上尿路結(jié)石梗阻合并急性腎盂腎炎最新2025這絕不是普通的腎絞痛，這是我們泌尿外科盂腎炎(上尿路結(jié)石梗阻合并急性腎盂腎炎)——一場在密閉腎臟空間里爆發(fā)的「感染風(fēng)暴」,處理晚上一步，死亡率就會顯著攀升。數(shù)據(jù)顯示，因上尿路結(jié)石梗阻來急診的患者中，約15%會合并急性腎盂腎炎并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),病情進(jìn)展可以非常迅速。近期發(fā)布的《上尿路結(jié)石梗阻合并急性腎盂腎炎 (2025版)》(以下簡稱《共識》)正是規(guī)范這一急危重癥診療的重要梗阻性腎盂腎炎：本質(zhì)是復(fù)雜性尿路感染，特指腎盂腎炎，其中75%是上尿路結(jié)石惹的禍。病理生理與風(fēng)險階梯：感染在梗阻的腎臟里蔓延要知道，約1/10的尿源性膿毒性休克與梗阻相關(guān)，死亡率高達(dá)28.3%。女性、高齡、糖尿病、免疫功能低下、腎功能不全、神經(jīng)源性膀胱(伴有排尿功能障礙或尿潴留)的患者，一旦遇上結(jié)石梗阻，更容易滑向重癥的深淵。二、診斷：撥開迷霧，識別隱藏的感染《共識》強(qiáng)調(diào)，診斷必須綜合評估，絕不能因?yàn)榛颊摺笡]癥狀」或「尿檢陰性」就放松警惕。1.臨床表現(xiàn)：除了經(jīng)典的腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，必須警惕休克的蛛絲馬跡(如意識改變、血壓塌陷)。部分患者可能完全沒有典型尿路感染癥狀。2.診斷陷阱：當(dāng)輸尿管被完全堵死，感染的尿液無法流入膀胱，可能導(dǎo)致尿常規(guī)檢查結(jié)果呈陰性。所以，影像學(xué)才是診斷的關(guān)鍵。3.影像學(xué)首選：非增強(qiáng)腹部CT是明確梗阻元兇(結(jié)石)和評估腎積水程度的金標(biāo)準(zhǔn)。如果發(fā)現(xiàn)腎盂尿液CT值異常增高，要高度懷疑積膿。4.感染嚴(yán)重度評估：全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和快速序貫器官衰竭評估(qSOFA)評分應(yīng)成為常規(guī)手段。SIRS靈敏度高，利于早期預(yù)警；qSOFA特異性強(qiáng)，有助于判斷預(yù)后。兩者是互補(bǔ)關(guān)系，都要用?！就扑]意見要點(diǎn)】全面評估，立即送檢血培養(yǎng)、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。診斷時，SIRS和qSOFA評估一個都不能少。絕不能因?yàn)榛颊邲]有尿路感染癥狀或尿檢陰性，就武斷地排除梗阻性腎盂腎炎。治療原則六個字：迅速、強(qiáng)效、聯(lián)合。即第一時間應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并緊急進(jìn)行腎盂引流減壓。病情重的，早點(diǎn)呼叫ICU會診。(一)抗菌藥物治療：重拳出擊，精準(zhǔn)降階經(jīng)驗(yàn)性用藥策略有重要更新：過去常用：半合成青霉素、二代頭孢、部分三代頭孢、氟喹諾酮類?，F(xiàn)在觀點(diǎn)：鑒于上述藥物耐藥率居高不下，已不宜再作為初始經(jīng)驗(yàn)用藥。新策略無休克患者：優(yōu)先選擇能有效覆蓋腸桿菌科的藥物。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)是目前比較理想的選擇。膿毒性休克患者：需要考慮同時覆蓋革蘭陰性菌和陽性菌(特別是腸球菌)。王牌重器：氨基糖苷類和碳青霉烯類耐藥率低，是關(guān)鍵時刻的強(qiáng)力援軍。降階梯治療：一旦拿到病原學(xué)結(jié)果，應(yīng)盡快降階，換用針對性更強(qiáng)的窄譜抗菌藥物。(二)腎盂引流減壓：打開生命通道引流是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵!研究證實(shí)，不做引流減壓的患者死亡率高達(dá)19%,而接受引流者降至9%。沒有引流，抗菌藥根本難以進(jìn)入感染的核心灶區(qū)。流。強(qiáng)烈建議：對于有全身感染癥狀、體征使沒完全達(dá)到膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)盡早引流，2.引流方式選擇：RUSI與PCN兩種主流方式：逆行輸尿管支架置入(RUSI)和經(jīng)皮腎造瘺(PCN)。上路石模后e上路石模后e善M空/正常)整(圖1:此處插入RUSI與PCN選擇路徑圖)表：RUSI與PCN特點(diǎn)對比特點(diǎn)RUSI(逆行輸尿管支架置入)PCN(經(jīng)皮腎造瘺)優(yōu)點(diǎn)膀胱鏡下操作，體表無創(chuàng)口缺點(diǎn)出血、周圍臟器損傷、導(dǎo)管脫落者【推薦意見要點(diǎn)】RUSI和PCN都是有效的救命通道。引流操作本身，要千方百計避免升高腎盂壓力。急性感染期只做引流，嚴(yán)禁同期碎石。根治結(jié)石的手術(shù)，等感染控制后二期再做。3.引流后管理：警惕感染「反撲」別以為引流完就高枕無憂了。約38%的患者在引流后感染仍會進(jìn)展。高危因素包括：引流前病程短(≤1天)、血培養(yǎng)陽性、白細(xì)胞/血小板減少、高齡、腎功能差等。必須密切監(jiān)護(hù)，隨時準(zhǔn)備應(yīng)對。(三)二期手術(shù)：擇機(jī)而動，控壓保安全1.手術(shù)時機(jī)：引流后1-3周是黃金窗口?？咕幬镆话阌?-2周，重的可能要到3周。必須等到感染癥狀和指標(biāo)(體溫、白細(xì)胞、降鈣素原等)都正常穩(wěn)定了才能手術(shù)。長期帶著支架又預(yù)防性用藥，只會增加耐藥2.手術(shù)方式：首選對腎盂壓力影響最小的3.風(fēng)險預(yù)警：術(shù)后膿毒癥發(fā)生率為1.4%～4.6%。高危因素有：女性、多發(fā)或大結(jié)石(≥15mm)、手術(shù)時間長(>75min)、支架留置久(>21天)。所以，術(shù)中嚴(yán)格控制腎盂內(nèi)壓是安全底線。妊娠患者：首選局麻下RUSI。避免使用氨基糖苷類、氟喹諾兒有風(fēng)險的藥物。要加強(qiáng)支架管理，建議每月復(fù)查B超看積水情況，支架3個月左右要更換。雙側(cè)病變：如果需要雙側(cè)引流，建議用不同的方式(比如一側(cè)RUSI,一側(cè)PCN)以防交叉感染。二期手術(shù)也最好分期做，別雙側(cè)同時操作。梗阻性膿腎(腎臟積膿):治療核心是「分期處理，引流優(yōu)先」。PCN更適合膿液特別黏稠或者完全堵死的情況。不推