疼痛評(píng)分規(guī)范查房一、背景：疼痛管理的”隱形刻度”為何重要？清晨的病房里，張阿姨攥著被角輕聲呻吟，護(hù)士小李匆匆掃了一眼就準(zhǔn)備離開——這樣的場(chǎng)景，曾無數(shù)次在臨床中上演。直到”疼痛作為第五大生命體征”的理念被提出，我們才意識(shí)到：對(duì)疼痛的精準(zhǔn)評(píng)估，不僅是患者舒適度的需求，更是保障治療安全、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從患者角度看，未被正確評(píng)估的疼痛可能引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)：持續(xù)的疼痛會(huì)導(dǎo)致血壓升高、心率加快，影響術(shù)后恢復(fù)；長(zhǎng)期慢性疼痛可能發(fā)展為神經(jīng)病理性疼痛，增加治療難度；更重要的是，當(dāng)患者訴說疼痛卻未被重視時(shí)，信任度會(huì)逐漸崩塌，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。從醫(yī)療質(zhì)量角度看，疼痛評(píng)分是衡量護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)之一，規(guī)范的評(píng)估數(shù)據(jù)能為醫(yī)生調(diào)整用藥提供依據(jù)，避免過度使用止痛藥或劑量不足的雙重風(fēng)險(xiǎn)。記得有位術(shù)后患者曾拉著我的手說：“護(hù)士，我不是怕疼，是怕我說疼你們不當(dāng)回事?！边@句話像一根細(xì)針，扎進(jìn)了每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的心里。正是這些真實(shí)的患者訴求，推動(dòng)著疼痛評(píng)分從”可做可不做”的附加項(xiàng)，逐漸成為查房時(shí)必須完成的”規(guī)定動(dòng)作”。二、現(xiàn)狀：規(guī)范查房路上的”絆腳石”然而，當(dāng)我們真正走進(jìn)臨床，會(huì)發(fā)現(xiàn)疼痛評(píng)分的執(zhí)行遠(yuǎn)非想象中順利。在某三甲醫(yī)院的調(diào)研中，隨機(jī)抽取100份查房記錄，竟有32份存在”評(píng)分缺失”，25份記錄的評(píng)分與患者實(shí)際主訴不符，18份未標(biāo)注評(píng)估時(shí)間——這些數(shù)字背后，是規(guī)范查房的重重挑戰(zhàn)。最常見的問題是”被動(dòng)評(píng)估”。許多醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣等患者主動(dòng)說”疼”才開始評(píng)分，卻忽略了術(shù)后6小時(shí)、換藥后30分鐘等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的主動(dòng)評(píng)估。曾遇到一位老年患者，因術(shù)后傷口疼痛不敢咳嗽，護(hù)士查房時(shí)沒主動(dòng)詢問，直到患者出現(xiàn)肺不張才發(fā)現(xiàn)問題根源。其次是”工具混用”。數(shù)字評(píng)分法（NRS）、臉譜評(píng)分法（Wong-Baker）、行為疼痛量表（BPS）等工具各有適用場(chǎng)景，但臨床中常出現(xiàn)”一刀切”的情況：給3歲幼兒用數(shù)字評(píng)分，讓語(yǔ)言障礙患者用文字描述，結(jié)果評(píng)分結(jié)果失去參考價(jià)值。記錄不規(guī)范也是頑疾。有的護(hù)士只寫”疼痛評(píng)分5分”，卻不記錄評(píng)估時(shí)患者的狀態(tài)（如是否剛用過止痛藥）；有的把評(píng)分寫在護(hù)理記錄的角落，查閱時(shí)需要翻找多頁(yè)；更有甚者，為了完成任務(wù)，直接照搬前一次的評(píng)分——這種”形式主義”的評(píng)估，比不評(píng)估更危險(xiǎn)。三、分析：?jiǎn)栴}背后的”冰山一角”這些現(xiàn)象背后，藏著更深層的原因。首先是認(rèn)知偏差：部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為”疼痛是主觀感受，評(píng)分沒必要太較真”，或者覺得”患者說疼就處理，評(píng)分只是走流程”。這種觀念導(dǎo)致評(píng)估時(shí)敷衍了事，忽視了疼痛評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值。其次是培訓(xùn)不足。許多新入職護(hù)士只在入職培訓(xùn)時(shí)學(xué)過5分鐘的疼痛評(píng)估，缺乏系統(tǒng)的實(shí)操訓(xùn)練。曾帶教過一位護(hù)士，她給昏迷患者使用數(shù)字評(píng)分法，當(dāng)我指出應(yīng)該用行為量表時(shí)，她紅著臉說：“學(xué)校里只講過NRS，沒教過其他工具。”流程不明確也是關(guān)鍵。哪家醫(yī)院該在何時(shí)評(píng)估？由誰(shuí)評(píng)估？評(píng)估后如何反饋？這些問題沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同科室、不同班次的執(zhí)行差異巨大。某外科曾出現(xiàn)過夜班護(hù)士漏評(píng)疼痛，白班護(hù)士因未查看前班記錄重復(fù)評(píng)估的情況，既浪費(fèi)人力，又影響數(shù)據(jù)連續(xù)性。最后是溝通障礙。部分患者因文化水平低、語(yǔ)言不通或認(rèn)知障礙，無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度；而醫(yī)護(hù)人員缺乏引導(dǎo)技巧，要么直接問”你疼不疼”（患者可能回答”不疼”），要么用專業(yè)術(shù)語(yǔ)讓患者困惑（如”請(qǐng)用1-10分描述你的疼痛”）。這種”雞同鴨講”的溝通，讓評(píng)分結(jié)果失去真實(shí)性。四、措施：構(gòu)建規(guī)范查房的”四梁八柱”針對(duì)上述問題，我們需要從制度、培訓(xùn)、工具、流程四個(gè)維度構(gòu)建規(guī)范體系。首先是”制度先行”，制定《疼痛評(píng)分規(guī)范查房操作指南》，明確評(píng)估時(shí)機(jī)（入院時(shí)、術(shù)后30分鐘、用藥后1小時(shí)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）、評(píng)估人員（責(zé)任護(hù)士為主，醫(yī)生輔助）、評(píng)估工具選擇標(biāo)準(zhǔn)（如成人用NRS，兒童用臉譜法，昏迷患者用BPS）。培訓(xùn)要”分層分類”。對(duì)低年資護(hù)士開展”疼痛評(píng)估工作坊”，通過情景模擬練習(xí)溝通技巧（如”阿姨，您現(xiàn)在覺得傷口是像被輕輕掐一下，還是像被刀割一樣？“）；對(duì)高年資護(hù)士進(jìn)行”疼痛管理進(jìn)階培訓(xùn)”，學(xué)習(xí)如何分析評(píng)分趨勢(shì)（如連續(xù)2次評(píng)分上升需警惕感染）；對(duì)醫(yī)生開展”疼痛評(píng)分與用藥聯(lián)動(dòng)”培訓(xùn)，確保評(píng)分結(jié)果能及時(shí)轉(zhuǎn)化為治療決策。工具要”標(biāo)準(zhǔn)化+人性化”。統(tǒng)一全院使用帶圖文說明的評(píng)估卡，正面是數(shù)字評(píng)分（0-10分）和對(duì)應(yīng)描述（如”0分：完全不痛；5分：影響睡眠但可忍受”），背面是臉譜圖和行為觀察要點(diǎn)（如”皺眉、握拳、呼吸加快”）。為特殊患者準(zhǔn)備輔助工具：給兒童準(zhǔn)備會(huì)說話的疼痛玩偶，按不同部位設(shè)置疼痛按鈕；給語(yǔ)言障礙患者準(zhǔn)備手勢(shì)卡（拇指朝上代表”很疼”，食指和中指分開代表”中等疼”）。流程要”閉環(huán)管理”。建立”評(píng)估-記錄-干預(yù)-再評(píng)估”的完整鏈條：評(píng)估后立即在電子病歷中同步記錄（包括時(shí)間、評(píng)分、患者主訴、觀察到的行為）；若評(píng)分≥4分，5分鐘內(nèi)通知醫(yī)生并啟動(dòng)干預(yù)（非藥物如冷敷、音樂療法，藥物如按需使用止痛藥）；干預(yù)后30分鐘再次評(píng)估，記錄效果；若評(píng)分未下降，進(jìn)入”疼痛會(huì)診”流程，由專科護(hù)士或疼痛科醫(yī)生介入。五、應(yīng)對(duì)：特殊人群的”精準(zhǔn)評(píng)估術(shù)”臨床中，總有一些患者讓疼痛評(píng)估變得”棘手”——他們可能是無法說話的新生兒，可能是認(rèn)知障礙的阿爾茨海默病老人，也可能是因創(chuàng)傷應(yīng)激拒絕溝通的患者。針對(duì)這些特殊人群，需要”一人一策”的評(píng)估策略。對(duì)于嬰幼兒，要”看行為，問家長(zhǎng)”。觀察其哭鬧頻率（持續(xù)哭鬧＞30分鐘提示重度疼痛）、面部表情（皺眉、擠眼、嘴部緊張）、肢體動(dòng)作（踢腿、身體蜷縮），同時(shí)詢問家長(zhǎng)”寶寶平時(shí)疼的時(shí)候會(huì)有什么特別表現(xiàn)？“（如有的孩子會(huì)扯耳朵，有的會(huì)拒奶）。曾成功為一名2個(gè)月大的腸套疊患兒評(píng)估出8分疼痛，正是通過觀察其持續(xù)拱背、面色發(fā)白的表現(xiàn)，并結(jié)合媽媽”平時(shí)打疫苗都沒這么哭”的描述。對(duì)認(rèn)知障礙老人，要”多觀察，慢溝通”。這類患者可能說”不疼”，但會(huì)出現(xiàn)捏被子、呻吟、拒絕進(jìn)食等行為。評(píng)估時(shí)要蹲下來與老人平視，握著他的手說：“爺爺，我知道您可能說不清楚，但是您讓我看看您的表情好不好？如果像這樣皺眉頭（示范），就是有點(diǎn)疼；如果像這樣咬牙（示范），就是比較疼?！蓖瑫r(shí)參考家屬提供的日常行為模式（如”平時(shí)疼了會(huì)拍腿”），綜合判斷評(píng)分。對(duì)語(yǔ)言障礙或文化程度低的患者，要”用工具，重示范”。給聾啞患者展示疼痛臉譜卡，用手勢(shì)比劃”0是不疼，10是最疼”，然后讓患者指向?qū)?yīng)的臉譜；給不識(shí)字的農(nóng)村患者用實(shí)物類比：“您覺得現(xiàn)在的疼，是像被蚊子咬一下（1分），還是像被針扎一下（3分），還是像被石頭砸到腳（7分）？”這種”生活化”的提問，往往能得到更準(zhǔn)確的回答。六、指導(dǎo)：查房現(xiàn)場(chǎng)的”實(shí)戰(zhàn)技巧”規(guī)范查房不僅是制度的落實(shí)，更是細(xì)節(jié)的較量。在查房現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員需要掌握”望、聞、問、切”的評(píng)估技巧：“望”是觀察患者的表情（皺眉、閉眼）、體位（蜷縮、保護(hù)性姿勢(shì)）、肢體動(dòng)作（按壓疼痛部位）；“聞”是傾聽患者的聲音（呻吟、嘆息）、呼吸頻率（疼痛時(shí)可能加快或屏氣）；“問”是用開放式提問引導(dǎo)（“您覺得疼痛是一直存在，還是一陣一陣的？”），避免誘導(dǎo)性問題（“您是不是只有輕微疼痛？”）；“切”是結(jié)合客觀指標(biāo)（如血壓、心率是否高于基線值）綜合判斷。溝通時(shí)要”共情先行”。曾有位術(shù)后患者因疼痛拒絕評(píng)估，我蹲在床邊說：“我知道您現(xiàn)在很難受，疼得連說話都沒力氣，但是您告訴我有多疼，我才能幫您想辦法減輕，好嗎？”患者含著淚點(diǎn)了點(diǎn)頭，最終評(píng)估出7分疼痛，及時(shí)調(diào)整了用藥。這種”先共情，再評(píng)估”的方式，能讓患者更愿意配合。記錄要”具體可追溯”。不能只寫”疼痛評(píng)分5分”，而要寫”10:30查房時(shí)，患者主訴’傷口像火燒一樣疼’，觀察到皺眉、右手按壓傷口，心率98次/分（基線75次/分），評(píng)分NRS5分”。這樣的記錄不僅能反映當(dāng)時(shí)的疼痛狀態(tài)，還能為后續(xù)評(píng)估提供對(duì)比依據(jù)。七、總結(jié)：讓每一分疼痛都被”看見”從被動(dòng)等待患者訴說，到主動(dòng)評(píng)估每個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；從工具混用的隨意，到根據(jù)人群精準(zhǔn)選擇；從潦草記錄的形式主義，到詳細(xì)可追溯的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)——疼痛評(píng)分規(guī)范查房的每一步改進(jìn)，都是對(duì)”以患者為中心”理念的踐行。記得有位長(zhǎng)期慢性疼痛的患者出院時(shí)說：“以前我覺得疼是自己的事，現(xiàn)在每次查房護(hù)士都認(rèn)真問我疼幾分，我突然覺得，我的疼不是孤單的?！边@句話讓我明白，規(guī)范查房的意義不僅在于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，更在于讓患者感受到：他們的痛苦被重視，他們的感受被傾聽。未來，疼痛評(píng)分規(guī)范查房需要我們持續(xù)精進(jìn)：完善特殊人群的評(píng)估工具庫(kù)，開發(fā)智能評(píng)估輔助系統(tǒng)（如通過面部表情識(shí)別