導管相關感染防治臨床指南一、概述導管作為臨床診療中重要的侵入性工具，廣泛應用于輸液、營養(yǎng)支持、血流動力學監(jiān)測等場景。但導管留置過程中，細菌可通過皮膚穿刺點、導管接口或污染的導管尖端侵入血流，引發(fā)導管相關感染（Catheter-RelatedInfection，CRI）。此類感染不僅顯著增加患者醫(yī)療支出、延長住院周期，還可能進展為感染性休克、感染性心內膜炎等嚴重并發(fā)癥，危及生命。規(guī)范導管相關感染的預防、診斷與治療流程，是提升醫(yī)療質量、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。二、導管相關感染的定義與分類（一）導管相關血流感染（CRBSI）指帶有血管內導管或拔除導管48小時內的患者出現菌血癥/真菌血癥，且伴有發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現，除導管外無其他明確感染源。實驗室診斷需滿足：外周靜脈血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)（或導管血培養(yǎng)）均分離出相同病原體；導管血培養(yǎng)菌落數較外周血快2小時以上生長（定量培養(yǎng)時，導管血菌落數是外周血的5倍以上）。（二）導管相關局部感染1.出口部位感染：導管皮膚出口處2cm范圍內出現紅腫、疼痛、硬結，或有膿性分泌物，病原體培養(yǎng)陽性（需排除其他感染源）。2.隧道感染：沿導管皮下隧道走行區(qū)域出現壓痛、紅腫，范圍超過出口部位2cm，可伴或不伴分泌物。3.導管相關膿腫：導管周圍組織形成局限性化膿性炎癥，需結合影像學（如超聲、CT）或穿刺抽吸證實。三、危險因素分析（一）患者因素基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、惡性腫瘤、終末期腎?。е旅庖吖δ艿拖拢歉腥镜闹匾赘幸蛩?；長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑或接受放化療的患者，感染風險進一步升高。此外，營養(yǎng)不良、高齡、肥胖等也會削弱機體防御能力，增加感染概率。（二）導管因素1.導管類型：中心靜脈導管（尤其是多腔導管）的感染風險顯著高于外周靜脈導管，主要因置管部位深、留置時間長，且導管與血管內皮的接觸面積更大。2.留置時間：導管留置時間與感染風險呈正相關，通常留置超過72小時后，感染發(fā)生率隨時間延長而逐步上升。3.導管材質：聚氯乙烯導管易形成生物膜，增加細菌黏附概率；而硅膠、聚氨酯等材質的導管生物相容性較好，感染風險相對較低。（三）操作與維護因素置管時無菌操作不規(guī)范（如未執(zhí)行最大無菌屏障、皮膚消毒不徹底）、導管維護過程中接口污染（如輸液接頭反復觸摸、未及時消毒）、敷料潮濕或松動未及時更換等，均為感染的直接誘因。此外，頻繁沖管、封管操作或使用污染的沖洗液，也會破壞導管內環(huán)境，促進細菌定植。四、預防措施（一）置管前：評估與準備1.必要性評估：嚴格掌握導管留置指征，避免“預防性”置管。對于短期（＜72小時）輸液治療，優(yōu)先選擇外周靜脈通路；需長期靜脈營養(yǎng)、化療或血流動力學監(jiān)測時，再考慮中心靜脈置管。2.穿刺部位選擇：結合感染風險與操作難度，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈（感染率約1-3%），其次為頸內靜脈（感染率約2-5%），股靜脈感染率最高（約5-10%），僅在緊急情況或其他部位禁忌時選用。3.患者準備：置管前用無刺激性肥皂清潔穿刺部位皮膚；對免疫低下患者，可適當補充營養(yǎng)（如蛋白質、維生素）以增強免疫力；若患者存在發(fā)熱等感染征象，應先控制感染后再行置管（緊急情況除外）。（二）置管中：無菌操作與技術規(guī)范1.無菌屏障：操作時需佩戴帽子、口罩，穿無菌手術衣，戴無菌手套，穿刺部位鋪大無菌單（覆蓋患者全身暴露區(qū)域），形成“最大無菌屏障”。2.皮膚消毒：采用含酒精的2%氯己定溶液（兒童或對氯己定過敏者可用0.5%碘伏）消毒皮膚，消毒范圍直徑≥15cm，待消毒劑自然干燥（約30秒）后再行穿刺，避免擦拭或過早覆蓋敷料。3.導管固定與尖端定位：置管后用無菌透明敷料（如聚氨酯薄膜）固定導管，確保穿刺點完全覆蓋；中心靜脈導管尖端應位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈-右心房交界處，避免因尖端位置過深或過淺增加感染或血栓風險。（三）置管后：維護與監(jiān)測1.敷料管理：透明敷料每周更換1-2次，紗布敷料（僅用于滲血、出汗多或對透明敷料過敏者）每2天更換1次；若敷料松動、潮濕、污染或卷邊，應立即更換。更換敷料時需觀察穿刺點有無紅腫、滲液，記錄并評估感染風險。2.輸液接頭維護：輸液接頭是感染的高危環(huán)節(jié)，每次連接或斷開輸液裝置前，需用75%酒精或專用消毒巾用力擦拭接頭平面及周邊15秒，待干后再操作；無針接頭建議每7天更換1次，若接頭污染、損壞或回血，應立即更換。3.沖管與封管：每次輸液前后、輸血或輸注高黏滯性液體（如脂肪乳、血制品）后，需用生理鹽水脈沖式沖管，避免血液或藥液殘留；中心靜脈導管封管液首選生理鹽水（兒童或凝血功能異常者可選用稀釋肝素液，濃度≤10U/ml），封管液量需超過導管死腔容積的1.2倍。4.日常監(jiān)測：醫(yī)護人員需每日評估導管必要性，無指征時盡早拔管；患者出現不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)或穿刺點紅腫熱痛時，需警惕導管相關感染，及時進行血培養(yǎng)及導管評估。五、診斷方法（一）臨床評估患者出現發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染癥狀，或穿刺點紅腫、疼痛、膿性分泌物等局部癥狀，且導管留置時間≥2天（或拔除導管48小時內），需高度懷疑導管相關感染。（二）實驗室檢查1.血培養(yǎng)：采集外周靜脈血2套（每套需氧+厭氧瓶，成人每瓶8-10ml，兒童2-5ml），同時經導管采血（若保留導管），兩套血培養(yǎng)需同時采集，以對比菌落生長時間或數量。2.導管尖端培養(yǎng)：拔除導管后，剪下尖端5cm置于無菌容器中送檢，采用半定量培養(yǎng)法（滾動培養(yǎng)），若菌落數≥15CFU/導管段，結合臨床癥狀可診斷CRBSI。3.其他檢查：血常規(guī)（白細胞計數及分類）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標可輔助判斷感染嚴重程度，但需結合臨床綜合分析。（三）影像學檢查超聲檢查可評估導管周圍有無血栓或膿腫；CT或MRI有助于發(fā)現深部組織感染（如縱隔炎、心內膜炎），尤其適用于懷疑導管相關感染但血培養(yǎng)陰性的患者。六、治療原則（一）導管處理1.拔除導管：對于確診的CRBSI（尤其是金黃色葡萄球菌、真菌或多重耐藥菌感染）、導管相關膿腫或隧道感染，應立即拔除導管；若為短期導管（留置＜14天）且感染癥狀較輕，可嘗試拔除導管后觀察療效。2.保留導管（謹慎選擇）：僅適用于長期導管（如隧道式導管、輸液港）且感染病原體為凝固酶陰性葡萄球菌、感染癥狀輕微、患者無嚴重基礎疾病的情況。保留導管時需聯合抗生素鎖治療（將高濃度抗生素溶液注入導管腔內，保留1-2小時后抽出），并密切監(jiān)測感染是否復發(fā)。（二）抗生素治療1.經驗性治療：根據感染嚴重程度、當地病原菌流行特點選擇抗生素。疑似革蘭陽性菌感染（如導管出口處有膿性分泌物），可選用萬古霉素（或利奈唑胺）；疑似革蘭陰性菌感染（如患者有腹腔感染史），可選用頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類等。2.目標性治療：根據血培養(yǎng)及藥敏結果調整抗生素，確保覆蓋所有病原體。例如，金黃色葡萄球菌感染療程通常為2-4周，真菌性感染（如念珠菌）療程需4-6周，且需結合患者免疫狀態(tài)調整。3.局部與全身聯合：保留導管者，需同時進行全身抗感染（靜脈用藥）與抗生素鎖治療，以提高導管腔內藥物濃度，清除生物膜內的細菌。（三）支持治療發(fā)熱患者可給予物理降溫或退熱藥物（如對乙酰氨基酚）；感染性休克患者需快速補液、使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)穩(wěn)定；營養(yǎng)不良者需加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，以增強機體抗感染能力。七、質量控制與持續(xù)改進（一）監(jiān)測體系建立醫(yī)院感控部門需定期統計導管相關感染的發(fā)生率（如CRBSI發(fā)病率、局部感染率），分析不同科室、不同導管類型的感染數據，識別高風險環(huán)節(jié)。（二）醫(yī)護培訓與考核定期開展導管置管、維護的標準化培訓，考核無菌操作、敷料更換、接頭消毒等關鍵環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，確保所有醫(yī)護人員掌握規(guī)范流程。（三）流程優(yōu)化根據監(jiān)測數據優(yōu)化置管流程，如推廣超聲引導下置管（提高穿刺成功率、減少操作時間）、建立“每日導管評估”制度（由主管醫(yī)師或護士評估導管必要性，及時拔除無指征導管）。（四）患者教育向患者及家屬講解導管維護的重要性，指導其觀察穿刺點癥狀（如紅腫、滲液）、避免導管沾水或