上門出診換藥協(xié)議書甲方（患者/患者家屬）：姓名：[甲方姓名]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)護(hù)人員）：若為醫(yī)療機構(gòu)：機構(gòu)名稱：[乙方醫(yī)療機構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[乙方醫(yī)療機構(gòu)代碼]法定代表人：[乙方醫(yī)療機構(gòu)法定代表人姓名]聯(lián)系地址：[乙方醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]若為醫(yī)護(hù)人員：姓名：[乙方醫(yī)護(hù)人員姓名]身份證號：[乙方醫(yī)護(hù)人員身份證號碼]執(zhí)業(yè)證書編號：[乙方醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書編號]聯(lián)系地址：[乙方醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系電話]鑒于甲方有上門出診換藥的需求，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）服務(wù)項目乙方為甲方提供上門出診換藥服務(wù)，具體包括但不限于對甲方指定的傷口進(jìn)行清潔、消毒、更換敷料，觀察傷口愈合情況，給予必要的護(hù)理指導(dǎo)和健康建議等。（二）服務(wù)地點甲方指定的地點為[具體服務(wù)地址]。（三）服務(wù)時間1.雙方約定服務(wù)開始時間為[具體開始日期]，結(jié)束時間根據(jù)甲方傷口愈合情況確定，但最長不超過[X]個月。2.具體出診時間為每周[具體出診日期]的[具體出診時間段]，若因特殊情況需要調(diào)整出診時間，雙方應(yīng)提前[X]小時通知對方并協(xié)商確定新的時間。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供上門出診換藥服務(wù)。（2）有權(quán)了解乙方的資質(zhì)和服務(wù)人員的相關(guān)信息。（3）對乙方的服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見、建議的權(quán)利。2.義務(wù)（1）如實向乙方提供甲方的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）按照乙方的指導(dǎo)和建議，配合治療和護(hù)理，保持傷口清潔，按時服藥等。（3）為乙方提供開展服務(wù)所需的必要條件，如合適的操作空間、水電等。（4）按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方如實提供與服務(wù)相關(guān)的信息。（2）按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。（3）若甲方不配合治療或不提供必要的服務(wù)條件，乙方有權(quán)暫停或終止服務(wù)。2.義務(wù)（1）具備合法有效的醫(yī)療資質(zhì)，服務(wù)人員應(yīng)持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書。（2）嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療操作規(guī)范，為甲方提供安全、有效的上門出診換藥服務(wù)。（3）保守甲方的隱私和個人信息，不得向任何第三方泄露。（4）定期對甲方的傷口進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療和護(hù)理方案。（5）在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情出現(xiàn)異常變化，應(yīng)及時告知甲方并提供相應(yīng)的處理建議，必要時協(xié)助甲方聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治。三、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用雙方約定上門出診換藥服務(wù)費用為每次人民幣[X]元，服務(wù)費用總計根據(jù)實際出診次數(shù)計算。（二）支付方式甲方應(yīng)在每次服務(wù)結(jié)束后[X]日內(nèi)，通過以下方式向乙方支付服務(wù)費用：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶持有人姓名]2.現(xiàn)金支付：甲方直接將現(xiàn)金支付給乙方服務(wù)人員，并要求乙方服務(wù)人員出具收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方一次性支付全部未支付的服務(wù)費用及違約金。2.若甲方隱瞞或提供虛假的健康狀況、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致乙方在服務(wù)過程中出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或無法正常提供服務(wù)的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方不配合乙方的治療和護(hù)理，或不提供必要的服務(wù)條件，導(dǎo)致服務(wù)無法正常進(jìn)行的，乙方有權(quán)終止服務(wù)，甲方已支付的服務(wù)費用不予退還。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供上門出診換藥服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方免費重新提供服務(wù)或按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方的隱私和個人信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未經(jīng)甲方同意擅自調(diào)整出診時間或終止服務(wù)，應(yīng)提前[X]天通知甲方，并按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。五、風(fēng)險告知與免責(zé)條款（一）風(fēng)險告知上門出診換藥服務(wù)存在一定的風(fēng)險，如傷口感染、出血、過敏反應(yīng)等，盡管乙方會采取必要的預(yù)防措施，但仍不能完全排除風(fēng)險的發(fā)生。甲方在簽署本協(xié)議前，已充分了解并接受這些風(fēng)險。（二）免責(zé)條款1.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致乙方無法按照本協(xié)議約定提供服務(wù)的，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知甲方并提供相關(guān)證明。2.若甲方的病情出現(xiàn)不可預(yù)見、不可避免的惡化或并發(fā)癥，乙方已盡到合理的診療和護(hù)理義務(wù)的，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議變更與終止（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽訂書面協(xié)議，該協(xié)議作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議終止1.本協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿，協(xié)議自動終止。2.雙方協(xié)商一致，可以提前終止本協(xié)議。3.若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后仍不改正的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。八、其他條款