目錄

第一篇心血管外科基本操作尋口診療技術(shù)

第1章血流動力學(xué)監(jiān)測..................................................(3)

第一節(jié)動脈血壓.......................................................(3)

第二節(jié)中心靜脈壓...................................................(6)

第三節(jié)左心房壓......................................................(7)

第四節(jié)肺動脈導(dǎo)管(PAC或Swan-Ganz導(dǎo)管).......................(8)

第五節(jié)心排出量........................................................(10)

第2章呼吸機(jī)應(yīng)用及監(jiān)測.................................................(13)

第3章無創(chuàng)通氣..........................................................(16)

第4章心血管外科手術(shù)切口...............................................(18)

第一節(jié)胸部正中切口....................................................(18)

第二節(jié)胸部前外側(cè)切口..................................................(19)

第三節(jié)胸部右外側(cè)切口..................................................(19)

第四節(jié)左胸后外側(cè)切口..................................................(20)

第5章心臟電復(fù)律........................................................(21)

第一節(jié)常規(guī)電復(fù)律......................................................(21)

第二節(jié)自動除顫及其他..................................................(25)

第6章術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器的應(yīng)用和管理..................................(28)

第7章肺功能測定........................................................(30)

第8章胸膜腔閉式引流術(shù).................................................(33)

第9章遲發(fā)性心包積液引流術(shù).............................................(36)

第10章主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)...............................................(38)

第11章心室輔助.........................................................(42)

第12章體外膜式氧合器氧合療法(ECMO)..................................(45)

第二篇先天性心臟病的外科治療

第13章房間隔缺損.......................................................(51)

第14章室間隔缺損......................................................(55)

第15章心內(nèi)膜墊缺損......................................................(61)

第一節(jié)部分性心內(nèi)膜墊缺損...............................................(61)

第二節(jié)完全性心內(nèi)膜墊缺損.............................................(63)

第16章三房心............................................................(66)

第17章無頂冠狀靜脈竇綜合征.............................................(68)

第18章動脈導(dǎo)管未閉......................................................(70)

第19章主一肺動脈間隔缺損................................................(75)

第20章主動脈竇瘤破裂和主動脈-左心室隧道................................(78)

第一節(jié)主動脈竇瘤破裂...................................................(78)

第二節(jié)主動脈-左心室隧道................................................(80)

第21章主動脈縮窄.........................................................(82)

第22章主動脈弓中斷......................................................(87)

第23章先天性主動脈瓣與瓣上、瓣下狹窄....................................(89)

第一節(jié)主動脈瓣狹窄.....................................................(89)

第二節(jié)主動脈瓣上狹窄...................................................(95)

第三節(jié)主動脈瓣下狹窄...............................................（97）

第24章雙腔右心室.................................................（99）

第25章法洛四聯(lián)癥.......................................................（101）

第26章右心室雙出口.................................................（105）

第27章左心室雙出口...................................................（109）

第28章三尖瓣下移畸形.................................................（111）

第29章三尖瓣閉鎖..................................................（114）

第30章單心室...........................................................（117）

第31章肺動脈閉鎖..................................................（119）

第32章先天性二尖瓣疾病...............................................（121）

第一節(jié)二尖瓣狹窄...................................................（121）

第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全.................................................（123）

第33章共同動脈干..................................................（126）

第34章左心發(fā)育不良綜合征.............................................（128）

第35章矯正性大動脈轉(zhuǎn)位.................................................（130）

第36章完全性大動脈轉(zhuǎn)位.................................................（132）

第37章肺動脈瓣狹窄.....................................................（134）

第38章冠狀動脈瘦........................................................（136）

第39章冠狀動脈起源異常.................................................（137）

第40章大動脈異位........................................................（138）

第三篇獲得性心臟病的外科治療

第41章二尖瓣膜疾病......................................................（141）

第一節(jié)二尖瓣狹窄......................................................（141）

第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全..................................................（143）

第42章主動脈瓣膜疾病...................................................（145）

第一節(jié)主動脈瓣狹窄....................................................（145）

第二節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全................................................（147）

第43章二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病.......................................（150）

第44章三尖瓣膜疾病.....................................................（152）

第一節(jié)三尖瓣狹窄......................................................（152）

第二節(jié)三尖瓣關(guān)閉不全..................................................（153）

第45章心房纖顫的外科治療...............................................（155）

第46章感染性心內(nèi)膜炎...................................................（157）

第47章心包疾病.........................................................（159）

第一節(jié)慢性縮窄性心包炎................................................（159）

第二節(jié)心包腫瘤........................................................（160）

第48章原發(fā)性心臟腫瘤...................................................（161）

第49章梗阻性肥厚型心肌病...............................................（164）

第50章慢性栓塞性肺動脈高壓.............................................（166）

第51章終末期心臟病心臟移植.............................................（168）

第四篇缺血性心臟病的外科治療

第52章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病.........................................（177）

第53章左心室室壁瘤.....................................................（180）

第54章心肌梗死后室間隔穿孔.............................................（182）

第55章冠心病合并頸動脈狹窄............................................（183）

第56章冠心病合并心臟瓣膜病............................................（184）

第一節(jié)冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全.................................（184）

第二節(jié)冠心病合并瓣膜退行性病..........................................（185）

第三節(jié)冠心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病.....................................（186）

第五篇大血管疾病的外科治療

第57章胸主動脈瘤.......................................................（189）

第58章主動脈夾層.......................................................（194）

第59章腹主動脈瘤.......................................................（204）

第60章大動脈炎.........................................................（206）

第一篇心血管外科基本操作和診療技術(shù)

第1章血流動力學(xué)監(jiān)測

第一節(jié)動脈血壓

一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測

【適應(yīng)證】

動脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)，心排出量和外周阻力決定動脈壓值的高低。簡單、方

便和迅速，通常比較準(zhǔn)確。測量周期至少需要1?2min,需有波動性血流。

【禁忌證】

1.不能用于體外循環(huán)時(shí)的血壓監(jiān)測。

2.在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇用}硬化時(shí)，準(zhǔn)確性差，因此不適用于重癥

患者的血壓監(jiān)測。

【操作方法及程序】

1.測量袖帶法壓力測量是無創(chuàng)血壓監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)方法。最常用部位為左上肢肱動脈。

（1）觸診法：袖帶緩慢放氣直到第1次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。用

多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。年齡＜1歲，當(dāng)袖帶壓力小于收縮壓時(shí),

出現(xiàn)肢體變紅。在低血壓、休克等導(dǎo)致測量困難時(shí)可選用。

（2）聽診法：聽診柯氏（Korotkoff）音測量血壓。袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到

第1個(gè)柯氏音，即為收縮壓，音調(diào)明顯變低時(shí)為舒張壓。在動脈粥樣硬化患者因袖帶不能完

全阻塞動脈，可使收縮壓估計(jì)過高。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導(dǎo)致肢體低

灌注，使血壓估計(jì)過低。

（3）自動測壓裝置：袖帶周期性自動充氣和放氣來測量血壓，由計(jì)算機(jī)分析不同袖帶

壓力下的搏動類型，搏動迅速升高時(shí)點(diǎn)為動脈收縮壓（SBP）,搏動迅速減低時(shí)點(diǎn)為動脈

舒張壓（DBP）,最大搏動時(shí)點(diǎn)為動脈平均壓（MAP）。在嚴(yán)重低血容量和血管嚴(yán)重收縮時(shí)

可能導(dǎo)致測量失敗?，F(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測量技術(shù)，多普勒血壓計(jì)的

原理是測量血流改變時(shí)聲波的變化，比聽診或觸診技術(shù)更敏感。

2.袖帶要確保測量的準(zhǔn)確性，袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的20%,在小

兒是4?8cm,成人10~14cm。袖帶的長度應(yīng)包裹肢端60%,松緊合適。袖帶充氣時(shí)間過

長或頻率太快，可能導(dǎo)致組織缺血或神經(jīng)損傷。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測量

動脈受到不均衡壓迫時(shí)，估計(jì)值過高。當(dāng)袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時(shí)，估計(jì)值偏

低。袖帶每偏離心臟水平1cm則增或減O.lmmHg以補(bǔ)償。

3.血壓表定時(shí)校對和準(zhǔn)確定標(biāo)，誤差不＞±3%。

二、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測

【適應(yīng)證】

1.體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測。

2.長時(shí)間機(jī)械通氣、酸堿或水及電解質(zhì)失衡、呼吸系統(tǒng)疾病、需要大量血管活性藥物、

持續(xù)血藥濃度監(jiān)測等，需要反復(fù)動脈采樣，直接動脈內(nèi)測壓提供可靠保障。

【禁忌證】

不適用于需要快速測量血壓的患者。

【操作方法及程序】

1.壓力監(jiān)測系統(tǒng)包括血管內(nèi)導(dǎo)管、動脈延長管、壓力傳感器、分析和顯示幾個(gè)部分。

2.測壓部位掌握先外周后中心的原則。以弱利手梳動脈最常用，依次為足背動脈、

肱動脈、腋動脈和股動脈等。

3.梗動脈穿刺術(shù)主要靠手指的正確、感覺，有穿透法和直入法。

(1)墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。

(2)皮膚消毒。用2%的利多卡因1ml局部浸潤麻醉，防止動脈痙攣。

(3)成人選擇20G、小兒選擇22G、嬰幼兒選擇24G動脈留置針。

(4)右手持針與皮膚成10°?30°角穿刺，速度稍快，每次進(jìn)針1?2mm至針尾回血,

此時(shí)再進(jìn)針1mm仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血?jiǎng)t已穿透，再進(jìn)針少

許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當(dāng)回血通暢，送入外套管，即為穿透法。

(5)成功后去掉導(dǎo)管氣泡，連接延長管至傳感器。

【并發(fā)癥】

1.缺血罕見。選擇槎動脈時(shí)應(yīng)做Allen實(shí)驗(yàn)，讓患者抬起手臂，連續(xù)握拳數(shù)次，驅(qū)

除手部血液，壓住尺動脈和槎動脈，再放開尺動脈，觀察手部毛細(xì)血管重新恢復(fù)血液的時(shí)間。

正常不超過5s,超過15s為陽性，提示尺動脈供血不足。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷,

增加準(zhǔn)確性。

2.血栓形成留置導(dǎo)管時(shí)間越長，血栓形成發(fā)生率越高，但大部分動脈可以再通，沒

有明顯的不良后果。在糖尿病或嚴(yán)重外周血管疾病，應(yīng)特別注意。導(dǎo)管要定時(shí)用肝素鹽水沖

洗，肝素鹽水的配置一般在500ml生理鹽水中加肝素1000~2000U?

3.感染保留導(dǎo)管時(shí)間較長者，感染發(fā)生率增加。股動脈穿刺部位的感染發(fā)生率較棱

動脈多。強(qiáng)調(diào)無菌操作，導(dǎo)管留置一般不超過1周，局部出現(xiàn)感染征象時(shí)，要及時(shí)拔除導(dǎo)管。

動脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)菌污染的重要來源。

4.出血和血腫肝素化或存在出血性疾病時(shí)可能引起出血或形成血腫。因此，拔管后

應(yīng)注意壓迫止血。尤其是股動脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。

5.神經(jīng)損傷罕見。反復(fù)多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當(dāng)神經(jīng)

和血管共處一鞘時(shí)或局限于相同肌間隙內(nèi)。

【注意事項(xiàng)】

1.不同部位壓差從主動脈到遠(yuǎn)端動脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓

相應(yīng)增寬，而MAP略有下降。體外循環(huán)后少數(shù)可以發(fā)生槎動脈收縮壓與主動脈收縮壓的逆

轉(zhuǎn)，即槎動脈收縮壓比主動脈收縮壓低10?30mmHg,MAP低5?lOmmHg,原因尚不清楚。

2.直接與間接測壓比較直接測得的動脈壓較間接法稍高。如果出現(xiàn)間接測壓較直接

測壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監(jiān)測系統(tǒng)故障基礎(chǔ)上，要相信直接監(jiān)測的結(jié)

果。

3.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)槎動脈測得壓力與IABP測壓有差別，“真正的”舒

張壓大于顯示的舒張壓。

4.外科考慮主動脈縮窄、胸主動脈瘤手術(shù)需要上、下肢分別測壓。

5.警惕采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在

的醫(yī)源性事故。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。

第二節(jié)中心靜脈壓

【適應(yīng)證】

1.估計(jì)容量負(fù)荷和右心室功能。

2.左心室充盈壓。無肺動脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好（射血分?jǐn)?shù)＞40%、

無室壁運(yùn)動異常），可以間接反映左心室充盈情況。心肺疾病時(shí)，正常壓力容積發(fā)生改變，

中心靜脈壓（CVP）不能反映左心室的充盈壓。

3.體外循環(huán)。指導(dǎo)外科操作，間接反映顱內(nèi)壓的變化。當(dāng)阻斷上腔靜脈時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)

性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會變暗，靜脈血管充盈，同時(shí)灌注醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)回流

血液減少，應(yīng)及時(shí)處理，防止腦水腫。

4.液體和藥物治療。通過CVP導(dǎo)管輸血和補(bǔ)液，快速給予血管活性藥物，或進(jìn)行靜脈

高營養(yǎng)。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時(shí),可以進(jìn)行中心靜脈插管。也是安置心臟起搏

器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。

5.波形。正常CVP波形包括3個(gè)升支波（a波、c波和v波）和2個(gè)降支波（x波和y

波）?？梢粤私庥倚氖夜δ芎腿獍觋P(guān)閉情況。

【禁忌證】

凝血機(jī)制障礙的患者是相對禁忌證。

【操作方法及程序】

右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用。

1.右側(cè)頸內(nèi)靜脈定位和穿刺容易。

2.右鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)為穿刺相對容易，便于固定。缺點(diǎn)為血?dú)庑匕l(fā)生率較高，胸廓

牽開器可能影響其準(zhǔn)確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動脈，左側(cè)插管可能損傷胸導(dǎo)管。

3.股靜脈成人很少使用股靜脈。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以

選擇。

【并發(fā)癥】

1.誤穿動脈在發(fā)組型先天性心臟病有時(shí)較難鑒別，必要時(shí)可通過壓力和血?dú)忤b別。

2.血?dú)庑卮┐提槅渭兇唐菩厍唬赡懿粫a(chǎn)生嚴(yán)重后果，同時(shí)刺破肺尖，形成活瓣，

氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。誤穿動脈的同時(shí)刺破胸膜，肝素化后可以形成血?dú)庑亍Ｐ枰?/p>

及時(shí)打開胸腔檢查止血。

3.乳糜胸見于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，此并發(fā)癥比較嚴(yán)重，需要外科

處理。

4.心臟穿孔或壓塞導(dǎo)絲過硬或插入過深，多由于導(dǎo)絲質(zhì)量不佳或?qū)Ыz反復(fù)使用所致。

5.氣栓、血栓在清醒患者穿刺時(shí)，尤其患者在半臥位時(shí)，注意吸氣期靜脈可能進(jìn)氣，

插管時(shí)讓患者暫時(shí)屏氣。在吸氣性呼吸道阻塞時(shí)，氣栓危險(xiǎn)性增加。靜脈導(dǎo)管保存時(shí)間較長

形成竇道，拔除導(dǎo)管時(shí)要注意進(jìn)氣。血栓多由于抽血后不及時(shí)沖洗，或置入導(dǎo)管后不及時(shí)拔

除導(dǎo)絲所致。

6.其他感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征（Homersyndrome）等。

第三節(jié)左心房壓

直接通過左心房置管來監(jiān)測左心房壓力，較通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈嵌楔壓（PCWP）

準(zhǔn)確。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓（WEDP）,是左

心室前負(fù)荷的更可靠指標(biāo)。左心房壓的正常值為6~12mmHgo

【適應(yīng)證】

1.左心室功能嚴(yán)重?fù)p害或巨大心臟在瓣膜置換后循環(huán)不穩(wěn)定，脫離體外循環(huán)機(jī)困難者。

2.嚴(yán)重肺動脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。

3.復(fù)雜性先天性心臟病手術(shù)矯治術(shù)中、術(shù)后，如：左心室發(fā)育不良，完全性大動脈轉(zhuǎn)

位、完全性心內(nèi)膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右心室雙出口等。

【操作方法及程序】

1.在體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)通過左心房插管可以直接估測左心房壓，但只能保留到魚精

蛋白中和以前。必要時(shí)在關(guān)胸前經(jīng)左心耳或右上肺靜脈用內(nèi)徑1mm（20G）導(dǎo)管插入左心房,

用內(nèi)荷包縫合固定，經(jīng)胸壁引出皮膚，連接直接測壓裝置。

2.在小兒可以術(shù)前通過右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置入足夠長（10?15cm）的右心房

管（18G或20G）,體外循環(huán)結(jié)束縫合右心房前，通過房間隔放入左心房。

【并發(fā)癥】

1.氣栓管道內(nèi)要持續(xù)保持液體且無氣泡。

2.血栓操作和測壓時(shí)嚴(yán)防形成血凝塊，導(dǎo)管保留時(shí)間要短。通過靜脈置入的左心房

管在肝素鹽水'（3-10ml/h）持續(xù)沖洗的情況下，一般不要超過3?5d。

3.出血經(jīng)左心耳或肺靜脈置管者，要在拔除胸腔引流以前拔除導(dǎo)管，以免出血造成

心包壓塞。

第四節(jié)肺動脈導(dǎo)管（PAC或Swan-Ganz導(dǎo)管）

【適應(yīng)證】

大部分患者圍手術(shù)期并不需要PAC監(jiān)測，選擇時(shí)權(quán)衡利弊。

1.嚴(yán)重左心功能不良、重要臟器合并癥，估計(jì)術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心臟瓣膜病。

2.合并嚴(yán)重肺動脈高壓、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞患者。

3.終末期心臟進(jìn)行心臟移植。

4.缺血性心臟病，左心室功能差，左心室射血分?jǐn)?shù)＜0.4；左心室壁運(yùn)動異常；近期心

肌梗死（＜6個(gè)月）或有心肌梗死并發(fā)癥；嚴(yán)重心絞痛；明顯左主干狹窄（＞75%）；同時(shí)

合并瓣膜病。

5.多器官功能衰竭。

6.估計(jì)術(shù)中血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的胸腹主動脈瘤手術(shù)。

【禁忌證】

1.三尖瓣或肺動脈瓣狹窄導(dǎo)管不容易通過瓣膜口，造成對血流的阻塞加重。

2.右心房或右心室腫物導(dǎo)管可以造成腫塊脫落，引起栓塞。

3.法洛四聯(lián)癥因右心室流出道阻塞，流出道可能痙攣。

4.嚴(yán)重心律失常存在惡性心律失常危險(xiǎn)的患者，慎重選用。

5.新近置入起搏導(dǎo)線置入或拔出導(dǎo)管對起搏導(dǎo)線造成危害。

【操作方法及程序】

1.中心靜脈穿刺消毒鋪巾，中心靜脈穿刺，置入鞘管。

2.插入肺動脈導(dǎo)管根據(jù)壓力、波形和插管的深度，判斷導(dǎo)管所到達(dá)的位置。

（1）肺動脈導(dǎo)管進(jìn)入至20cm處，相當(dāng)于右心房水平，氣囊充氣1.0?1.5ml。緩慢插入

導(dǎo)管，并通過依次觀察右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、PCWP的變化判斷導(dǎo)管位置。

（2）當(dāng)?shù)竭_(dá)右心室時(shí)，應(yīng)避免心律失常。出現(xiàn)跨瓣壓力變化，加送2?3cm,以免導(dǎo)管

尖返回。當(dāng)較難進(jìn)入右心室時(shí)，讓患者深呼吸增加肺血流，抬高頭部或左右調(diào)節(jié)體位，用冷

鹽水沖洗管道使其變硬，可能有所幫助。特別困難者暫時(shí)放于右心房，術(shù)中由心臟外科醫(yī)師

協(xié)助置入。

(3)進(jìn)入肺動脈后，緩慢進(jìn)入，嵌頓后放氣，觀察波形變化，確證進(jìn)入肺動脈。然后

后退0.5?1.0cm,減低肺動脈破裂危險(xiǎn)。在氣囊未放氣時(shí)，禁止后退，以免肺動脈利三尖瓣

撕裂、套囊破裂。

【并發(fā)癥】

1.心律失常室性早搏最多見，發(fā)生率約10%。致命性心律失常罕見。PAC對右束支

的壓迫可以引起暫時(shí)性右束支傳導(dǎo)阻滯(發(fā)生率可高達(dá)3%),故合并有左束支傳導(dǎo)阻滯，

可能弓[起暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，備好臨時(shí)起搏器或插入起搏導(dǎo)管。

2.肺動脈破裂發(fā)生率為0.064%?0.2%,死亡率高達(dá)46%,多發(fā)生在抗凝治療者。

臨床表現(xiàn)為突然咳嗽，氣管內(nèi)出血。危險(xiǎn)因素有高齡、女性、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、凝

血障礙、導(dǎo)管插入過深和氣囊充氣過度等。

3.肺梗死氣栓、血栓和導(dǎo)管阻塞。通常無明顯癥狀。在保留導(dǎo)管期間，如果自動出

現(xiàn)PCWP,表示導(dǎo)管頭端已嵌頓，及時(shí)后退，避免發(fā)生肺梗死。

4.醫(yī)源性監(jiān)測并發(fā)癥由于導(dǎo)管位置、傳感器或監(jiān)測儀器等錯(cuò)誤原因，提供了不正確

的信息，致使判斷失誤，導(dǎo)致臨床處理錯(cuò)誤。

5.其他穿刺并發(fā)癥、心內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管纏圈和打結(jié)、損傷肺動脈瓣或三尖瓣、心

內(nèi)膜炎、心臟穿孔、套囊破裂、出血等。

[PAC監(jiān)測及衍生參數(shù)】

1.肺動脈壓反映右心室功能、肺血管阻力，舒張壓可估計(jì)左心房充盈壓。正常收縮

壓為15?30mmHg,舒張壓為6~12mmHg,平均壓(MPAP)為10?18mmHg。

2.PCWP由氣囊充氣測得遠(yuǎn)端的肺動脈嵌楔壓，間接反映LAP和LV-EDP,估計(jì)左

心室前負(fù)荷。正常值為8?12mmHg。

3.右心房壓通過肺動脈導(dǎo)管右心房位置側(cè)孔測量。正常值為6?8cmH2。。

4.心排出量(CO)和心指數(shù)(CD借助Swan-Ganz導(dǎo)管，通過溫度稀釋法測量，

反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，正常值4?8L/min。因心排出量與機(jī)體的氧耗和代謝相關(guān),

故常規(guī)用心臟指數(shù)代替，反映單位體表面積(BSA)的心排出量，CI=CO/BSA,正常值

2.5~4.0L,min1,m2?,

5.外周血管阻力(SVR)反映了體循環(huán)的血管阻力，SVR=80X(MAP—CVP)/

CO.正常值700?1600dyn?s?cm5(idyn=105N)?

6.肺血管阻力(PVR)反映肺循環(huán)的血管阻力，PVR=80X(MPAP—PC—WP)/

COo正常值40~130dyn?s,cm5,)

7.每搏量指數(shù)(SVI)反映容量和心室收縮力，SVI=CI/HRXIOOOo正常值40?

12

60ml,beat?mO

8.左心室每搏功指數(shù)(LVSWI)估計(jì)左心室做功，反映收縮狀態(tài)，LVSWI=(MAP

—PCWP)XSVIX0.0136。正常值45?60g?m?m2°

9.右心室每搏功指數(shù)(RVSWD估計(jì)右心室做功，反映收縮狀態(tài)。RVSW1=(MPAP

—CVP)XSVIX0.0136o正常值5?10g?m?m?。

第五節(jié)心排出量

心排出量(CO)是指心臟每分鐘輸出到體循環(huán)或肺循環(huán)的血量，是反映心臟泵血功能

的重要指標(biāo)，受心肌收縮性、心率、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響。正常值為4?8L/min。

一、有創(chuàng)性監(jiān)測

(一)Fick法

根據(jù)Fick原理，機(jī)體的氧供等于氧耗，通過測定氧耗量和動、靜脈氧含量差來測定CO。

前提為機(jī)體處于氧代謝的供需平衡狀態(tài)，機(jī)體氧攝取等于肺的氧攝取量。因?yàn)橹貜?fù)性和準(zhǔn)確

性較高，常被看作測量心排出量的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上很少應(yīng)用。

（二）染料稀釋法

將無毒染料（吧跺花青綠或亞甲藍(lán)），通過靜脈注入，連續(xù)動脈采樣，測定染料濃度隨

時(shí)間的變化，作出時(shí)間一濃度曲線，用微積分法求出曲線下面積，即得出心排出量。如果患

者存在心內(nèi)分流，此法在時(shí)間一濃度曲線上可以反映出來。存在左向右分流，則曲線峰濃度

降低，消失時(shí)間延長，再循環(huán)峰消失。存在右向左分流，則曲線峰濃度前移。不需要肺動脈

導(dǎo)管。

（三）溫度稀釋法

需要插入PAC導(dǎo)管，臨床上最常用。將冷鹽水（低于血液溫度）快速注入右心房，鹽

水隨血液流動而稀釋，血液溫度也隨之變化,溫度感受器探測到流經(jīng)肺動脈的鹽水溫度變化,

即溫度稀釋的過程，得到溫度-時(shí)間稀釋曲線，通過Steward-Hamilton方程計(jì)算出心排出量。

臨床使用的連續(xù)心排出量測定（CCO）,基于同樣的原理。通過PAC在右心房連續(xù)向血液內(nèi)

發(fā)放小的脈沖能量，而在末端的溫度感受器記錄血溫的變化，發(fā)放的能量曲線與血溫的變化

之間存在相關(guān)性，從而得到溫度-時(shí)間稀釋曲線。

【注意事項(xiàng)】

1.注射鹽水量微機(jī)對心排出量的計(jì)算與注射鹽水的量有關(guān)，注射容量必須準(zhǔn)確。如

果注射容量少于微機(jī)規(guī)定，測量數(shù)值可能較高。臨床上有3ml、5ml、10ml多種注入量。在

0C或室溫，以10ml注入量的可重復(fù)性最好。

2.注射液溫度室溫鹽水（15?25℃）較冰鹽水可能有更高的準(zhǔn)確性，目前臨床上多

采用此法。但注射鹽水的溫度必須保持準(zhǔn)確和恒定。

3.分流心內(nèi)存在分流，將導(dǎo)致心排出量值不準(zhǔn)確。在右向左分流（如法洛四聯(lián)癥）

測得心排出量值偏低，左向右分流無明顯影晌。肺循環(huán)和體循環(huán)中存在交通則不能使用。當(dāng)

用溫度稀釋法測量的心排出量值與臨床不符合時(shí)，應(yīng)考慮是否存在分流。

4.準(zhǔn)確性及可重復(fù)性準(zhǔn)確性指測量值反映真實(shí)心排出量的能力，溫度稀釋法的技術(shù)

誤差不應(yīng)超過10%?？芍貜?fù)性指測量值的穩(wěn)定性，臨床上多采用3次注入法，即取曲線相

關(guān)良好的3次數(shù)值的平均值，或5次注入法，去掉最大和最小值的平均值。

5.呼吸影響可以導(dǎo)致10%的差別，與肺血流的變化有關(guān)。

6.導(dǎo)管位置肺動脈導(dǎo)管必須到位，否則將得不到準(zhǔn)確的曲線。

7.其他同時(shí)輸入靜脈液體、患者體位、注射速度等。

8.患者的不同病理可影響心排出量測定的準(zhǔn)確性在伴有三尖瓣反流或心內(nèi)雙向分流

的患者，心排出量的測定值通常偏低，而房顫患者因每搏心排出量的變化很大，應(yīng)在一段時(shí)

間內(nèi)反復(fù)多次測定，并取其平均值。

二、無創(chuàng)性監(jiān)測

（一）心阻抗容積圖

利用心室射血期間阻抗的搏動性變化，來測定左心室收縮時(shí)間并計(jì)算出每搏量。特點(diǎn)為

簡單快速，電極放置不當(dāng)是錯(cuò)誤的重要來源。臨床上尚未被廣泛接受。

（-）超聲多普勒法

利用超聲波的多普勒效應(yīng)，無創(chuàng)性地對主動脈血管的血流速度進(jìn)行檢測，同時(shí)測量主動

脈的橫截面積，從而計(jì)算出心排出量，即心排出量=平均血流速度X橫截面積。通過測量心

臟瓣膜的血流量及瓣膜面積也可以計(jì)算出心排血量，經(jīng)瓣膜測量得到的心排出量包括冠狀動

脈血流量，理論上更接近于實(shí)際值。

1.經(jīng)氣管多普勒連續(xù)監(jiān)測心排出量，若輸入平均動脈壓和中心靜脈壓等數(shù)值，可以

計(jì)算外周血管阻力等其他血流動力學(xué)指標(biāo)。探頭安置在氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在氣管隆崎上

方，靠近主動脈弓下方位置，即升主動脈血流速度最大的部位，以獲得最佳多普勒信號。最

佳信號導(dǎo)管位置的平均深度，男性為21~24cm,女性為20~23cm。缺點(diǎn)為患者必須氣管插

管；醫(yī)師操作要熟練，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，費(fèi)時(shí)；可靠性和敏感性較差；胸骨切開后利

心臟手術(shù)操作時(shí)牽涉到主動脈，影響其準(zhǔn)確性。

2.經(jīng)食管或鎖骨上窩超聲法胸骨上窩超聲可探測到升主動脈，食管超聲可探測到降

主動脈。通過測量主動脈截面積及血流速度，計(jì)算出心排出量、射血分?jǐn)?shù)和其他許多參數(shù)。

以經(jīng)食管超聲（TEE）的準(zhǔn)確性最好，甚至可以臨時(shí)代替PAC測量血管內(nèi)容量狀態(tài)。

第2章呼吸機(jī)應(yīng)用及監(jiān)測

【適應(yīng)證】

除一部分患者可以在術(shù)后早期拔除氣管插管外，呼吸機(jī)輔助通氣是全麻、體外循環(huán)術(shù)后

大多數(shù)患者必須經(jīng)歷的個(gè)臨床治療過程。

【操作方法及程序】

適用于心血管外科術(shù)后患者常用的兒種呼吸機(jī)輔助通氣模式，包括：

1.容量控制模式包括容量控制（CMV）、間歇指令通氣（IMV）、同步的間歇指令通

氣（SIMV）等。

初始工作參數(shù)設(shè)定為：

潮氣量（V）-kg體重（標(biāo)準(zhǔn)體重）X8

呼吸頻率（R）一成人：12/min；兒童：14-20/min

吸：呼比（I:E）—1:2

吸氣平臺（inspirtorypause）時(shí)間一0.2?0.6s

峰值流量（peakflow）一成人：35?40L/min；兒童：20?30L/min

吸入氧濃度（FiC>2）—80%?50%

呼氣末正壓（PEEP）—2~5cmH2O（lcmH2O=9.8Pa）

報(bào)警范圍設(shè)定：

吸氣壓力上限一40cmH2。

吸氣壓力下限一0?3cmH2。

呼吸頻率上限一40/min

呼吸頻率下限一3?4/min

分鐘通氣量上限一成人：16L/min；兒童：8L/min

分鐘通氣量下限一成人：2L/min；兒童：IL/min

氣道壓力基線上限一15cmH2。

氣道壓力基線下限一0

容量控制通氣方式，在預(yù)先設(shè)置恒定的潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比、吸入氧濃度等基

本呼吸機(jī)工作參數(shù)后，呼吸機(jī)即可以保證患者基本通氣需求的呼吸機(jī)輔助模式。

不同的呼吸機(jī)，有的可以設(shè)定固定的吸/呼比，也有吸/呼比隨著參數(shù)設(shè)置的調(diào)整而改

變。影響吸/呼比的主要相關(guān)參數(shù)包括：峰值流量、吸氣平臺時(shí)間和送氣波形。當(dāng)操作上述

參數(shù)可調(diào)的呼吸機(jī)時(shí)，要清楚這些參數(shù)的調(diào)整范圍以及對吸/呼比、氣道峰值壓力（peak

pressure）等相關(guān)參數(shù)的影響，以保證呼吸機(jī)在安全的輔助條件下正常工作，減少和避免呼

吸機(jī)輔助通氣造成肺、呼吸道氣壓傷，嚴(yán)重時(shí)可以直接造成或加重患者肺損傷。

2.壓力控制模式包括：壓力控制（PC）；壓力支持（PS）；壓力控制同步間歇指令通

氣（PC-SIMV）。雙水平正壓通氣（DuoPAP/APRV,BIPAP、Bivent）,

初始工作參數(shù)設(shè)定為：

吸氣壓力一以達(dá)到滿意的潮氣量為準(zhǔn)

呼吸頻率（R）一成人：12/min；兒童I4~20/min

吸氣時(shí)間（T）—1.4~1.6s

吸：呼比（I:E）—1:2

呼氣末正壓（PEEP）—2-5cmH2O

吸入氧濃度（FiCh）—80%~50%

報(bào)警范圍設(shè)定：同容量控制模式

壓力控制通氣時(shí)，相同的吸氣壓力設(shè)置，在患者肺順應(yīng)性改變時(shí)，可以產(chǎn)生不同的潮氣

量和通氣效果。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，要注意潮氣量的變化，隨時(shí)調(diào)整吸氣壓力數(shù)值，避免出現(xiàn)通氣

過度或通氣不足。此模式常用于嬰幼兒或新生兒。相對于容量控制模式，壓力控制輔助通氣

可以在相對較低的氣道峰值壓力下獲得相同的通氣效果。因此，對肺和呼吸道有一定的保護(hù)

作用，增加和拓展了呼吸機(jī)在肺損傷患者應(yīng)用中的安全性和適應(yīng)證范圍。

3.容量控制與壓力支持共用及其他包括：SIMV+PS、PC-SIMV+PS,容量控制壓

力限制、壓力增強(qiáng)（pressureaugment）,分鐘指令（MMV）、壓力釋放（AP-PV）等。呼吸

機(jī)組合模式的輔助通氣，可以滿足和適應(yīng)患者不同的呼吸支持需求，使患者的自主呼吸與呼

吸機(jī)輔助通氣更加協(xié)調(diào)，提高患者對呼吸機(jī)的耐受，減少患者呼吸做功，為長時(shí)間使用呼吸

機(jī)輔助通氣和脫離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件。

【注意事項(xiàng)】

1.以上呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)和呼吸模式，在某些不同的呼吸機(jī)上可能沒有或設(shè)置更為復(fù)雜。

上述各項(xiàng)指標(biāo)，是呼吸機(jī)初始設(shè)定的基本要求。其中的某些參數(shù)必須嚴(yán)格控制，如：吸氣壓

力上限、吸/呼比等。上述各項(xiàng)指標(biāo)，基本上可以保證患者機(jī)械通氣時(shí)的安全性，減少機(jī)械

通氣中患者的氣道或肺損傷。

2.在呼吸機(jī)輔助通氣的過程中，要根據(jù)患者的具體情況或血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果進(jìn)行重新設(shè)置

或及時(shí)調(diào)整，同時(shí)要注意觀察以下內(nèi)容：患者的一般狀況、胸廓運(yùn)動幅度、雙肺呼吸音、血

氣分析結(jié)果、血流動力學(xué)指標(biāo)以及呼吸機(jī)吸入的氧濃度等。

3.少數(shù)肺損傷達(dá)到一定程度的重癥病例，肺順應(yīng)性、氧交換已嚴(yán)重受損，呼吸機(jī)輔助

呼吸較難維持安全范圍內(nèi)的通氣（氣道峰值壓力V40cmH2。）和保持較好的動脈氧分壓（PO2

>50mmHg）o此時(shí)，用呼吸機(jī)輔助已不能解決患者的通氣、換氣問題。則必須用體外膜肺

（ECMO）等形式，替代患者的肺功能。

4.常見并發(fā)癥

（1）氣道及肺內(nèi)感染、出血。

（2）聲門麻痹：經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣1周和經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣2周以上要考慮

氣管切開。

第3章無創(chuàng)通氣

【適應(yīng)證】

1.急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補(bǔ)救措施。

2.作為重癥患者脫機(jī)的過渡手段。

3.上氣道病變?yōu)橹鳎绾喜⒑碥浌擒浕蛏蠚獾廓M窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴(yán)

重的聲門下水腫，通氣障礙。

【禁忌證】

無創(chuàng)通氣原則上可適用于各種呼吸衰竭。

相對禁忌證：

1.呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者。

2.非CO?潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣

等。

3.以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。

4.嚴(yán)重腹脹患者。

【操作方法及程序】

無創(chuàng)通氣可采用容量或壓力控制通氣，主要通過雙水平正壓通氣(BIPAP)或持續(xù)正壓

通氣(CPAP)的模式完成，但容量控制可使氣道壓力升高，患者不容易耐受，因此，目前

臨床上多采用壓力控制模式。

1.連接方式選擇適宜的鼻塞或面罩，連接的緊密性和舒適性對療效和患者耐受性有

很大影響，頭帶可起到固定鼻塞或面罩與患者頭部的作用，并增加系統(tǒng)的密閉性。

2.呼吸參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)

(1)CPAP模式：一般將呼氣末正壓(PEEP)設(shè)至4?5cmH2。，氣流量8?12L/min,

并根據(jù)末梢血氧飽和度或血?dú)釶02設(shè)定吸入氧濃度(FiO2),

(2)BIPAP模式：需要設(shè)定兩個(gè)壓力水平，-?般設(shè)高水平壓(PH)為16~20cmH2O,

低水平壓(PL)為4?5cmH2。，PH吸氣時(shí)間為0.5?1s,頻率為15-25/min,氧流量為6~

8L/mine根據(jù)末梢血氧飽和度或血?dú)釶O2調(diào)節(jié)氧流量，血?dú)釶CO2調(diào)節(jié)PH和PL。，病情穩(wěn)

定后逐漸降低PH至等于PL即為CPAP,可考慮脫機(jī)。

3.應(yīng)用期間的監(jiān)護(hù)

(1)生命體征：動態(tài)監(jiān)測無創(chuàng)通氣期間心率(HR)、血壓(BP)、呼吸(RR)及末梢

血氧飽和度的變化。

(2)動脈血?dú)猓悍謩e于CPAP/BIPAP后20min、lh、2h抽取動脈血?dú)庵敛∏榉€(wěn)定后

可延長至4~6h。

(3)每日床旁X線胸片。

(4)副作用；腹脹、面部皮膚或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生。

4.人機(jī)配合

(1)開始應(yīng)用前先給患者講清治療目的及對患者的益處，以消除患者緊張、恐懼心理，

取得患者的配合。兒科患者可應(yīng)用咪達(dá)唾侖(咪映安定)0.05?0.2mg/(kg?h)靜脈維持，

以防止患兒躁動，影響治療效果。

(2)壓力應(yīng)從小開始，以患者能耐受壓力為起點(diǎn)，逐步增加至滿意的血?dú)庵笜?biāo)。

【注意事項(xiàng)】

1.對以肺內(nèi)滲出為主如左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)支及分流血管過大導(dǎo)致的滲出，在嘗試

CPAP/BIPAP的同時(shí)應(yīng)密切觀察病情的進(jìn)展，治療效果不顯著或惡化時(shí)應(yīng)盡早改為氣管內(nèi)

插管。

2.應(yīng)用CPAP/BIPAP的同時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療

(1)除外氣胸、血胸。

(2)合并心功能不全者，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。

(3)加強(qiáng)呼吸道管理：刺激咳嗽、氣管吸引、體位引流等。

(4)呼吸道感染的診斷及治療：定期監(jiān)測痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。

(5)營養(yǎng)支持。

第4章心血管外科手術(shù)切口

第一節(jié)胸部正中切口

【適應(yīng)證】

應(yīng)用最廣泛的心內(nèi)直視手術(shù)切口，適合各種類型的心臟手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.仰臥位。小兒患者，可以在胸背部正中置一窄長枕墊，使其呈挺胸仰首的姿勢，以

便于顯露心臟。

2.皮膚切口自胸骨切跡上緣1?2cm起，止于劍突與臍連線的上、中1/3處。然后用

電刀沿胸骨中線切開胸骨前骨膜，再沿劍突下切開膈肌中心腱在胸骨后的附著部，沿胸骨后

分離與心包間的疏松結(jié)締組織。暫停呼吸，用胸骨鋸自下而上或自上而下沿中線鋸開胸骨％

2次手術(shù)的患者，應(yīng)采用投動鋸從前面向后鋸開，或采用逐段游離與鋸開胸骨的方法。胸骨

前后的骨膜電烙止血，骨髓腔斷面涂骨蠟止血。

3.用牽開器撐開胸骨后，游離胸腺直至主動脈返折平面。于正中線切開心包，向上剪

開至主動脈返折處，心包切口的下端向兩側(cè)分別做2?4cm的橫切口，使心包切口呈倒置“T”

形切口。懸吊心包，將牽開器置入心包腔后緩慢撐開以顯露心臟。

4.心內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲通過胸骨兩邊的肋間做4針縫合，分別擰轉(zhuǎn)鋼絲使胸骨

斷緣緊密對合，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.胸部正中切口對于升主動脈病變，如主動脈夾層動脈瘤累及主動脈弓甚至降主動脈

近端的廣泛病變，尚須在此切口的基礎(chǔ)上向左頸部胸鎖乳突肌前緣延長。

2.骨膜出血不宜廣泛電烙骨膜，以免形成較大的缺血區(qū)，影響胸骨的愈合或誘發(fā)感染。

3.穿鋼絲時(shí)避免損傷乳內(nèi)動脈，如損傷之，應(yīng)確切縫扎止血。

第二節(jié)胸部前外側(cè)切口

【適應(yīng)證】

1.左前外側(cè)切口適用于左徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)或簡單心臟外傷修補(bǔ)。

2.右前外側(cè)切口適用于右徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)、診斷明確的簡單先天性心臟病手術(shù)、

瓣膜置換術(shù)。

【操作方法及程序】

1.仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高30°,上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。

骨盆及下肢用寬帶固定。

2.切口應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而定，一般左側(cè)切開第5肋間；右側(cè)則常經(jīng)第4肋間切開。切

口前緣起自胸骨緣，沿肋間方向至腋中線，女性患者的切口必須繞過乳房下緣。

3.皮膚切開后，切開胸大肌、胸小肌和部分前鋸肌，但應(yīng)注意保留胸長神經(jīng)。經(jīng)肋間

隙進(jìn)入胸膜腔。-?般不切除肋骨，如需要擴(kuò)大手術(shù)顯露時(shí)，視情況切斷切口上緣或下緣的肋

軟骨。

4.閉合切口時(shí)，用6?8根粗絲線穿過切口的上下肋骨，打結(jié)后使切口靠攏，將切斷的

肋間肌間斷縫合密閉胸膜腔，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.閉合胸膜腔前充分膨肺，避免肺不張。

2.肋間血管止血嚴(yán)密。

第三節(jié)胸部右外側(cè)切口

【適應(yīng)證】

又稱右腋下切口，適用于診斷明確的簡單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)。

【操作方法及程序】

1.仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高45°,右上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。

骨盆及下肢用寬帶固定。

2.切口前緣起自第6肋間與腋前線的交點(diǎn)，后緣起自第3肋間與腋中線的交點(diǎn)，女性

患者的切口可以適當(dāng)后移。

3.經(jīng)第4或第5肋間隙進(jìn)入胸膜腔。

4.閉合切口同第二節(jié)。

【注意事項(xiàng)】

同第二節(jié)。

第四節(jié)左胸后外側(cè)切口

【適應(yīng)證】

適用于動脈導(dǎo)管未閉、主動脈縮窄、降主動脈手術(shù)等。

【操作方法及程序】

1.右側(cè)臥位，雙臂前伸自然放置或固定在雙層托臂架上，腋下、腰部、兩下肢之間墊

軟枕，骨盆及下肢用寬帶固定。

2.切口經(jīng)過的肋間因手術(shù)的不同而異。一般后側(cè)自棘突與肩胛骨的后緣之間的中點(diǎn)開

始，向下向前繞過肩胛骨下角下方2cm處，向前至腋中線。

3.自肩胛下角后方肌肉薄弱處（聽診三角）開始，切開肌肉及筋膜至肋骨平面，游離

胸壁肌肉下的疏松結(jié)締組織，逐步向前切開背闊肌及深層的前鋸肌，直達(dá)腋中線處；向后切

開斜方肌及菱形肌，止于舐棘肌邊緣。

4.用肩胛拉鉤將肩胛骨抬起，術(shù)者用左手沿肩胛下間隙向前觸摸第2肋骨，向下計(jì)數(shù)

確定需要進(jìn)胸的肋間（第3?第5肋間），一般經(jīng)肋骨床進(jìn)胸。進(jìn)胸后向前后擴(kuò)大胸膜切口，

置入牽開器逐漸撐開胸膜腔。

5.閉合切口同第二節(jié)。

【注意事項(xiàng)】

降主動脈手術(shù)有時(shí)需要去掠第4肋骨。

第5章心臟電復(fù)律

第一節(jié)常規(guī)電復(fù)律

【設(shè)備要求和方法】

1.電復(fù)律和（或）除顫設(shè)備由主機(jī)、顯示器、除顫電極（體內(nèi)和體外）和心電導(dǎo)聯(lián)

組成，其中電極板有大電極（成人）和小電極（嬰幼兒）之分。傳統(tǒng)除顫器輸出電流波形為

單相脈沖，新式除顫器是低能量雙相脈沖，具有低能量、高轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)點(diǎn)，已顯示出極大的

優(yōu)越性。設(shè)備必須完整，功能良好，相關(guān)人員操作熟練（經(jīng)過操作培訓(xùn)），每日檢查，隨時(shí)

處于備用狀態(tài)。

2.電功率的選擇不同的心律失常需要的電功率不同，電復(fù)律和（或）除顫途徑不同

電功率也不同，同時(shí)還要考慮病種、患者心肌的條件（缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質(zhì)失

衡等）、心臟大?。ㄐ呐K越大，能量需要越大）、心功能以及重復(fù)電擊等因素。釋放的能量是

能夠終止心律失常的最低能量，過低不能轉(zhuǎn)復(fù)心律失常，過高導(dǎo)致心肌損害。

3.電極板的安置

（1）體外：使用前2個(gè)電極板應(yīng)涂上導(dǎo)電糊或墊濕生理鹽水紗布。前側(cè)位即1個(gè)電極

板放在心尖部，另1個(gè)放在胸骨右緣第2?3肋間；前后位即1個(gè)電極板放在患者背部左肩

胛廣區(qū)，另1個(gè)放在胸骨左緣第3?4肋間。另外，在心臟外科尤其是再次心臟手術(shù)或其他

高危患者心臟手術(shù)期間，使用軟性粘貼式電極板左右位，2個(gè)電極板分別放在右肩胛下區(qū)和

左腋中線區(qū)。

（2）體內(nèi)：有經(jīng)靜脈心內(nèi)膜、經(jīng)食管和經(jīng)心表多種方式。經(jīng)心表除顫時(shí)2個(gè)電極板分

別放在左心室前側(cè)壁和下壁，心臟和電極表面用生理鹽水濕潤，主要用了心臟直視手術(shù)。

4.同步與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律需要安置ECG導(dǎo)聯(lián)，且選擇R或S波明顯、T

波小的導(dǎo)聯(lián)。

(1)同步：使瞬間電流與QRS波群相同步，即用患者自身的心電信號(R波)觸發(fā)電

脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期，以避免引發(fā)室