腹膜后腫瘤累及重要血管處置中國專家共識(shí)最新2025原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤(簡(jiǎn)稱腹膜后腫瘤)是一類罕見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年新增原發(fā)性腹膜后腫瘤病人為9000~10000例[1]。腹膜后腫瘤涵蓋了70余種組織學(xué)類型，生物學(xué)行為差異大，放化療不敏感，手術(shù)完整切除是治療的基本手段[2-3]。但是由于腹膜后腫瘤體積近年來，腫瘤血管外科學(xué)(oncovascularsurgery)理念的應(yīng)用越來越廣泛，其核心是利用血管外科技術(shù)實(shí)現(xiàn)腫床實(shí)踐中，相關(guān)文獻(xiàn)較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別不高重要血管受累處置的指導(dǎo)性文件。因此，中獻(xiàn)，充分凝聚國內(nèi)相關(guān)專家的意見，形成本1|共識(shí)制定流程和標(biāo)準(zhǔn)Library、WebofScience等國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以“腹膜后腫瘤”“腹膜后肉瘤”“原發(fā)性腹膜后腫瘤”“血管侵犯”“血管手術(shù)”“血管tumor”“retroperitonealneoplasm”“retroperitonealsarcoma”“vascularinvasion”“vascularinvolvement”“vascularsurgery”“vasectomy”“vascularresection”“vascularreplacement”“vascularrepair”“vasculargrafts”“oncovascularsurgery”為檢索詞查閱國內(nèi)外相關(guān)臨床研究、指南、共識(shí)、系統(tǒng)綜述和Meta分析等豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科專家，在充分閱讀文起草共識(shí)，并與參與本共識(shí)討論的專家進(jìn)行多輪討論與修改，贊同率>75%置的相關(guān)問題達(dá)成共識(shí)意見，由編審專家組完成定Network,SIGN)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度的分級(jí)，見表1、2[4]。2|腹膜后軟組織腫瘤累及重要血管處置共識(shí)2.1.1一般問題后腫瘤完整切除率[5-6],組織學(xué)類型與完整切除已被列為生存預(yù)后的獨(dú)立影響因素[7-8]。腫瘤血管外科學(xué)的理念近年來在腹膜后腫瘤的治療中受到廣泛關(guān)注。該理念要求血管外科醫(yī)師參完整切除。隨著血管外科技術(shù)進(jìn)步，重要血有研究結(jié)果初步驗(yàn)證了聯(lián)合血管切除手術(shù)的安全性及有效性[8-12]。四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)Meta分析回顧了23項(xiàng)有關(guān)腹膜后腫瘤聯(lián)合血管切除手術(shù)的研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)平滑肌肉瘤(55%,144/253)和脂肪肉瘤(30%,76/253)是血管受累常見的病理學(xué)亞型，而腫瘤分級(jí)為G3的病例血管受累發(fā)生率較高(41%,89/217);其中12項(xiàng)研究報(bào)道了病人的術(shù)后30d病死率為3%,8項(xiàng)研究報(bào)道了病人的主要并發(fā)癥發(fā)生率為13%[13]。腹膜后腫瘤的病理類型繁雜，不同病理類型的治療方案不盡相同，涉及重要血管的腹膜后腫瘤手術(shù)更需要多學(xué)科協(xié)作中心診治的腹膜后腫瘤病人一般預(yù)后較好[14-17]?；卺t(yī)院接診腹膜等[14]對(duì)比了1131家醫(yī)院(年診治量>10例定義為高流量中心，≤10例為低流量中心)診治的腹膜后腫瘤病人的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)在低流量中心診治的病人30d再入院率(3.4%vs.1.8%,P<0.001)、30d病死率(3.1%vs.1.9%,P=0.004)以及90d病死率(5.7%vs.3.2%,P=0.007)均高于高流量中心，且其長(zhǎng)期預(yù)后皆較差(5年總生存率：52%vs.58%,P<0.001);該研究建議此類病人轉(zhuǎn)(multidisciplinaryteam,科醫(yī)師參與討論[8,17-19]。一項(xiàng)來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的研究回顧性分析了521例腹膜后脂肪肉瘤病人的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDT模式可顯著提高病人預(yù)后(1年總生存率：89.5%vs.77.1%;370.5%vs.49.8%;5年總生存率：62.9%vs.45.1%)推薦意見1:腹膜后腫瘤侵犯大血管不是手術(shù)的禁忌證，充分運(yùn)用各種血管外科技巧實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整切除是腹膜后腫瘤外科醫(yī)師的重要任務(wù) (證據(jù)級(jí)別：2-;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。推薦意見2:聯(lián)合血管切除重建的腹膜后腫瘤切除術(shù)是復(fù)雜且高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，此類手術(shù)建議在高流量中心完成(證據(jù)級(jí)別專家同意率：100%)。推薦意見3:病人術(shù)前應(yīng)經(jīng)由包括資深血管外科醫(yī)師在內(nèi)的、成員組成固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的MDT團(tuán)隊(duì)討論并制定個(gè)體化的診療方案。腹膜后腫瘤外科醫(yī)師應(yīng)該具備血管外科的技能(證據(jù)級(jí)別：2+;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。的長(zhǎng)期生存質(zhì)量。一項(xiàng)來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的回161例腹膜后腫瘤病人，其中77例病人未行多器官切除術(shù)，84例病人行聯(lián)合器官切除，研究結(jié)果顯示聯(lián)合多器官切較為明顯的生活質(zhì)量下降，但對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響較小[21]。Fiore等 [22]分析了58例行聯(lián)合器官切除的腹膜后腫瘤病人，其術(shù)后的整體健康狀態(tài)/生活質(zhì)量(GlobalHealthStatus/QualityofLife,GHS/QoL)評(píng)分為58.6分，術(shù)后1年為65.5分，與正常人GHS/QoL水平相當(dāng)。病人早期可能會(huì)出現(xiàn)明顯的腹瀉或疼痛等不適，但在1年后相關(guān)癥狀多顯著緩解。推薦意見4:腹膜后腫瘤行包括大血管在內(nèi)的多器官聯(lián)合切除不會(huì)嚴(yán)重影響病人術(shù)后的長(zhǎng)期生存質(zhì)量(證據(jù)級(jí)別：2+;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：68.18%)。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備重視病人的病史詢問和體格檢查，關(guān)注病人是否存在因血管受壓或侵犯而導(dǎo)致的相關(guān)癥狀和體征。詳盡的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，關(guān)鍵點(diǎn)包括：(1)圍手術(shù)期血壓控制。術(shù)前血>200mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>120mmHg的病例建(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptorblockers,ARB)的病人建議調(diào)整藥物，因ACEI和ARB可能增加圍手術(shù)期心血管意外事件的發(fā)生率 [23]。(2)腎功能評(píng)估。腹膜后腫瘤壓迫腎血管或輸尿管等可能導(dǎo)致 [24]回顧了美國肉瘤協(xié)作組數(shù)據(jù)庫中411例腹膜后腫瘤病人，其中108例(26%)聯(lián)合腎臟切除，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合腎切除的病人其急性腎損傷 (14.8%vs.4.3%,P<0.01)和急性腎功能不全(4.6%vs.1.3%,回顧了367例軟組織肉瘤病人術(shù)前貧血狀況與病人預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(4)凝血功能評(píng)估。需評(píng)估病人是否存在原發(fā)(如血友病)或繼發(fā)(如彌散性血管內(nèi)凝血)的出凝血功能障礙，對(duì)于相關(guān)病人術(shù)前需充分準(zhǔn)備血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等血制品。(5)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及心理因素評(píng)估。包括病人對(duì)術(shù)后短期和長(zhǎng)期并等[26]對(duì)127例行手術(shù)治療的腹膜后腫瘤病人術(shù)后生活質(zhì)量和心理狀態(tài)改隊(duì)列總體健康評(píng)分為62.1,與健康人群測(cè)試數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.726);該研究對(duì)68例行聯(lián)合器官切除的病人進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其歐洲癌癥研究與治療組織核心生活質(zhì)量問卷(Europeanorganisationforresearchandtreatmentofcancer-corequalityoflifequestionnaire,EORTC-QLQ-C30)評(píng)分、心理健康(mentalwell-being,MWB)評(píng)分、疾病進(jìn)展恐懼(fearofprogression,FoP)評(píng)分或者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumaticstressdisorder,P推薦意見5:術(shù)前需重視腹膜后腫瘤病人的詳細(xì)病史詢問和體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注病人的術(shù)前血壓，是否存在腎功能推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。腫瘤累及重要血管時(shí)，需完善相關(guān)的影像學(xué)檢查以評(píng)估腫瘤可切除性并制定手術(shù)方案。增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI為常規(guī)檢查，腹部主要血管CT成優(yōu)勢(shì)在于對(duì)腫瘤進(jìn)行定性診斷。對(duì)因碘造影劑過敏而無法行增強(qiáng)CT檢測(cè)人建議行PET-CT檢查。有研究分析了58例腹膜后腫瘤病人的18F-FDGPET-CT顯像結(jié)果，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)法國國家癌癥中心聯(lián)盟(FederationP=0.002)[27]。對(duì)于可疑下腔靜脈或骼靜脈受累的病例，特別是出現(xiàn)了下肢腫脹的病例，需行下肢血管超聲檢測(cè)。涉及大血管的腹膜后腫瘤，影像學(xué)診斷要點(diǎn)包括：(1)腫瘤在腹腔內(nèi)的起源及其毗鄰和關(guān)聯(lián)的器官。推薦意見6:推薦行增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI檢查評(píng)估腫瘤可切除性并制定手術(shù)方案，對(duì)于復(fù)發(fā)或可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人，建議行PET-CT檢查(證據(jù)級(jí)別：2-;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。腫瘤直接侵犯器官或起源于血管。(2)腫瘤侵犯或包繞該血管供應(yīng)器官。(3)為實(shí)現(xiàn)病理學(xué)完整切除(RO/R1切除)。(4)為增加手術(shù)的安全性而聯(lián)合血管切除。(5)其他原因(如醫(yī)源性損傷)[28]。組織器官侵犯(histopathologicorganinvasion術(shù)可能改善其預(yù)后。Fairweather等[28]回顧性分析了99例術(shù)中行聯(lián)合器官切除的腹膜后腫瘤病人，其中17例病人聯(lián)合行腹腔大血管切除，最終70%的病例明確診斷為HOI,在不同的組織學(xué)類型中，50%的高分化脂肪肉瘤，78%的去分化脂肪肉瘤以及100%的平滑肌肉瘤發(fā)現(xiàn)HOI;研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HOI為復(fù)發(fā)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.2-4.4,P=0.02)。Improta等[29]將HOI的病理學(xué)特征分為4個(gè)層級(jí)，即HOI-0、HOI-1、HOI-2及HOI-3,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤行聯(lián)合器官切除的109病人HOI發(fā)生率為100%,其中HOI-111例(10.1%),HOI-243例(39.4%),HOI-346例(42.2%);且相P=0.012;無病生存期HR=2.23,P=0.045)。腹膜后腫瘤的病理類型薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。重點(diǎn)評(píng)估病人復(fù)發(fā)的次數(shù)以及復(fù)發(fā)的形式，后肉瘤協(xié)作組的經(jīng)驗(yàn)，將病人復(fù)發(fā)形式分為3種，即同側(cè)復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)和腹腔內(nèi)播散。對(duì)于初次同側(cè)復(fù)發(fā)的病人，聯(lián)合血管切除；但對(duì)于多次復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)病灶已跨越腫瘤原發(fā)部位的病例，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估聯(lián)合血管切除給病人帶來的獲益程度[30]。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為于能夠沿著血管外膜剝離的腫瘤，不建議常規(guī)行聯(lián)合血管切除術(shù)[31]。推薦意見7:腹膜后腫瘤出現(xiàn)以下情況需考慮手術(shù)聯(lián)合主要血管切除或重建：腫瘤直接侵犯、包繞或起源于血管(證據(jù)級(jí)別4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%);腫瘤侵犯或包繞該血管供應(yīng)的器官(證據(jù)級(jí)別4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%);為實(shí)現(xiàn)病理學(xué)完整切除，即RO/R1切除(證據(jù)級(jí)別4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：90.91%);為增加手術(shù)的安全性(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：77.27%);其他推薦意見8:對(duì)于可通過聯(lián)合血管手術(shù)而實(shí)現(xiàn)腫瘤RO切除的初發(fā)或首次復(fù)發(fā)的腹膜后腫瘤，建議常規(guī)評(píng)估行擴(kuò)大手術(shù)切除(證據(jù)級(jí)別：3;推2.2術(shù)中處理2.2.1手術(shù)探查及血管處理方式2.2.1.1手術(shù)探查腹膜后腫瘤累及重要血管時(shí)，血管受累程度和手討論[32]。但是手術(shù)探查仍然不可或缺，特別是術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示血管可疑受侵的病例。腫瘤不可切除往往手術(shù)切除不能使病人得到生存獲益；二是腫瘤腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干和(或)門靜脈。(2)腫瘤侵犯骨骼。(3)腫瘤長(zhǎng)入椎管。(4)肝后段下腔靜脈來源平滑肌肉瘤累及右心房。(5)腫瘤侵犯肝臟、胰腺等主要器官和(或)主要血管。但胰腺行胰十二指腸切除+合成材料血管重建[9];Kato等[33]報(bào)道了3例腹膜后腫瘤累及腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干的病例，將腫瘤以及腹腔器官整塊切除后離體切除腫瘤，獲得陰性切緣后推薦意見9:以下情況可界定為腹膜后腫瘤不可切除：腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干和(或)門靜脈(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度O,專家同意率：72.73%);腫瘤侵犯骨骼(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度O,專家同意率：59.09%);腫瘤長(zhǎng)入椎管(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：68.18%);肝后段下腔靜脈來源平滑肌肉瘤累及右心房(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：72.73%);腫瘤侵犯肝臟、胰腺等主要器官和(或)主要血管(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：54.55%)。推薦意見10:開展體外腫瘤切除、器官移植、生物補(bǔ)片隔擋等探索性手術(shù)或技術(shù)需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，應(yīng)在具有相應(yīng)通過倫理審查(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。2.2.1.2受累血管處理方式在腹膜后腫瘤手術(shù)過程中，大血管受累脈是腹膜后腫瘤手術(shù)中涉及最多的血管[8]。根據(jù)Vollmann分類，將下腔靜脈分為4段：I段為腎下段，即腎靜脈匯入水平以下的下腔靜脈。靜脈匯入水平及以上的腹段下腔靜脈(包含第二肝門)[9]。下腔靜脈流通路、腫瘤手術(shù)的范圍以及術(shù)后可能的并措施可分為靜脈壁部分切除、節(jié)段切除后重建以及節(jié)段切除后不重建3種方法[18]。下腔靜脈壁部分切除多見于下腔靜脈來源腫瘤，其中平滑肌<50%時(shí)可予原位縫合修補(bǔ)，建議使用5-0Prolene縫線連續(xù)縫合，當(dāng)預(yù)計(jì)管腔狹窄>50%時(shí)建議行補(bǔ)片修補(bǔ)[34]。補(bǔ)片材料包括自體材料(自體靜脈或腹膜)、生物材料(同種異體血管、牛心包補(bǔ)片等)及合成材料等。當(dāng)腫瘤侵犯或包繞血管壁>180°時(shí)往往需要行血管節(jié)段切除，在條件許可的情況下，下腔靜脈切除后均建議重建，對(duì)端吻合，多需要移植物橋接。而重建材料的選切除的器官、手術(shù)中心可獲取的移植物材料以及建。而對(duì)于肝下的下腔靜脈的處理尚存爭(zhēng)議，多項(xiàng)回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)術(shù)前管腔閉塞、側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立且手術(shù)[35-36]。在一項(xiàng)針對(duì)下腔靜脈平滑肌肉瘤的研究中，11例肝下段下腔靜脈結(jié)扎后不重建，其中2例出現(xiàn)短暫的嚴(yán)重下肢水腫，無持續(xù)性下肢水grafting,ePTFE)重建的2例病人出現(xiàn)了血栓，從而導(dǎo)致嚴(yán)重下肢水腫，血栓的病人[37]。Schwarzbach等[38]的研究中，16例使用合成材料橋接下腔靜脈的病人僅1例發(fā)生下肢靜脈血栓，該研究主張下腔靜脈切除后應(yīng)盡量重建，切除不重建僅限于術(shù)前證實(shí)環(huán)不足的病人，術(shù)中結(jié)扎下腔靜脈后可能導(dǎo)致組織器官水腫以及靶器官靜脈高壓等并發(fā)癥[39]。腎靜脈回流入Ⅱ段下腔靜脈，當(dāng)腫瘤侵犯該段下腔靜脈時(shí)由于左、右側(cè)腎靜脈解剖特點(diǎn)不同，其處理也不同。左腎靜脈長(zhǎng)度約為右腎靜脈的3倍，左側(cè)生殖靜脈及腎上推薦意見11:下腔靜脈來源平滑肌肉瘤在保證陰性切緣基礎(chǔ)上可行靜脈壁部分切除。部分切除重建時(shí)，預(yù)計(jì)管腔狹窄程度<50%可采用原位縫合，預(yù)計(jì)管腔狹窄>50%推薦補(bǔ)片修補(bǔ)(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：90.91%)。推薦意見12:腹膜后腫瘤侵犯或包繞下腔靜脈壁>180°時(shí)建議血管節(jié)段切除(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。推薦意見13:若術(shù)前無靜脈阻塞、側(cè)支循環(huán)建立、血栓等情況，條件許可時(shí)下腔靜脈、腎靜脈建議盡量重建(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：86.36%)。推薦意見14:以下情況可考慮不重建腎下段下腔靜脈：術(shù)前已形成不推薦重建下腔靜脈(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：81.82%);術(shù)中大出血、嚴(yán)重糞便污染等不具備重建條件的情況在權(quán)衡利弊后可允許直接結(jié)扎下腔靜脈(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：90.91%);術(shù)前管腔閉塞、側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立且手術(shù)不破壞側(cè)支循專家同意率：95.45%)。推薦意見15:Ⅱ段下腔靜脈切除重建應(yīng)盡量保留腎靜脈回流。左腎靜許不重建或回植(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：81.82%)。內(nèi)皮瘤、血管肉瘤、未分化肉瘤等，多發(fā)生于胸主動(dòng)脈[40]。腹膜后腫瘤侵犯或包繞腹主動(dòng)脈在臨床實(shí)踐中較為常見。犯動(dòng)脈(腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干等)的手術(shù)，大部分腫瘤累及動(dòng)脈時(shí)以浸之間的解剖屏障及安全平面[18,41]。Cai等[42]在47例胰腺癌侵犯動(dòng)脈的病例中使用動(dòng)脈外膜下剝離技術(shù)，與無動(dòng)脈侵犯的胰腺手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40%vs.37%,P=0.67)。(6.0%vs.0.4%,P=0.01),但顯著低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的腸系膜上動(dòng)脈切除重建并發(fā)癥發(fā)生率(75%)及病死率(15%)。需要特別注意的是，術(shù)后大出血仍是動(dòng)脈下剝離技術(shù)的主要嚴(yán)重并發(fā)癥。Magnus等[43]在18例累及血管的下肢肉瘤病人中對(duì)比動(dòng)脈外膜下剝離與動(dòng)脈切除重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外膜下剝離組與動(dòng)脈切除吻合組的生存預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在腹膜后腫瘤領(lǐng)域尚無相關(guān)研究。Cananzi等[18]主張?jiān)诶奂按笱は聞冸x，但是腫瘤周圍炎癥反應(yīng)及纖維增生與血管侵犯往往難以鑒別。此外在復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)中，由于解剖平面及結(jié)構(gòu)改變，血管外膜下剝離更具有挑戰(zhàn)性[17]。解剖判斷是否需要行血管剝離時(shí)，特別是動(dòng)脈外膜下剝[32]。血管節(jié)段切除后重建主要涉及腹主動(dòng)脈及其內(nèi)臟分支，腹主動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈。內(nèi)臟動(dòng)脈切除后是動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈主干、胃左動(dòng)脈等。而動(dòng)脈、肝動(dòng)脈等缺乏側(cè)支循環(huán)，為保證靶器支未受累者可予以重建，腸系膜上動(dòng)脈切除瘤，由于較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期病推薦意見16:腹膜后腫瘤累及動(dòng)脈行外膜下剝離時(shí)應(yīng)充分衡量腫瘤殘留以及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤廣泛包繞動(dòng)脈時(shí)仍應(yīng)首先選擇節(jié)段切除(證據(jù)級(jí)別2-;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。推薦意見17:在確保靶器官血供前提下，胃左動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈主干、生殖動(dòng)脈可直接離斷。腹主動(dòng)脈主干以及腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈切除多需要重建(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。胰腺外科研究組(InternationalStudyGroupofISGPS)將門靜脈-腸系膜靜脈軸缺損與重建的方法分為以下4型：1型，即靜脈壁切除后直接縫合。2型，即部分切除后補(bǔ)片修補(bǔ)。3型，即門靜脈節(jié)段切除后對(duì)端吻合；門靜脈系統(tǒng)缺損范圍在3~5cm時(shí)可考慮游離后對(duì)端吻合。4型，即節(jié)段切除后行血管橋接。其中1型及2型均屬于靜脈壁部分切除，小楔形缺損可以直接縫合。范圍修補(bǔ)[44]。推薦意見18:門靜脈-腸系膜上靜脈切除后必須重建(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。腔腹膜外的腫瘤。骼外動(dòng)脈是下肢的主要血供，故切除后均應(yīng)考慮重建。骼內(nèi)動(dòng)脈是骨盆及盆腔內(nèi)器官的主要血供，因內(nèi)動(dòng)脈及靜脈切除后可不重建。雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎多應(yīng)用于骨盆骨折、婦科或產(chǎn)科大出血的止血或盆腔手術(shù)中減少出血[45-47]。Andriole等[48]報(bào)道了1例雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后膀胱及會(huì)陰壞死的病例。但Sadahiro等 [49]對(duì)23例雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎病人進(jìn)行膀胱血流檢測(cè)，研究結(jié)果提示臀上動(dòng)脈以后結(jié)扎以進(jìn)一步減少血流并且降低術(shù)后臀性跛行的發(fā)生率。由推薦意見19:骼血管處理原則為，在缺乏側(cè)支循環(huán)情況下骼外動(dòng)脈切除后盡量重建(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%);骼內(nèi)動(dòng)脈切除后可不重建(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%);但應(yīng)盡量避免同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈以減少盆腔器官缺血-壞死風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：GPP,專家同意率：2.2.2血管移植物選擇目前臨床使用較廣泛的血管移植物包括自體制備過程相對(duì)簡(jiǎn)單，可用于內(nèi)臟血管重建[50]。目前常用的自體靜脈包括大隱靜脈、股深靜脈、頸靜脈等，其中大隱轉(zhuǎn)植入以保證血流順行通過靜脈瓣是臨床上等[51]報(bào)道了3例使栓且晚期狹窄率低。自體血管在腹膜后腫瘤臟血管的重建。特別是在可能污染的手術(shù)中，如生物移植物是指非自體來源的生物材料，分為同種異體移植物(即異體的動(dòng)脈或靜脈),以及異種移植(即其他種系個(gè)體的血管)。生物材料配的情況下，生物材料在可能污染區(qū)域的血管體移植物也不需要終身抗凝治療。多項(xiàng)研究結(jié)下腔靜脈重建，但是生物材料獲取仍有其局限性[18]。terephthalate,PET)、滌綸以及聚(polytetrafluoroethylene,PTFE)。合成血管的優(yōu)點(diǎn)在于各種管徑尺mm或18mm行人工血管重建，骼動(dòng)脈可選用直徑8mm或10mm行ePTFE血管[52]。合成材料的缺點(diǎn)在于可能發(fā)生移植物相關(guān)并發(fā)癥，時(shí)，感染的發(fā)生率明顯增高[53]。在合并消化道切除重建的手術(shù)中，自體血管及生物材料優(yōu)于人工血管。在自體血管管與組織之間可有效降低移植物感染的發(fā)生率[52,54]。推薦意見20:重建下腔靜脈、腎靜脈、門靜脈時(shí)推薦使用帶外部支撐環(huán)的ePTFE血管(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。推薦意見21:將大網(wǎng)膜襯墊于置換血管與組織之間以降低移植物感染的發(fā)生率，特別是聯(lián)合消化道的手術(shù)(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。推薦意見22:由于移植物相關(guān)感染的嚴(yán)重性，在聯(lián)合消化道的手術(shù)中，自體血管或生物材料是血管重建的理想材料，應(yīng)盡量避免在污染手術(shù)中使用合成材料移植物(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。2.2.3術(shù)中用藥在涉及血管阻斷及置換的手術(shù)中，通常需要術(shù)中抗凝以降低血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中抗凝全身肝素化通常采用普通肝素3000~5000U或100~150U/kg作為起衰期為60~90min,所以每45~60min應(yīng)重復(fù)注射1次(500~1000U 推薦意見23:素用于術(shù)中全身抗凝，3000~5000U或100~150U/kg作為起始劑量 (證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。(vasculargraft/endograftinfection,VGEI)是血管移植術(shù)后少見的并發(fā)癥，但其致殘、致死率極高。2020年3月，歐洲血管外科學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)首次于EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery上發(fā)表VGEI的臨床實(shí)踐指南[58]。對(duì)于VGEI的預(yù)防，應(yīng)盡量避免或控制危險(xiǎn)因素，病人一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，血管重建術(shù)前預(yù)防性使用廣譜抗生素可降低術(shù)后傷口感染及早期移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是預(yù)防性使用抗生素>24h并沒有帶來額外增益[59]。既往研究結(jié)果表明，VGEI的致病微生物中58%為革蘭陽性菌(包括腸球菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌),其次為革蘭陰性菌(34%)及厭氧菌(8%)[60]。ESVS指南推薦對(duì)于所有擬植入血管移植物的病人，建議術(shù)前24h預(yù)防性使用抗生素，首特別是牙源性感染。目前暫無針對(duì)腹膜后涉及推薦意見24:術(shù)后注意預(yù)防手術(shù)部位感染及移植物血栓可降低人工血管感染的發(fā)生率(證據(jù)級(jí)別：2+;推薦強(qiáng)度：B,專家同意率：100%)。肝腎功能不全有助于降低合成移植物感染的發(fā)生率(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。推薦意見26:血管重建后預(yù)防性使用廣譜抗生素可降低術(shù)后傷口感染及早期移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別：1++;推薦強(qiáng)度：B,專家同意率：2.3.2抗凝、抗血小板藥物使用采用自體下肢靜脈行血管旁路手術(shù)的病人，靜脈內(nèi)血栓多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，有必要在術(shù)后短期內(nèi)使用藥物預(yù)防移植物血栓事件的發(fā)生[61]。一項(xiàng)下肢血管旁路手術(shù)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗血小板對(duì)比阿司匹林單藥未明顯降低術(shù)后1年自體靜脈移植物的血栓發(fā)生率，但是雙聯(lián)抗血小板可降低采用假體移植物病人的血栓發(fā)生率[62]。由于相關(guān)的臨床試驗(yàn)納入的病人大多伴有血管原發(fā)性重建術(shù)后需使用抗凝或抗血小板藥物。2021年《歐洲心臟病雜志》關(guān)于主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈術(shù)后管理的共識(shí)仍舊保留了使用阿司匹林預(yù)防血栓形成的意見[63]。中小動(dòng)脈重建術(shù)后服用腸溶阿司匹林一般認(rèn)為是有獲益的，部分醫(yī)師認(rèn)為在圍手術(shù)期可以先采取抗凝治療，而后橋接抗血小板治療[64]。大靜脈置換的抗凝藥物使用目前存在爭(zhēng)議，一項(xiàng)針對(duì)因腫瘤切除下腔靜脈的研究建議在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)采用全身抗凝治療[65]。對(duì)于存在預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物指征的病人，需要依據(jù)出低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后12h,如果已經(jīng)止血，可以開始抗凝；而在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后，>48h才能開始抗凝[66-67]。關(guān)于新型抗凝藥的使用，2023年《歐洲心臟病雜志》抗栓治療相關(guān)指南指出，利伐沙班、艾多沙班比華法林更利于栓塞事件的預(yù)防，且更加安全[68]。推薦意見27:對(duì)于血管旁路手術(shù)的病人，采用自體靜脈移植物的病人建議術(shù)后6個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林以預(yù)防血栓形成，采用合成移植物的病人建議6個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(證據(jù)級(jí)別：1+;推薦強(qiáng)度：B,專家同意率：95.45%)。推薦意見28:依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)，大動(dòng)脈置換術(shù)后，可酌情考慮3個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林 (證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。中型動(dòng)脈置換在動(dòng)脈閉塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的病人(證據(jù)級(jí)別：1+;推薦強(qiáng)度：B,專家同意率：95.45%)。推薦意見29:大靜脈置換術(shù)后可在1個(gè)月內(nèi)采用全身抗凝治療以預(yù)防血栓形成(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：95.45%)。推薦意見30:若在血管重建手術(shù)后決定使用抗凝藥物，在沒有出血傾向的情況下，依據(jù)不同的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，采用低分子后12~48h內(nèi)開始(證據(jù)級(jí)別：2+;推薦強(qiáng)度：B,專家同意率：95.45%)。2.3.3術(shù)后監(jiān)測(cè)與措施高血壓在手術(shù)后較常發(fā)生，同時(shí)也是影響病壓與術(shù)前值偏差>20%應(yīng)予以處理[69]?？梢允褂孟跛猁}類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑體治療和血管活性藥物的使用。在排除術(shù)后出首要治療措施是輸液[61]。觀察肢體腫脹情況，并應(yīng)常規(guī)抬高患肢。若進(jìn)推薦意見31:若手術(shù)操作可能影響肢體血供與血液回流，術(shù)后須密切觀察肢體的皮色、皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)及水腫情況，必要時(shí)盡早行血管超聲、CT血管成像(CTA)等檢查(證據(jù)級(jí)別：4;推薦強(qiáng)度：GPP,專家同意率：100%)。2.3.4血管重建相關(guān)出血處理腹膜后腫瘤手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，常累及多個(gè)器官。有研究結(jié)果顯示，出血是術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因[70]。對(duì)于術(shù)后急性出血，抗休克治療、介入栓塞乃至二次手術(shù)探查均是積極有效的措施。而對(duì)于累及重要血管的腹膜后腫瘤，往往涉及術(shù)中、更關(guān)注部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)。APTT延長(zhǎng)而INR正常，可能為術(shù)中肝素未完全代謝，可使用魚精蛋白拮抗。APTT正常而INR升高，可能為華法林或其他原因?qū)е碌木S生素K缺乏，維生素K依賴的凝血因子不足，補(bǔ)充維生素K或輸注新鮮冰凍血漿、大，可考慮行CTA或者數(shù)字血管造影(digitalsubtractionang推薦意見32:術(shù)后血管重建相關(guān)出血建議CTA、DSA進(jìn)行診斷，DSA在診斷的同時(shí)可予以治療，若循環(huán)不穩(wěn)定或考慮出血量大時(shí)建議急診手術(shù)探查(證據(jù)級(jí)別：3;推薦強(qiáng)度：O,專家同意率：100%)。2.3.5血管移植物感染處理血管移植物感染是一種較為嚴(yán)重的可能威脅生命的感染?？衫^發(fā)膿毒血癥、出血、血管熱、腹痛、腹脹、腸梗阻等，均應(yīng)考慮植入物感染的可能性。如有便血，異度，因此首選CTA作為影像學(xué)診斷檢查[71]。對(duì)于CTA檢查有禁忌證的病人，則考慮磁共振血管成像(MRA)檢查。ESVS血管移植物感染診治臨床實(shí)踐指南提出的主動(dòng)脈移植物感染(aorticgraftinfection,AGI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考，該標(biāo)準(zhǔn)包含了臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果3部分內(nèi)容，見表3[72]。當(dāng)滿足1個(gè)主要條件或來自不同類別的2個(gè)次要條件，應(yīng)高度懷