住院付款協(xié)議書范本甲方（患者或其家屬）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體病情]需要在乙方處住院治療，為明確雙方在住院期間的費用支付等相關事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、住院治療基本情況1.住院時間：自[住院起始日期]起至[住院結束日期]。2.住院科室：[具體科室名稱]3.床位信息：[床位號]二、住院費用明細及支付方式1.住院費用構成醫(yī)療費用：包括但不限于檢查費、治療費、藥費、手術費等，具體金額以乙方出具的費用清單為準。護理費用：根據(jù)甲方的護理需求，按照乙方的收費標準計算，包括特級護理、一級護理、二級護理等費用。床位費用：按照乙方規(guī)定的床位收費標準，以實際住院天數(shù)計算。其他費用：如輸血費、輸氧費、取暖費、空調(diào)費等，根據(jù)實際發(fā)生情況收取。2.費用支付方式預付款：甲方應在辦理住院手續(xù)時，向乙方支付預付款人民幣[X]元。預付款用于支付甲方住院初期的部分費用，待結算時多退少補。結算方式：甲方住院期間，乙方應定期（每周/每[X]天）向甲方提供費用清單，詳細列出各項費用的發(fā)生情況。住院結束后，乙方應在[X]個工作日內(nèi)出具正式的費用結算清單。甲方應在收到結算清單后的[X]個工作日內(nèi)，對費用進行核對。如無異議，甲方應按照結算清單支付剩余費用；如有異議，應及時與乙方溝通協(xié)商解決。支付渠道：甲方可以選擇以下方式支付費用：現(xiàn)金支付：在乙方指定的收費窗口支付。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：轉(zhuǎn)賬備注：請注明甲方姓名、身份證號及住院費用三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、費用明細等相關信息。對乙方的醫(yī)療服務質(zhì)量有監(jiān)督權，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)操作或服務質(zhì)量問題，有權向乙方提出意見和建議。在對費用結算清單有異議時，有權要求乙方進行解釋和說明，并有權拒絕不合理的費用支付要求。2.義務如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合乙方的治療。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付住院費用。遵守乙方的住院規(guī)章制度，愛護醫(yī)院的設施設備，不得損壞或擅自挪用。在住院期間如有特殊情況需要外出，應提前向乙方辦理請假手續(xù)，并按時返回醫(yī)院。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對甲方進行必要的檢查、診斷和治療。有權根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療服務，并按照規(guī)定收取相應的費用。對甲方未按照協(xié)議約定支付費用的行為，有權采取相應的催款措施，并要求甲方承擔違約責任。2.義務為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量。按照國家物價部門規(guī)定的收費標準收取費用，并向甲方提供詳細的費用清單。保護甲方的隱私，不得泄露甲方的個人信息和病情資料。在甲方病情發(fā)生變化時，及時通知甲方及其家屬，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付住院費用，每逾期一日，應按照未支付費用金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停對甲方的治療服務，由此造成的一切后果由甲方自行承擔。如甲方故意拖欠費用或惡意逃費，乙方有權依法追究甲方的法律責任，并要求甲方支付全部欠費及違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。如乙方未按照規(guī)定向甲方提供費用清單或費用計算錯誤，應及時糾正并向甲方道歉。因乙方原因給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：日期：[簽訂日期]乙方（蓋章）：法定代表人（簽字）：日期：[簽訂日期]以上住院付款協(xié)議書范本僅供參考，在實際簽訂協(xié)議時，