重癥醫(yī)學(xué)科中暑處理流程演講人：日期:06轉(zhuǎn)運與后續(xù)處理目錄01中暑識別與評估02快速降溫措施03液體復(fù)蘇管理04器官功能支持05并發(fā)癥防治01中暑識別與評估表現(xiàn)為大量出汗、四肢肌肉痙攣、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚濕冷蒼白，體溫可能輕度升高但通常不超過40℃，需及時補液和降溫處理。輕度中暑（熱痙攣/熱衰竭）核心體溫升至40℃以上，伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如煩躁、譫妄、定向力障礙，可能出現(xiàn)心動過速、低血壓，需緊急降溫及器官功能支持。中度中暑（熱損傷）體溫超過40.5℃，出現(xiàn)昏迷、抽搐、多器官功能障礙（如肝腎功能衰竭、DIC），死亡率極高，需立即啟動ICU級綜合救治。重度中暑（熱射病）臨床癥狀分級生命體征監(jiān)測要點核心體溫動態(tài)監(jiān)測采用直腸或食道測溫，每5-10分鐘記錄一次，直至體溫降至38.5℃以下，避免因體表測溫誤差延誤治療。循環(huán)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)觀察持續(xù)心電監(jiān)護，關(guān)注心率、血壓、毛細血管再充盈時間，警惕休克或心律失常，必要時行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。采用GCS評分量化意識狀態(tài)，監(jiān)測瞳孔變化及抽搐發(fā)作頻率，預(yù)防腦水腫及不可逆神經(jīng)損傷。血鈉、血鉀、血鈣及肌酐、尿素氮水平可反映脫水程度及腎臟灌注，嚴重者可能出現(xiàn)高鉀血癥或橫紋肌溶解相關(guān)急性腎損傷。電解質(zhì)與腎功能血小板計數(shù)、PT/APTT、D-二聚體、纖維蛋白原檢測對判斷彌散性血管內(nèi)凝血至關(guān)重要，需動態(tài)追蹤。凝血功能與DIC篩查動脈血氣可評估酸堿失衡類型（如代謝性酸中毒），血乳酸＞4mmol/L提示組織低灌注，與預(yù)后顯著相關(guān)。血氣分析與乳酸實驗室檢查指標02快速降溫措施體表物理降溫技術(shù)冰水浸泡法將患者置于特制冰水浴槽中，通過大面積皮膚接觸低溫介質(zhì)實現(xiàn)快速散熱，需持續(xù)監(jiān)測核心體溫避免過度降溫。01020304冰毯包裹技術(shù)使用醫(yī)用冰毯覆蓋患者軀干及四肢，配合風扇增強對流散熱，適用于無法移動的重癥患者。局部冰袋放置在頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行區(qū)域放置冰袋，通過冷傳導(dǎo)降低血液溫度，需定時更換防止凍傷。蒸發(fā)降溫系統(tǒng)采用霧化冷水噴灑結(jié)合高速氣流吹拂，利用水分子蒸發(fā)吸熱原理實現(xiàn)高效降溫，需控制環(huán)境濕度以維持效果。靜脈冷鹽水輸注快速輸注4℃生理鹽水，通過血液循環(huán)直接降低核心溫度，需嚴格計算輸注量防止容量負荷過重。血管內(nèi)熱交換導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置入閉環(huán)冷卻導(dǎo)管，通過內(nèi)置制冷劑與血液進行熱交換，可實現(xiàn)精準控溫至目標范圍。體外循環(huán)降溫系統(tǒng)建立臨時體外循環(huán)通路，通過膜式氧合器集成降溫模塊，適用于極危重患者的多器官保護性降溫。膀胱冷灌注技術(shù)經(jīng)導(dǎo)尿管注入低溫生理鹽水進行膀胱腔持續(xù)灌洗，通過黏膜熱交換輔助核心溫度下降。血管內(nèi)降溫設(shè)備應(yīng)用藥物輔助降溫方案中樞性降溫藥物選擇性使用多巴胺受體激動劑調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)定點，需配合血流動力學(xué)監(jiān)測避免低血壓風險。神經(jīng)肌肉阻滯劑對于寒戰(zhàn)明顯的患者，應(yīng)用非去極化肌松藥阻斷骨骼肌產(chǎn)熱，同時需機械通氣支持呼吸功能。血管擴張藥物謹慎使用硝酸甘油等藥物改善外周循環(huán)，增強體表散熱效率，需預(yù)防反射性心動過速并發(fā)癥?？寡着c抗氧化治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及自由基清除劑減輕熱損傷級聯(lián)反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮細胞完整性。03液體復(fù)蘇管理補液類型選擇首選等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），因其能快速恢復(fù)血管內(nèi)容量，改善組織灌注，且對電解質(zhì)平衡影響較小。晶體液優(yōu)先膠體液慎用葡萄糖溶液限制在嚴重低蛋白血癥或持續(xù)低血壓時，可考慮使用膠體液（如羥乙基淀粉），但需警惕腎功能損害和凝血功能障礙風險。避免早期使用含糖溶液，以防加重細胞內(nèi)水腫和高血糖相關(guān)并發(fā)癥，僅在低血糖時針對性補充。輸注速度控制快速初始復(fù)蘇對于中暑伴休克患者，前1小時內(nèi)可快速輸注20-30mL/kg晶體液，以迅速糾正低血容量狀態(tài)。動態(tài)調(diào)整速率根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標調(diào)整輸注速度，避免過快導(dǎo)致肺水腫或心功能不全。分階段補液初始快速補液后轉(zhuǎn)為勻速輸注，維持尿量0.5-1mL/kg/h，同時監(jiān)測血流動力學(xué)穩(wěn)定性。血鈉管理密切監(jiān)測血鈉濃度，避免過快糾正低鈉血癥（每小時血鈉上升≤2mmol/L），以防滲透性脫髓鞘綜合征。電解質(zhì)平衡監(jiān)測鉀離子調(diào)控中暑患者易出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥，需根據(jù)心電圖和血鉀水平及時補充或拮抗，維持血鉀在3.5-5.0mmol/L。鈣鎂補充對于橫紋肌溶解或心律失?；颊撸璞O(jiān)測血鈣、血鎂水平，必要時靜脈補充以穩(wěn)定心肌電活動。04器官功能支持循環(huán)系統(tǒng)支持通過快速補液恢復(fù)有效循環(huán)血量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，優(yōu)化液體管理策略，避免容量過負荷或不足。容量復(fù)蘇與血流動力學(xué)監(jiān)測對于頑固性低血壓患者，需聯(lián)合使用去甲腎上腺素或多巴胺等血管活性藥物，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，保障器官灌注。血管活性藥物應(yīng)用針對高熱誘發(fā)的心律失常（如室性心動過速），需及時糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂），必要時給予抗心律失常藥物或電復(fù)律。心律失常處理呼吸系統(tǒng)管理機械通氣策略對出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，采用肺保護性通氣策略（低潮氣量6-8mL/kg，適當PEEP），避免呼吸機相關(guān)性肺損傷。氣道溫濕化控制通過主動加溫濕化裝置維持氣道濕度，減少氣道黏膜損傷，同時避免冷凝水積聚導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎。維持SpO?≥90%或PaO?≥60mmHg，對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，可考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣。氧合目標管理對急性腎損傷（AKI）患者，早期啟動CRRT清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。腎臟保護策略連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）嚴格限制非甾體抗炎藥、氨基糖苷類等腎毒性藥物使用，優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的替代藥物。避免腎毒性藥物通過調(diào)整補液速度及血管活性藥物劑量，維持腎灌注壓（MAP-CVP）>60mmHg，必要時聯(lián)合小劑量多巴胺改善腎血流。腎灌注壓力優(yōu)化05并發(fā)癥防治腦水腫處理010203滲透性利尿劑應(yīng)用早期使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，需監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致血容量不足。控制性低溫治療通過冰毯、冰帽等設(shè)備維持核心體溫在安全范圍，減少腦代謝需求，同時預(yù)防寒戰(zhàn)引起的繼發(fā)性損傷。機械通氣支持對昏迷或呼吸衰竭患者實施保護性肺通氣策略，維持PaCO?在30-35mmHg以優(yōu)化腦灌注壓。DIC預(yù)防措施早期抗凝干預(yù)對高風險患者靜脈輸注低分子肝素，抑制微血栓形成，需動態(tài)監(jiān)測D-二聚體及纖維蛋白原水平調(diào)整劑量。凝血因子替代療法針對活動性出血或嚴重凝血功能障礙，及時補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板，維持PT/APTT接近正常范圍。微循環(huán)保護通過容量復(fù)蘇及血管活性藥物維持組織灌注，避免缺血再灌注損傷加重內(nèi)皮細胞損害。橫紋肌溶解應(yīng)對03連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對合并急性腎損傷者采用高流量濾過模式，清除肌紅蛋白及炎癥介質(zhì)，調(diào)整置換液電解質(zhì)配方。02堿化尿液治療靜脈輸注碳酸氫鈉使尿液pH＞6.5，減少肌紅蛋白管型形成，需同步監(jiān)測血鉀及鈣離子水平。01強化液體復(fù)蘇以晶體液為主快速擴容，目標尿量維持在1-2ml/kg/h，稀釋肌紅蛋白濃度并預(yù)防腎小管堵塞。06轉(zhuǎn)運與后續(xù)處理ICU轉(zhuǎn)運規(guī)范轉(zhuǎn)運前評估與穩(wěn)定團隊協(xié)作與溝通設(shè)備與藥品準備確?；颊呱w征平穩(wěn)，包括心率、血壓、血氧飽和度等關(guān)鍵指標控制在安全范圍內(nèi)，必要時進行氣管插管或深靜脈置管以保障轉(zhuǎn)運安全。配備便攜式監(jiān)護儀、呼吸機、急救藥品（如血管活性藥物、抗心律失常藥物等），并確保轉(zhuǎn)運途中氧氣供應(yīng)充足。由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護士及呼吸治療師組成轉(zhuǎn)運團隊，提前與接收科室溝通患者病情及治療計劃，確保無縫銜接。持續(xù)監(jiān)測方案核心體溫監(jiān)測采用直腸或食道溫度探頭持續(xù)監(jiān)測核心體溫，避免體溫反跳或二次升高，同時觀察降溫措施的有效性。多器官功能評估通過血流動力學(xué)監(jiān)測（如PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管）、肝功能、腎功能及凝血功能實驗室檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)多器官功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)觀察定期評估意識水平（GCS評分）、瞳孔反應(yīng)及有無抽搐，必要時進行腦電圖或影像學(xué)檢查以排除腦損傷。康復(fù)期管理要點漸進性活