻醉作用過后方可進(jìn)食。

(3)病情觀察：①麻醉不足或分泌物過多，出現(xiàn)喉支氣管痙攣；②通氣障礙，缺氧引起心律

紊亂；③出血。第二章心臟內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化性心臟病護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心

肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病,

簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、

缺氧引起的臨床綜合征。

一、護(hù)理措施

1.休息：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止一切活動(dòng)，視環(huán)境可采用坐位或臥床休息，保持安靜直到

胸痛消除。

2.憋喘或呼吸困難時(shí)可給予氧氣吸入(2?3L/min),以改善心肌缺氧，緩解疼痛。

3.密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

4.心絞痛發(fā)作時(shí)病人多感到緊張、焦慮，故在護(hù)理病人時(shí)應(yīng)態(tài)度鎮(zhèn)定、和藹，并及時(shí)聽取

病人主訴，積極處理，以減輕病人心理負(fù)擔(dān)。必要時(shí)可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。

5.發(fā)作時(shí)予硝酸甘油舌下含服或外用貼劑或靜滴。使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知

病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。貼劑應(yīng)每日更換，靜滴三硝速度不能過快。

6.心臟病病人長(zhǎng)期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時(shí)觀察有無牙齦

出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。

7.飲食宜低鹽、低脂，減少動(dòng)物性脂肪（豬油、肥肉、牛油等）及高膽固醇（如蛋黃、動(dòng)

物內(nèi)臟、堅(jiān)果類食品等）食物的攝取，多攝取高纖維食物（如青菜、水果等），以減少誘發(fā)

因素，同時(shí)應(yīng)少食多餐，切忌暴飲暴食。

8.積極控制糖尿病、高血壓，減少患冠心病的可能。

9.保持排便通暢，囑病人排便時(shí)不可過度用力。必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便

靈、麻仁潤(rùn)腸丸等），甚至可在便前預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心絞痛的

發(fā)生。

10.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影、Holter等，以明確病變的部位和

程度。

二、主要護(hù)理問題

1.疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥：心梗，與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)。

4.部分生活自理能力缺陷：與限制活動(dòng)或長(zhǎng)期補(bǔ)液有關(guān)。

5.焦慮：與心絞痛頻繁發(fā)作有關(guān)。

第二節(jié)心肌梗死護(hù)理

心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中

斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白

細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬

冠心病的嚴(yán)重類型。

一、護(hù)理措施

1.入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能住單間，因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救物品及藥品，便于搶救。

2.立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予。同

時(shí)要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3.急性期（發(fā)病后的前3日）要絕對(duì)臥床，盡量少搬動(dòng)病人，非搬動(dòng)不可時(shí)應(yīng)輕慢平穩(wěn)。

協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張及刺激。無并發(fā)癥

者，第4日可床上活動(dòng)，無不適可床邊活動(dòng)。

4.給予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)至少3日，觀察心率、心律、呼吸、血壓。應(yīng)用三硝

時(shí)注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時(shí)應(yīng)注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)記錄，以便及時(shí)

處理，減少死亡率。

5.給予持續(xù)低流量吸氧（2?3L/min）,以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6.準(zhǔn)確記錄出入量，如量不足或過多，尿量＜30ml/h,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

7.保持排便通暢，病人長(zhǎng)期臥床及不習(xí)慣床上排便，常會(huì)導(dǎo)致便秘，因此，常規(guī)每日給病

人服用緩瀉劑，避免排便用力而突然發(fā)生意外。

8.前3日應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）、低脂飲食，且應(yīng)

少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。

9.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)（如

心衰、休克、心律失常），隨時(shí)做好搶救工作。

10.急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，

并保證各種治療活動(dòng)的及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保證足夠的

睡眠。

二、主要護(hù)理問題

1.疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2.心排出量減少：與再灌注性心律失常有關(guān)。

3.體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥:猝死，與心臟破裂或心律失常等有關(guān)。

5.自理能力缺陷：與醫(yī)囑限制活動(dòng)、長(zhǎng)期補(bǔ)液或疼痛有關(guān)。

6.焦慮：與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

7.知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)。

第三節(jié)心力衰竭護(hù)理

心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下，原發(fā)的心臟損害引起心排出量減少，不能滿足組織

代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特

征，又稱充血性心力衰竭。

一、護(hù)理措施

1.環(huán)境：盡量安排病人住單人房間，加床擋，保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以

利病人休息。

2.體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢F垂或四肢輪扎，減少回心血量，改善肺淤

血，同時(shí)注意病人安全，防止墜床。

3.皮膚情況：保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊褥瘡墊，每2小時(shí)翻身1次，水腫部位應(yīng)

輕握輕碰。

4.病情觀察：隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理，并做好記錄。

5.出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。攝入量包括由口攝液、靜脈補(bǔ)液；排出量包括尿量、

嘔吐物與引流液，必要時(shí)限制入量，補(bǔ)液可采用混合濃縮法以減少攝入量。每日測(cè)量腹圍及

定時(shí)測(cè)體重，以了解體內(nèi)液體滯留情況，攝入量過多或過少均應(yīng)通知醫(yī)師。

6.鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，安慰病人，減輕病人的焦慮。必要時(shí)

遵醫(yī)囑予地西泮（原稱安定）或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但應(yīng)注意嗎啡

會(huì)引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測(cè)病人呼吸狀況）。

7.用藥護(hù)理

（1）利尿劑：盡量在白天用，防止病人夜尿過多，影響睡眠。用強(qiáng)利尿劑時(shí)注意電解質(zhì)情況,

并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肌內(nèi)注射應(yīng)避開水腫部位。

（2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測(cè)心率，＜60次/分，應(yīng)停藥并通知醫(yī)師。靜

推去乙酰毛花背時(shí)，速度要慢，并有第2人聽心率，觀察用藥反應(yīng)。

（3）血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用硝普鈉時(shí)應(yīng)避光，每4?6小時(shí)更換藥物1次，以免影響療效。同時(shí)

監(jiān)測(cè)血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。

8.吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期4?6L/min,在濕化瓶中加入70%酒精，以消除泡

沫。慢性心衰2?3L/min,以改善缺氧，并監(jiān)測(cè)血氧濃度及血?dú)庾兓?/p>

9.補(bǔ)液速度：速度不可過快（20?40滴/分），不可過多。防止發(fā)生急性肺水腫。

10.飲食：飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，避免進(jìn)食腌漬類、罐頭、

奶酪等食品。

11.休息：臥床期間應(yīng)協(xié)助并滿足病人的生活需要。

12.活動(dòng)：每日進(jìn)行適量的活動(dòng)，開始在室內(nèi)活動(dòng)，逐漸到病房?jī)?nèi)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不引

起心率加快、血壓升局、呼吸困難、疲乏等不適為度。

13.心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安、緊張恐懼、悲觀失望等，以致加重病情,

因此，要鼓勵(lì)、支持病人，講明心理因素對(duì)疾病的影響，增強(qiáng)其治療信心。

二、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力：與心排出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)。

3.心排出量減少：與心肌功能不良有關(guān)。

4.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關(guān)。

5.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與水腫、活動(dòng)受限有關(guān)。

6.知識(shí)缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)。

第四節(jié)心律失常護(hù)理

心律失常是心臟激動(dòng)起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時(shí)間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常，臨

床上按心律失常的快慢分為快速性和緩慢性兩大類。

一、護(hù)理措施

1.心臟病患者幾乎都有不同程度的心律失常，發(fā)生心律失常時(shí)患者感到心前區(qū)不適、心悸,

或心電圖明顯改變。觀察心律失常的類型，防止向嚴(yán)重心律失常轉(zhuǎn)化。

2.心律失?；颊呷朐汉髴?yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)其心率變化和心律的類型。

3.認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者的生命體征，測(cè)量脈搏要同時(shí)聽心音，以便發(fā)現(xiàn)心律失常。

4.查明心律失常的誘因及原發(fā)病，讓患者保持安靜。

5.注意電解質(zhì)的平衡，尤其應(yīng)注意血清鉀的測(cè)定。

6.病人隨時(shí)可能出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停，故必須準(zhǔn)備好電除顫器，并將其預(yù)先充電備用。

7.每日清點(diǎn)急救用品1次，備齊急救物品及藥物。

8.發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并做適當(dāng)處理：

(1)室性期前收縮。

(2)連發(fā)性室性期前收縮。

(3)多源性室性期前收縮。

(4)每分鐘5次以上的室性期前收縮.

(5)室性心動(dòng)過速。

(6)H度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

(7)心動(dòng)過緩，HRV50次/分。

9.準(zhǔn)備抗心律失常藥(利多卡因、心律平、慢心律、異丙腎上腺素、維拉帕米、去乙酰毛

花昔、乙胺碘膚酮等)。

10.對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過緩患者，要隨時(shí)準(zhǔn)備安裝心臟起搏器。

11.患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。

12.心理護(hù)理：某些心律失?？梢鹦貝?、心悸和周身不適，易反復(fù)發(fā)作，病人有焦慮、恐

懼和煩躁心理。應(yīng)對(duì)病人做好健康教育，正確看待疾病，對(duì)治療樹立信心。

二、主要護(hù)理問題

潛在并發(fā)癥：猝死，與嚴(yán)重心律失常致心排出量減少引起腦和心肌血供不足有關(guān)。

第五節(jié)電生理檢查射

頻消融術(shù)護(hù)理電生理檢查是應(yīng)用程序刺激器通過電極導(dǎo)管刺激心臟的某些部位，檢查心臟

傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，研究心律失常的發(fā)生機(jī)制及尋找治療方法.

一、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

(1)做好病人解釋工作，介紹射頻消融術(shù)的治療目的、手術(shù)大致過程，消除病人的緊張情緒,

并征得家屬的簽字同意方能實(shí)施手術(shù)。

(2)提醒醫(yī)師為病人做電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、凝血前原活動(dòng)度、血型、肝功等一系列檢查。

(3)術(shù)前1日進(jìn)行雙側(cè)腹股溝和雙側(cè)鎖骨區(qū)備皮。

(4)術(shù)前1日練習(xí)在床上排便，避免術(shù)后臥位改變?cè)斐膳拍蚶щy而出現(xiàn)尿潴留。

(5)術(shù)前晚可以給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮口服。

(6)術(shù)前4小時(shí)禁食水；術(shù)前置尿管；術(shù)前2小時(shí)留置套管針靜脈補(bǔ)液，抗生素預(yù)防感染。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)病人返回病室后，護(hù)士應(yīng)觀察腹股溝、頸內(nèi)傷口情況，叮囑病人絕對(duì)臥床休息，雙腿勿

彎曲，保持平直。如動(dòng)脈傷口需加壓包扎止血.，需觀察雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

(2)定時(shí)巡視病人，觀察傷口敷料是否干凈，有無滲血及皮下出血。

(3)協(xié)助病人多飲水，促進(jìn)排尿，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系感染。

(4)協(xié)助病人做好生活、心理護(hù)理，滿足病人生活、心理需要。

(5)術(shù)后病人有不適癥狀，如心悸、出大汗、口渴等及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，

觀察有無心律失常。

(6)病情平穩(wěn)后，鼓勵(lì)病人術(shù)后6小時(shí)左右在床上活動(dòng)。盡早活動(dòng)，可防止下肢深靜脈血栓

形成。常規(guī)術(shù)后24小時(shí)可出院。

(7)做好出院指導(dǎo)。

二、主要護(hù)理問題

1.潛在并發(fā)癥：栓塞，與股動(dòng)脈、靜脈創(chuàng)傷導(dǎo)致栓子形成有關(guān)。

2.感染：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

第六節(jié)急性心肌梗死

溶栓治療護(hù)理急性心肌梗死患者發(fā)病6?12小時(shí)內(nèi)伴相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，無禁忌證患者

可進(jìn)行溶栓治療，常用藥物為鏈激酶。

一、護(hù)理措施

1.溶栓前配合醫(yī)師做18導(dǎo)聯(lián)ECG,并予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧3?5L/min,

查血常規(guī)、CK、CK-MB、肝腎功能、血型、Rh因子、凝血因子I。

2.溶栓前碎服腸溶阿司匹林03g,以后腸溶阿司匹林03g,qd。對(duì)溶栓再通者應(yīng)用抵克

立得025g,bid?

3.遵醫(yī)囑用靜脈溶栓藥。

4.密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其注意有無低血壓發(fā)生。

5.密切觀察有無過敏反應(yīng)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尊麻疹、過敏性休克等)。

6.密切觀察胸痛減輕程度及緩解時(shí)間。

7.密切觀察再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)間并記錄ECG。室性心律失常及緩慢性心律失常按AMI

的心律失常處理。出現(xiàn)快速性室性自搏心律時(shí)，如無血流動(dòng)力學(xué)異常，可不做特殊處理。

8.觀察并記錄皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及顱內(nèi)出血情況，記錄出血程度及

出血量。出血量多時(shí)應(yīng)查血紅蛋白，記錄止血方法、輸血量等。

9.溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)記錄1次ECG(12?18導(dǎo)聯(lián))，以后3日每日記錄1次(醫(yī)

師做，護(hù)士配合)。第7、14日記錄1次ECG。

10.發(fā)病6小時(shí)起每2小時(shí)抽血查CK、CK-MB和同工酶，至發(fā)病24、48、72小時(shí)各抽血

1次查CK、CK-MB、同工酶。

11.溶栓后3日每日抽血查肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、便潛血及凝血因子I。如不正常，應(yīng)

隨診復(fù)查至正常。

二、主要護(hù)理問題

1.潛在并發(fā)癥：出血，與使用溶栓藥有關(guān)。

2.猝死：與嚴(yán)重心律失?；蛐募∑屏训扔嘘P(guān)。

第七節(jié)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠

狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)護(hù)理冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，簡(jiǎn)稱冠造術(shù)，可顯示冠狀動(dòng)脈的解剖畸形及其阻

塞病變的位置、程度和范圍，是檢查冠心病的重要方法。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA),

是經(jīng)皮穿刺將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈狹窄部位，擴(kuò)張狹窄的管腔，增加冠脈血流量。

一、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前向病人做好解釋工作，介紹冠造、PTCA術(shù)的目的，手術(shù)大致過程，消除病人緊張

情緒。征得病人家屬同意簽字后，方能實(shí)施手術(shù)。

(2)完成必要檢查：如心電圖、彩超、電解質(zhì)、血型、乙型肝炎病毒表面抗原等。

(3)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部區(qū)域備皮。

(4)碘過敏皮試。

(5)練習(xí)在床上使用便器。

(6)術(shù)前4小時(shí)禁食、水，不禁藥。

(7)術(shù)前30分鐘應(yīng)予地西泮10mg肌內(nèi)注射。

2.術(shù)后護(hù)理

⑴行PTCA術(shù)后入CCU病房3日，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24?48小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、

心律和各項(xiàng)生命體征的變化。最初2小時(shí)內(nèi)，每隔15分鐘測(cè)BP、P、R1次，以后改為每2

小時(shí)測(cè)量1次。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。必要時(shí)描記心電圖。(PTCA術(shù)后最嚴(yán)

重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈的急性閉塞。病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死。)

(2)術(shù)后病人需臥床休息。冠造術(shù)后臥床24小時(shí)，行PTCA術(shù)后根據(jù)情況臥床48小時(shí)。保

留血管鞘6?12小時(shí)，拔除鞘管后加壓包扎24小時(shí)，沙袋壓迫止血4小時(shí)，穿刺側(cè)肢體

制動(dòng)(為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過度彎曲)。

(3)觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口干燥，敷料污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。留置

血管鞘時(shí)，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯，應(yīng)拔出鞘管。

(4)術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚粘膜有無出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)

間和凝血酶原時(shí)間。將凝血時(shí)間調(diào)整或保持在大于正常對(duì)照比值的15~25倍范圍內(nèi)。

觀察有無尿液、糞便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變，早期發(fā)現(xiàn)，采取有效的治療措施。

(5)冠造、PTCA術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)(因出現(xiàn)血栓

首先表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失)、皮膚顏色及溫度的變化，如動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼

白、發(fā)涼或肢體腫脹，多為肢體動(dòng)脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并采取溶栓、

抗凝等治療。

(6)因術(shù)中應(yīng)用的碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)損害腎臟，故在術(shù)后予補(bǔ)液1000-1

500mL以加速造影劑代謝。

(7)做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)精神過度緊張

者，可用適量鎮(zhèn)靜劑。

(8)做好生活護(hù)理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。

(9)進(jìn)食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂、低鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心

臟負(fù)擔(dān)。

(10)術(shù)后24?48小時(shí)可活動(dòng)，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時(shí)，可在床邊活動(dòng)，

待體力恢復(fù)后可在病房?jī)?nèi)活動(dòng)。

（11）做好病人的出院指導(dǎo)。

二、主要護(hù)理問題

1.出血：與動(dòng)脈創(chuàng)傷及使用抗凝劑有關(guān)。

2.心梗：與擴(kuò)張的冠脈發(fā)生急性閉塞有關(guān)。

3.栓塞：與栓子脫落有關(guān)。

第八節(jié)心包引流護(hù)理

一、護(hù)理措施

1.可床上適當(dāng)活動(dòng)，但動(dòng)作宜輕柔，防止引流管脫出或移位，滿足患者生活需要（如床上

排便、洗漱等）。

2.保持傷口周圍皮膚清潔、干燥，避免污染傷口。如有紅、腫、痛、流液體等立即通知醫(yī)

師，予換藥或采取進(jìn)一步措施，防止傷口感染。

3.監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)通知醫(yī)師，必要時(shí)遵醫(yī)囑予抗生素，

控制感染。

4.如有憋氣等不適，可給予氧氣吸入。

5.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)可給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防止各種心律失常的出現(xiàn)。

6.嚴(yán)密觀察引流管道是否通暢（即管內(nèi)液面是否隨呼吸而上下波動(dòng)；如無波動(dòng)，可用手輕

輕擠壓引流管，若仍沒有反應(yīng)，要及時(shí)通知醫(yī)師）。

7.每II記錄24小時(shí)出入量，特別要嚴(yán)格記錄引流量，夜班總結(jié)完引流量后應(yīng)用膠布在引流

瓶匕故標(biāo)記并交班。同時(shí)觀察引流液的顏色。

8.插管期間多巡視病人，并向病人解釋引流的目的、意義，緩解病人緊張情緒。

9.拔管前應(yīng)向病人解釋，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，每日引流量少于30ml可拔管。拔管后傷口

消毒，并予紗布敷蓋。防止污染，傷口愈合前禁止擦洗。

二、主要護(hù)理問題

1.感染：與插管有關(guān)。

2.生活自理能力缺陷：與插管后床上活動(dòng)有關(guān)。

第九節(jié)感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理

感染性心內(nèi)膜炎系微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜伴贅生物形成。

一、護(hù)理措施

1.乏力、高熱時(shí)臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜（20?22℃）,盡量減少探視人員，

減少感染機(jī)會(huì)。

2.根據(jù)感染細(xì)菌選用有效抗生素。首選青霉素，肌注或靜脈注射，連續(xù)使用2周或2周以

上。注射前需做藥物過敏試驗(yàn)。如對(duì)青霉素過敏，換用萬古霉素或其他抗生素。用藥期間注

意觀察用藥效果及有無過敏現(xiàn)象。

3.高熱時(shí)抽取血培養(yǎng)，出汗較多時(shí)應(yīng)更換衣褲，保持皮膚干燥，減少對(duì)皮膚的刺激。必要

時(shí)予物理降溫，或遵醫(yī)囑予藥物降溫。

4.給予清淡、易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食刺激性強(qiáng)的食物。保

持口腔清潔，每次飯后漱口。

5.有呼吸困難、憋喘等，給予持續(xù)或間斷低流量吸氧（2?3L/min）。

6.密切觀察病情，注意各種并發(fā)癥的發(fā)生（如心衰、動(dòng)脈栓塞等）。

7.觀察有無各種栓塞癥狀，如突然出現(xiàn)無尿、少尿、腰痛、血尿等考慮腎栓塞；突然出現(xiàn)

呼吸困難、發(fā)細(xì)，考慮肺栓塞、腦栓塞、四肢栓塞等。

二、主要護(hù)理問題

1.栓塞：與贅生物脫落有關(guān)。

2.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。

3.生活自理能力缺陷：與高熱、全身乏力有關(guān)。

第十節(jié)心肌疾病護(hù)理

心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、肺源性和先天性心臟病外的以

心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。本病分兩大類：一類為病因未明的原發(fā)性心肌病，另一類

為原因己明的或?qū)偃男约膊∫徊糠值奶禺愋曰蚶^發(fā)性心肌病。

一、護(hù)理措施

1.護(hù)士根據(jù)病情安排患者進(jìn)行有益的活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)協(xié)助患者完成各種

生活護(hù)理。

2.給予氧氣吸入（3?4L/min）以緩解憋喘等癥狀，并增加心肌供氧量。

3.應(yīng)予低鹽（限鹽2g/d）、高蛋白質(zhì)、維生素豐富的易消化食物，少食多餐，以免增加心

肌負(fù)擔(dān)。

4.多易發(fā)生心律失常，故予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常（如室顫、房室傳

導(dǎo)阻滯、房顫等）。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，對(duì)癥處理（除顫、抗心律失常、安裝起搏器等）。

5.應(yīng)用洋地黃類藥物（此類病人較易發(fā)生洋地黃中毒）應(yīng)防止藥物中毒的發(fā)生，如用藥前

測(cè)心率（心率＜60次/分，不能用藥）、做心電圖等，并定期復(fù)查血藥濃度。

6.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，如出入量相差過多（如1000ml）,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，采取相

應(yīng)措施（控制入量、予利尿劑等），并防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

7.心肌病患者常有便秘，可每日常規(guī)給予緩瀉劑。

8.密切觀察有無腦、肺和腎等器官及周圍動(dòng)脈栓塞，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。

二、主要護(hù)理問題

1.活動(dòng)無耐力：與心肌缺血、缺氧造成活動(dòng)后勞累有關(guān)。

2.地高辛中毒：與長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛藥物有關(guān)。第三章消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

消化內(nèi)科

第一節(jié)肝性腦病護(hù)理

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的以意識(shí)行為異常和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，

與來自腸道的有害物質(zhì)進(jìn)入腦部誘發(fā)昏迷有關(guān)，曾稱肝性昏迷。

一、護(hù)理措施

1.對(duì)懷疑有肝性腦病癥狀的病人（精神錯(cuò)亂、運(yùn)動(dòng)異常）應(yīng)嚴(yán)密觀察，找出誘因（如消化

道出血、感染、大量利尿或放腹腔積液、攝取含氮食物等），及早治療。

2.通知病人家屬，并做好病人的生活和安全護(hù)理。加床擋，煩躁不安的病人應(yīng)約束四肢。

3.保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激。

4.飲食：嚴(yán)禁蛋白質(zhì)的攝入，應(yīng)以碳水化合物為主，如粥、面條、藕粉等。少量多餐，每

II熱量不低于2OOOkcaL但注意禁食蛋白質(zhì)不宜過久，隨病情改善可給予少量豆?jié){、牛奶

或肉湯、蛋類，同時(shí)要密切觀察患者神志，監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)、血?dú)獾取?/p>

5.保持靜脈補(bǔ)液通暢，供給足夠熱量，以減少組織蛋白分解。遵醫(yī)囑給予降氨藥、靜脈氨

基酸及抗生素治療。補(bǔ)液過程中注意心、肺、腦等的情況。

6.肝性腦病并發(fā)腦水腫甚至腦疝者要嚴(yán)密觀察神志、雙側(cè)瞳孔及生命體征等的變化，并保

證能在一定時(shí)間內(nèi)給予足夠的高滲液降顱壓治療，注意用藥后的反應(yīng)。

7.認(rèn)真記錄護(hù)理記錄及24小時(shí)出入量，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

8.協(xié)助患者保持排便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑，以便及時(shí)排出腸道內(nèi)毒素和有害細(xì)菌。

9.協(xié)助醫(yī)師給予導(dǎo)瀉或灌腸治療，注意不能使用堿性液體灌腸，可使用鹽水或白醋灌腸，

保持腸道內(nèi)pH值在6以下，以利于鏤鹽的排出。

10.若患者處于昏迷狀態(tài)，則按照昏迷護(hù)理常規(guī)處理。

11.肝性腦病患者若需輸血，應(yīng)盡量用新鮮血，因?yàn)閹煅绷侩S庫存時(shí)間增加而上升。

二、主要護(hù)理問題

1.潛在并發(fā)癥

(1)昏迷：與肝性腦病氨中毒有關(guān)。

(2)水電解質(zhì)紊亂：與肝性腦病患者代謝失調(diào)有關(guān)。

(3)敗血癥：與機(jī)體嚴(yán)重感染有關(guān)。

(4)消化道出血：與食管-胃底靜脈曲張破裂有關(guān)。

2.有受傷危險(xiǎn)：與患者躁動(dòng)不安或昏迷有關(guān)。

3.排便異常：便秘或腹瀉，與禁食或腸壁水腫或腸道細(xì)菌感染有關(guān)。

4.生活自理能力缺陷(進(jìn)食、如廁、洗漱、更衣)：與肝性腦病神志不清有關(guān)。

第二節(jié)肝硬化護(hù)理

肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死,

纖維組織增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝

硬化。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。

肝功能代償期：病人可參加一般的輕體力工作。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律,

合理搭配營(yíng)養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時(shí)處理。

肝功能失代償期的病人：

一、護(hù)理措施

1.病人應(yīng)臥床休息，有腹腔積液時(shí)可協(xié)助安排舒適的半臥位。下肢水腫嚴(yán)重時(shí)，可協(xié)助患

者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹腔積液量多而導(dǎo)致摔傷、碰傷。

2.飲食方面：對(duì)于無腹腔積液和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高

蛋白、高維生素、易消化的普食或軟食，避免食用刺激性調(diào)味品及油膩食物。每日4?5餐

有

利于提高營(yíng)養(yǎng)攝入量；對(duì)于食管靜脈曲張的病人宜采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟食

或少渣軟食。飲食一定要細(xì)軟，避免粗糙堅(jiān)硬、帶刺帶骨的食物。烹調(diào)方式以蒸、煮、燉等

為好；對(duì)腹腔積液的病人應(yīng)采用低鹽飲食?！暗望}”指在膳食中禁用一切鹽制食品，但允許在

烹調(diào)或就餐時(shí)另加食鹽，一般2?3g/d食鹽或醬油10-15ml/do嚴(yán)禁飲酒。對(duì)于肝功能明顯

減退或有肝性腦病征兆者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。

3.保持床單位清潔、平整、無渣屑。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡?；顒?dòng)不便者可協(xié)助會(huì)陰沖

洗，并觀察有無會(huì)陰部水腫。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿磨擦

損傷局部皮膚。

4.對(duì)于有黃疸及皮膚瘙癢的患者，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤沐浴，勤換內(nèi)衣。經(jīng)常用溫水擦洗

全身，不要搔抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進(jìn)一步刺激皮膚。

5.認(rèn)真記錄病人24小時(shí)出入量。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)(尿量及血電解質(zhì)

變化)。

6.肝硬化患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，將藥物對(duì)肝臟的影響減到最小量。有食管-胃底靜脈曲張

者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。

7.乙型肝炎后肝硬化患者若同時(shí)處于肝炎活動(dòng)期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽性

者)則應(yīng)實(shí)施隔離措施。

8.肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時(shí)，不能隨意使用鎮(zhèn)靜藥、麻