一、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容得分

依據(jù)

1.1核心制度知

抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師與住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度得掌握情況.每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1

曉情況（5分）

項(xiàng)不了解或基本不掌握,每人每項(xiàng)扣2分，掌握不全或有明正缺陷每人每項(xiàng)扣1分?？弁隇橹?/p>

1.醫(yī)療質(zhì)量

與醫(yī)療安全1.2,1（2分）毋查醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)賁制度得妞曉情況。不了解或不掌握扣1分，概念不帝、

得核心制度掌握不全扣0、5分:扣完為止

1.2首診負(fù)責(zé)制

（28分）

（3分）

i1.2,2（1分）先查一位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程得掌提情況.檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中醫(yī)師審核程序；對(duì)轉(zhuǎn)科、

L醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)院流程不掌握得或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)記錄得，每人（次）扣0、5分?？弁隇橹?/p>

與醫(yī)療安全

得核心制度L3查房制度（2抽查2份運(yùn)行病歷（外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷）.檢查查房制度落實(shí)情況:入院48小

（28分）分）時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分;科主任查帚記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄

內(nèi)容相同或基本相同,每發(fā)現(xiàn)1次扣1分:科主任每周查房少于1次得，發(fā)現(xiàn)1次扣1分.扣完為止

1.4疑難病例討抽病房疑難病例討論本，檢查當(dāng)月疑難病例討論制度執(zhí)行情況:無(wú)疑難病例討論本，扣1分；參加疑難病例討

論制度（2分）論得人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師,每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣0、1分:根據(jù)疑鹿病例情況.缺少相關(guān)科室人員參加得.

每例捫1分;討“記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討也無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師

簽名等）.每例每項(xiàng)扣1分.扣完為止

1.5術(shù)前討論制抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病房二級(jí)以上手術(shù)得術(shù)后運(yùn)行病歷各1份。無(wú)術(shù)前討論得，每例扣1分;術(shù)者未參加討論

度（1分）得,每例扣1分;術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng).無(wú)針對(duì)性：無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)生或

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不只；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理頸案；無(wú)醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣0、5分?？弁隇橹?/p>

1.8,1（2分）抽查當(dāng)月死亡病例1份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論得，每例扣2分；1.8、2（3分）抽我各

L6死亡病例討科室得死亡病例討論本:病房無(wú)死亡病例討論記錄本得.每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意

論制度（5分）見(jiàn).對(duì)死亡原因分析不足.無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加.討論無(wú)總結(jié)需見(jiàn).字在浮草不易樨認(rèn).無(wú)記錄醫(yī)師筌名等）.

每項(xiàng)扣0、5分.扣完為止

參加1個(gè)病房得早交班：早交班無(wú)科主任（病房主任）叁加存.扣1分；內(nèi)容簡(jiǎn)單，重點(diǎn)不突出程.每例扣1分；

1.7交接班制度

醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符得，每例扣1分;抽查各科室得交接班記錄本與病歷:無(wú)交接班本得,每例和1分;衩成有

及科室10大本

處置,但病歷中來(lái)體現(xiàn)得,每例扣0、5分:早晚交接班記錄不規(guī)范得（病人痛情描述不清、處置記錄不全或

檢查（10分）

過(guò)于簡(jiǎn)單.字跡潦草不易辯認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等），每例扣0.5分?？剖?0大本記錄不全面每本扣1分，

缺10大本得每本扣2分,扣完為止。

2.忠當(dāng)安仝2.1重大醫(yī)療過(guò)方重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療事故報(bào)告制度,無(wú)報(bào)令得，扣1分.抽查一名醫(yī)務(wù)人員就是否箏提醫(yī)療事歐制告

目標(biāo),（11失行為、醫(yī)療事制度及處理程序，不清楚得扣1分；掌握不全面扣0、5分?？弁隇橹?/p>

分）故處理程序（2

分）

2.2.1（1分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份得方法,不符合要求存扣2分：扣完為止

2.2嚴(yán)格執(zhí)行杳

對(duì)制度2.2.2（1分）有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通,隨機(jī)抽查1位有創(chuàng)診療術(shù)后在院患者.每發(fā)

（2分）現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通,捫1分;打完為上

2.3特殊情況下

醫(yī)務(wù)人員之間得

有醫(yī)囑制度與執(zhí)行得流程,隨機(jī)抽查醫(yī)師與護(hù)士各1名.對(duì)不知曉上述制度與程序扣2分.扣完為止

有效溝通（2分）

2.4嚴(yán)格防止手2.4（1分）實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.抽查當(dāng)月2例手術(shù)得手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士.檢查手術(shù)

術(shù)部位及術(shù)式發(fā)安全核查與手尤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況，抽杳外科2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查6手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不

生錯(cuò)誤.（1分）合格扣0、5分.扣完為止

3、2.2（1分）獨(dú)宜3份當(dāng)月應(yīng)用￡關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用分圾管理規(guī)定》得特殊管理類抗菌藥物得有歷，發(fā)

現(xiàn)超級(jí)或手續(xù)不全使用特殊管理類抗鑿藥物得.1例扣0、5分；扣完為止

3.3,1（1分）檢查科室麻醉藥品與第一類精神藥品得“五專”管理，1項(xiàng)不符合規(guī)定41分；

3.3.2（1分）批查5份當(dāng)月麻醉藥品與第一類精神藥品處方,檢查適應(yīng)證選擇與處方劑量,1處不合格柏1

3.3.麻醉藥品與分;3.3,3（1分）檢查科塞麻醉筠品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理與記錄（重點(diǎn)檢查批號(hào)管理與防止

第一類精神藥品內(nèi)部密用得措施）」處不符合規(guī)定扣1分.3.3.4（1分）檢查科室.特殊藥品就是否有警示標(biāo)志.未設(shè)置警示

及特殊藥品管理標(biāo)志存，發(fā)現(xiàn)1處扣1分?？弁隇橹?/p>

（4分）3.3、2（1分）抽查鼻吩當(dāng)月麻醉藥品與第一類精神藥品處方,檢查適應(yīng)正詵擇與處方劑量,1處不合珞扣1

分;3、3、3（1分）檢查科室麻醉狗品與第一類精神筠品基數(shù)管理、使用管理與記錄（重點(diǎn)檢查枇號(hào)管理與防

止內(nèi)部施用得措施）,1處不符合規(guī)定扣1分。3.3,4（1分）檢查科室.特殊藥品就是否有警示標(biāo)志。未設(shè)置

警示標(biāo)志得，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。扣完為止

說(shuō)明：總分50分，內(nèi)科不查1.5/2、4/3、2、1項(xiàng)目，科室所扣分，科內(nèi)醫(yī)師平均分擔(dān)。

注:綜合檢查時(shí)與病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)娥半后總計(jì)為100分，以扣分?jǐn)?shù)核施工資。病歷專項(xiàng)檢查期間以病歷檢杳評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)100分為基數(shù)，以扣分?jǐn)?shù)核減工資.

二檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

垂克要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分實(shí)得分

1.（16分）單位建立生物安全管理制度,包括:①實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度:②感家性材料管理制度;③員工康管理制度;④生物安

全工作自查制度;⑤實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度;⑥生物安全管理及實(shí)整人員得培訓(xùn)與考核制度;⑦意外事件處理與報(bào)告制度;⑧

實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度.缺少1項(xiàng)制度扣2分：

2.（18分）檢驗(yàn)科管理制度完善；梏床實(shí)驗(yàn)室工作制度；各級(jí)人員崗位責(zé)任制.度；標(biāo)本送檢核對(duì)及拒收制度；儀器管理制度;試劑

采購(gòu)管理制度；檢驗(yàn)報(bào)告事核制度；急診檢驗(yàn)制度；危急值報(bào)告制度；檢驗(yàn)報(bào)告差錯(cuò)事故登記處理制度；值班制度；消海隔陶制度；

實(shí)驗(yàn)炭物處理制度。上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分

室生

物安3.（12分）配備個(gè)人防護(hù)裝備與用品，并有適量緒備（如手套、防護(hù)股、實(shí)臉制鞋,口罩、帽子等），防火與生物安全設(shè)備等配備

全與應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)活動(dòng)得生物安全需要，堂點(diǎn)部位應(yīng)根據(jù)應(yīng)急需要儲(chǔ)備適當(dāng)?shù)脩?yīng)急物品，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分；

度量

控札（1004.（U分）建立實(shí)驗(yàn)室人員檔案管理系統(tǒng):并實(shí)行考核合格上崗制度：對(duì)從事實(shí)艙室工作得人員定期健康體檢.必要時(shí)進(jìn)行免疫

分）接種.并有相應(yīng)記錄，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分;檢查輔助科室得危重癥病人搶救預(yù)案與搶救設(shè)備、藥品得齊備情況：

無(wú)危重患者搶救預(yù)案得.每例扣1分；無(wú)撿效設(shè)備得.每例扣2分；無(wú)撿效藥品或搶救藥品已過(guò)期得,每例扣2分：抽交1名醫(yī)務(wù)人

員對(duì)危史患者搶救預(yù)案掌提情況，不掌握或掌握不全存，每例扣2分。

5.（35分）①質(zhì)控制度.科內(nèi)質(zhì)控記錄本.質(zhì)控就是否符合標(biāo)準(zhǔn):②輸血管理制熨完善情況:③各項(xiàng)檢聆分類登記情況;④科內(nèi)學(xué)

習(xí)記錄情況;檢聆報(bào)告內(nèi)容就是否完善；平診、急診有明確存報(bào)告時(shí)限并嚴(yán)格執(zhí)行。上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣5分

6.（8分）①儀器與試劑應(yīng)有專人腎理與保管.有運(yùn)行記錄，檢測(cè)儀器應(yīng)有使用.保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)得記錄②試劑供應(yīng)選

徑正規(guī),無(wú)“三無(wú)”產(chǎn)品,無(wú)過(guò)期失效試劑；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格得設(shè)備與送劑（含校準(zhǔn)品、質(zhì)控品）,并有記錄

三、放射科醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分實(shí)得分

.質(zhì)量控制①科室有質(zhì)控小組與負(fù)責(zé)人,質(zhì)控小組由科主任.技術(shù)組長(zhǎng)與護(hù)士組成;②建立健全質(zhì)量控制制度：③執(zhí)行省放射診斷演

（15分）量控制中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、明確各類檢查康量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。缺1項(xiàng)或1項(xiàng)未貫徹落實(shí)扣5分。

1.（21分）建立健全并落實(shí)各類人員職責(zé)及各項(xiàng)安全管理制度,包括：各級(jí)醫(yī)腳、技術(shù)人員及護(hù)士職責(zé)：各項(xiàng)操作規(guī)范；遺

影劑過(guò)敏預(yù)防與處理預(yù)案及處理現(xiàn)范（過(guò)敏搶救預(yù)案、物質(zhì)準(zhǔn)密、藥品設(shè)備配備等）；各類人員培訓(xùn)與考核制度；放射防

護(hù)制度;照片、圖像及相關(guān)資料檔案管理;個(gè)人防護(hù)用品、防火設(shè)備。缺1項(xiàng)或1項(xiàng)未貫徹落實(shí)扣3分。

2.質(zhì)t制度

61分

2.（40分）建立并落實(shí)：集體同片明度；疑難、誤診病例討論制度；影像珍斷追蹤隨訪制度；每半年至少召開一次與蛤床科

塞科聯(lián)席會(huì)議；收集臨床科室意見(jiàn)與改進(jìn)工作；科室會(huì)議、學(xué)習(xí)、疑難病例、雋例追蹤記錄本、差錯(cuò)事故登記本，要有記

錄本可查。缺1項(xiàng)或1項(xiàng)不符合要求扣4分.

賽立影像診斷報(bào)告審核制度.診斷報(bào)告由主治以上（含主治醫(yī)師）醫(yī)師審卷（非正常工作時(shí)間除外）.實(shí)行報(bào)告雙簽名制

3.報(bào)告書寫

度；報(bào)告單書寫規(guī)范、準(zhǔn)確.字跡清楚,符合專業(yè)格式、無(wú)漏診、誤診、過(guò)診.無(wú)病變部位錯(cuò)誤;提供報(bào)告.不合要求各

要求（15分）

項(xiàng)扣5分（扣完為止）

重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分實(shí)得分

4.放射防護(hù)

機(jī)房經(jīng)環(huán)保及/或衛(wèi)生疫督部門檢測(cè)確認(rèn)符合防護(hù)要求；放射設(shè)備定期接受檢測(cè)并達(dá)到相應(yīng)技術(shù)要求：放射工作人員必

（4分）

須接受放射防護(hù)培訓(xùn)與體檢;放射警示標(biāo)識(shí)醒目.X段投用工作人員與受檢者放射防護(hù)措施有效/安全。缺1項(xiàng)扣1分。

5.科室管理

（5分）放射科統(tǒng)一管理：普放'CT統(tǒng)一管理.人員進(jìn)行輪換。不符合要求扣5分。

四、麻醉科/手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（總分100）得分

一.若本設(shè)備：1.萬(wàn)能手術(shù)床與防壓傷設(shè)備功能良好,配件齊全。2,配有高須電刀,顯微侵心臟監(jiān)護(hù)儀，人工呼■吸機(jī)，立

式血壓計(jì)及必要存搶收設(shè)備及藥品.3、器械車,升降器械托盤.輸液架.掛鐘、溫濕度計(jì)等安全潔凈.4、各種蟄忱、?，F(xiàn)場(chǎng)查礁.內(nèi)容中1點(diǎn)做不

棉墊、沙袋墊。5,洗手間要有足夠得水龍頭，配備腳箝式,膝式或感應(yīng)式開關(guān)得洗手池及刷手設(shè)備。10分到得扣2分。

二、虹章制度；1.手術(shù)室工作制度及崗位職責(zé)。2、人員流通程用3、更衣篁管理制度。4、參觀手術(shù)室規(guī)則。5.消毒隔

高衛(wèi)生制度.6、藥品管理制度。7、精密儀器保管制度,器械物品外借制度.8.查對(duì).交接制度。9.特殊感染手術(shù)常規(guī)1項(xiàng)制度不健全扣2分.

處理。10、手消毒方法及規(guī)則。20分