消化內(nèi)科潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作處理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02鑒別診斷01診斷評估03藥物治療策略04手術(shù)干預(yù)指征05營養(yǎng)支持方案06綜合管理措施診斷評估01臨床表現(xiàn)識別要點左下腹或全腹持續(xù)性隱痛或絞痛，體檢可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛，腸鳴音亢進或減弱。腹痛與腹部壓痛全身癥狀腸外表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為頻繁腹瀉，糞便中混有鮮血或黏液，嚴(yán)重者每日排便次數(shù)可達數(shù)十次，伴隨里急后重感。包括發(fā)熱、乏力、體重下降及貧血，提示病情活動或合并感染。部分患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、皮膚病變（如結(jié)節(jié)性紅斑）、眼部炎癥（如虹膜炎）等腸外表現(xiàn)。腹瀉與血便實驗室檢查項目血常規(guī)與炎癥指標(biāo)檢測血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血小板及C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR），評估貧血程度及炎癥活動性。01糞便檢查進行糞便常規(guī)、隱血試驗及病原學(xué)檢測（如細菌培養(yǎng)、寄生蟲篩查），排除感染性腸病。電解質(zhì)與生化指標(biāo)監(jiān)測血鉀、鈉、白蛋白等，評估脫水、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂情況。免疫學(xué)檢查檢測抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）等輔助診斷，但特異性有限。020304為確診金標(biāo)準(zhǔn)，可見黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛及潰瘍，病變呈連續(xù)性分布，多始于直腸向近端延伸。取病變組織進行病理學(xué)檢查，顯示隱窩膿腫、杯狀細胞減少及慢性炎癥細胞浸潤。評估腸壁增厚、腸腔狹窄及并發(fā)癥（如穿孔、膿腫），尤其適用于重癥患者或結(jié)腸鏡禁忌者。通過腸壁超聲觀察黏膜下層血流信號及厚度變化，輔助判斷疾病活動度。內(nèi)鏡與影像學(xué)評估結(jié)腸鏡檢查黏膜活檢腹部CT或MRI超聲檢查鑒別診斷02感染性腸炎鑒別病原體檢測內(nèi)鏡表現(xiàn)差異抗生素治療反應(yīng)需通過糞便培養(yǎng)、PCR檢測或抗原檢測明確是否存在細菌（如沙門氏菌、志賀氏菌）、病毒（如諾如病毒）或寄生蟲（如阿米巴原蟲）感染，感染性腸炎通常起病急驟且伴有發(fā)熱。感染性腸炎對針對性抗生素（如環(huán)丙沙星、甲硝唑）治療敏感，而潰瘍性結(jié)腸炎需依賴免疫抑制劑或生物制劑控制炎癥。感染性腸炎內(nèi)鏡下多為局灶性糜爛或潰瘍，黏膜充血呈斑片狀；潰瘍性結(jié)腸炎則表現(xiàn)為連續(xù)性、彌漫性炎癥，從直腸向近端延伸，伴假息肉形成?？肆_恩病可累及全消化道（口腔至肛門），呈節(jié)段性、透壁性炎癥，常見跳躍性病變；潰瘍性結(jié)腸炎僅局限于結(jié)腸和直腸，病變連續(xù)且局限于黏膜層?？肆_恩病區(qū)分要點病變分布特征克羅恩病內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，CT/MRI可顯示腸壁增厚、瘺管或狹窄；潰瘍性結(jié)腸炎則表現(xiàn)為淺表潰瘍、血管紋理消失及顆粒樣黏膜。內(nèi)鏡及影像學(xué)標(biāo)志克羅恩病病理可見非干酪樣肉芽腫和透壁性淋巴細胞聚集；潰瘍性結(jié)腸炎以隱窩膿腫、杯狀細胞減少和淺表炎癥為主。病理組織學(xué)差異危險因素評估CT血管造影可顯示腸系膜動脈狹窄或栓塞，腸壁增厚呈“靶征”；潰瘍性結(jié)腸炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁均勻增厚伴黏膜強化。影像學(xué)特征內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺血性腸炎內(nèi)鏡下可見界限清楚的黏膜壞死、出血性結(jié)節(jié)或潰瘍，多累及脾曲等分水嶺區(qū)域；潰瘍性結(jié)腸炎病變呈連續(xù)性彌漫性分布。缺血性腸炎多見于老年患者，合并動脈硬化、房顫或低血壓病史，突發(fā)腹痛伴血便；潰瘍性結(jié)腸炎患者通常有慢性腹瀉、黏液膿血便病史。缺血性腸炎排除藥物治療策略035-ASA制劑應(yīng)用要點劑量與療程調(diào)整聯(lián)合用藥禁忌不良反應(yīng)監(jiān)測急性期需采用高劑量（如美沙拉嗪4.8g/日分次口服），緩解后逐漸減至維持量（2.4g/日），療程需持續(xù)至少1-2年以預(yù)防復(fù)發(fā)。遠端結(jié)腸炎可聯(lián)合栓劑或灌腸劑局部給藥。常見頭痛、胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉），偶見腎毒性（間質(zhì)性腎炎），需定期監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。對磺胺過敏者禁用柳氮磺吡啶。避免與抑酸劑（如PPI）同服，因胃內(nèi)pH升高會影響5-ASA緩釋效果；與硫唑嘌呤聯(lián)用可能增加骨髓抑制風(fēng)險。糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范左半結(jié)腸炎可使用布地奈德泡沫灌腸劑（2mg/日），其首過效應(yīng)高，全身副作用低于傳統(tǒng)激素。局部用藥選擇中重度急性發(fā)作首選靜脈甲強龍（40-60mg/日），癥狀控制后改為口服潑尼松（40-60mg/日），4-8周內(nèi)階梯式減量，避免突然停藥導(dǎo)致反跳。適應(yīng)癥與劑量長期使用需補充鈣劑和維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松，監(jiān)測血糖、血壓及感染跡象（如真菌性食管炎）。并發(fā)癥防控生物制劑適用指征TNF-α抑制劑啟動時機對激素?zé)o效/依賴的中重度患者，或合并腸外表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)炎）時，首選英夫利昔單抗（5mg/kg靜脈輸注，0/2/6周誘導(dǎo)）。需排除活動性結(jié)核和HBV感染。維得利珠單抗選擇針對整合素α4β7的特異性抑制劑，適用于對TNF-α抑制劑失效的病例，腸道選擇性高，全身感染風(fēng)險較低。治療藥物監(jiān)測（TDM）定期檢測抗藥抗體（ATI）和藥物谷濃度（如英夫利昔單抗谷濃度>3μg/ml），指導(dǎo)劑量優(yōu)化以減少繼發(fā)失效。手術(shù)干預(yù)指征04急性腸穿孔患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張及腹膜刺激征，影像學(xué)檢查證實腸穿孔，需立即手術(shù)干預(yù)以避免膿毒癥和多器官功能衰竭。大出血難以控制內(nèi)科止血治療無效，血紅蛋白持續(xù)下降伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需緊急手術(shù)切除病變腸段以挽救生命。中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸擴張超過6cm伴全身中毒癥狀（高熱、心動過速、意識障礙），經(jīng)48小時強化內(nèi)科治療無改善，需手術(shù)切除病變結(jié)腸。急診手術(shù)適應(yīng)癥適用于廣泛結(jié)腸病變、全身狀況差或合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，可快速控制感染源并減少手術(shù)創(chuàng)傷。全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)手術(shù)方式選擇原則對病情復(fù)雜或合并腹腔感染的患者，先行結(jié)腸次全切除+末端回腸造口，二期再行直腸切除或回腸儲袋肛管吻合術(shù)。分期手術(shù)策略術(shù)前需綜合評估肛門括約肌功能及直腸殘端炎癥程度，若直腸病變輕微且肛門功能良好，可考慮保留直腸的術(shù)式。保留肛門功能評估術(shù)前糾正低蛋白血癥及貧血，術(shù)后早期啟動腸外營養(yǎng)聯(lián)合逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，促進吻合口愈合。營養(yǎng)支持優(yōu)化術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇廣譜抗生素覆蓋需氧菌和厭氧菌。感染防控措施重點觀察吻合口瘺、腹腔膿腫及深靜脈血栓形成，通過影像學(xué)檢查和實驗室指標(biāo)動態(tài)評估，及時干預(yù)。并發(fā)癥監(jiān)測與處理圍手術(shù)期管理營養(yǎng)支持方案05飲食調(diào)整原則低渣低纖維飲食急性期需減少腸道機械性刺激，避免粗纖維蔬菜、全谷物及堅果等難消化食物，優(yōu)先選擇精制米面、嫩肉、過濾果蔬汁等低渣食物。分次少量進食采用每日5-6餐的進食模式，單次攝入量控制在200-300ml，減輕腸道負擔(dān)并提高營養(yǎng)吸收率，避免暴飲暴食誘發(fā)腸痙攣。限制刺激性食物嚴(yán)格避免酒精、咖啡因、辛辣調(diào)味品及高脂食物，減少腸道黏膜化學(xué)性刺激，降低炎癥反應(yīng)風(fēng)險。補充電解質(zhì)與水分針對腹瀉導(dǎo)致的脫水風(fēng)險，需通過口服補液鹽、清淡肉湯或稀釋果汁維持水電解質(zhì)平衡，必要時監(jiān)測血鈉、血鉀水平。對于輕中度患者，優(yōu)先選擇整蛋白型或短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日補充400-600kcal，分次與普通飲食搭配攝入，逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)?？诜I養(yǎng)補充（ONS）根據(jù)病情選擇低脂、低乳糖或無麩質(zhì)配方，定期監(jiān)測體重、白蛋白及前白蛋白水平，調(diào)整熱量供給至30-35kcal/kg·d。配方選擇與監(jiān)測對口服攝入不足或存在吞咽困難者，采用連續(xù)性泵注方式輸注要素型腸內(nèi)營養(yǎng)液，初始速率20-30ml/h，耐受后每12小時遞增10ml/h至目標(biāo)量。鼻胃管/鼻腸管喂養(yǎng)010302腸內(nèi)營養(yǎng)實施路徑密切觀察腹脹、腹瀉加重等不良反應(yīng)，出現(xiàn)不耐受時改為半濃度輸注或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，聯(lián)合胃腸動力藥物改善癥狀。耐受性評估04腸外營養(yǎng)啟動標(biāo)準(zhǔn)絕對指征患者出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸穿孔或高流量腸瘺，經(jīng)評估無法通過腸內(nèi)途徑滿足能量需求時，需在24小時內(nèi)啟動全腸外營養(yǎng)支持。01相對指征包括持續(xù)嚴(yán)重腹瀉（>8次/日）、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受失敗（72小時內(nèi)攝入不足目標(biāo)量60%）、或合并重度營養(yǎng)不良（BMI<16或白蛋白<25g/L）。02營養(yǎng)液配置采用“全合一”三升袋方案，非蛋白熱量中葡萄糖與脂肪乳比例為6:4，添加足量維生素、微量元素及谷氨酰胺，氮量按0.15-0.2g/kg·d供給。03代謝監(jiān)測與調(diào)整每日監(jiān)測血糖、甘油三酯及肝腎功能，避免再喂養(yǎng)綜合征；穩(wěn)定后逐步減少腸外營養(yǎng)比例，過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食。04綜合管理措施06對臥床患者實施間歇性氣壓治療，評估凝血功能后酌情使用低分子肝素，降低深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率。血栓栓塞預(yù)防制定個體化腸內(nèi)營養(yǎng)方案，補充蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，必要時采用全腸外營養(yǎng)支持，防止低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持干預(yù)01020304嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期監(jiān)測患者體溫及炎癥指標(biāo)，針對性使用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染，尤其注意腸道菌群失衡風(fēng)險。感染防控措施密切觀察腹痛性質(zhì)及腹膜刺激征，每日進行腹部影像學(xué)評估，建立多學(xué)科會診制度以早期識別穿孔征兆。腸穿孔監(jiān)測機制并發(fā)癥預(yù)防策略療效評估指標(biāo)臨床癥狀評分系統(tǒng)采用改良Mayo評分量化腹瀉頻率、便血程度及內(nèi)鏡表現(xiàn)，結(jié)合患者主觀癥狀改善情況動態(tài)調(diào)整治療方案。定期檢測C反應(yīng)蛋白、血沉及糞便鈣衛(wèi)蛋白水平，通過生物標(biāo)志物變化趨勢客觀評估黏膜愈合進程。通過結(jié)腸鏡觀察黏膜血管紋理恢復(fù)情況，采用UCEIS評分系統(tǒng)量化糜爛、潰瘍范圍及出血程度。應(yīng)用IBDQ問卷評估患者社會功能、情緒狀態(tài)及軀體癥狀，綜合判斷治療對整體生存質(zhì)量的影響。炎癥標(biāo)志物檢測內(nèi)鏡下黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量評估量表隨訪計劃制定?？崎T診復(fù)診節(jié)點設(shè)定治療后第1、3、6個月為關(guān)鍵隨訪期，復(fù)查腸鏡及實驗