神經(jīng)內(nèi)科腦梗死急救指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02癥狀識別與評估03現(xiàn)場急救措施04醫(yī)院診斷流程05急性期治療方案06后續(xù)康復管理01概述與基礎概念01概述與基礎概念PART腦梗死定義與病理機制血管阻塞導致腦組織缺血壞死腦梗死是由于腦動脈粥樣硬化、血栓形成或栓塞導致血管狹窄或閉塞，引發(fā)局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的病理過程。缺血級聯(lián)反應與細胞凋亡半暗帶理論與可逆性損傷缺血后腦組織發(fā)生能量代謝障礙、興奮性氨基酸釋放、鈣超載、自由基損傷等一系列病理生理變化，最終導致神經(jīng)元不可逆損傷和凋亡。梗死核心區(qū)周圍存在血流灌注降低但尚未壞死的半暗帶組織，及時恢復血流可挽救這部分腦組織，是臨床治療的關鍵靶區(qū)。123常見風險因素解析不可控因素包括年齡（55歲以上風險顯著增加）、性別（男性發(fā)病率更高）、遺傳因素（家族性腦卒中史）以及既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史。生活方式相關因素缺乏運動、肥胖、高鹽高脂飲食、過量飲酒以及長期精神緊張等均可通過不同機制增加腦梗死發(fā)生風險。可控血管危險因素高血壓（導致血管內(nèi)皮損傷）、糖尿?。铀賱用}粥樣硬化）、高脂血癥（促進斑塊形成）、心房顫動（心源性栓塞主要原因）和吸煙（損傷血管內(nèi)皮功能）。急救黃金時間窗重要性血管內(nèi)治療時間窗24小時對于大血管閉塞患者，在影像學評估存在可挽救腦組織前提下，機械取栓治療時間窗可延長至24小時，但越早實施血管再通效果越好。03院前延誤現(xiàn)狀與改進目前患者從發(fā)病到入院平均延誤3-5小時，需加強公眾教育識別FAST癥狀（面癱、肢癱、言語障礙），完善急救系統(tǒng)綠色通道建設以縮短DNT時間（入院到溶栓時間）。0201靜脈溶栓時間窗4.5小時發(fā)病后4.5小時內(nèi)采用rt-PA靜脈溶栓治療可顯著改善預后，每延遲1分鐘治療將導致190萬神經(jīng)元不可逆損傷，時間窗內(nèi)治療可使32%患者獲得良好功能結(jié)局。02癥狀識別與評估PARTFAST原則應用標準強調(diào)癥狀出現(xiàn)后需立即啟動急救流程，因溶栓治療時間窗有限，延遲將顯著影響預后及神經(jīng)功能恢復效果。時間敏感性（Time）患者出現(xiàn)吐字不清、表達困難或理解力下降，可能由優(yōu)勢半球語言中樞缺血導致，需結(jié)合失語類型判斷病變部位。言語障礙（Speech）讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢或逐漸下垂，可能反映運動皮層或錐體束受損引起的肢體癱瘓。上肢無力（Arm）觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬，要求患者微笑時可見明顯不對稱，提示面神經(jīng)受累導致的肌肉無力。面部不對稱（Face）神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)運動功能障礙表現(xiàn)為偏癱、單肢癱或共濟失調(diào)，可能與皮質(zhì)脊髓束、基底節(jié)區(qū)或小腦梗死相關，需通過肌力分級和協(xié)調(diào)性測試評估。感覺異常包括麻木、刺痛或本體感覺喪失，常見于丘腦或頂葉病變，需進行針刺覺、溫度覺及振動覺檢查以定位損傷范圍。視覺障礙如視野缺損、復視或眼球運動異常，提示枕葉、腦干或動眼神經(jīng)核受累，需通過視野計和眼球運動測試輔助診斷。高級認知功能損害出現(xiàn)記憶力減退、定向力障礙或執(zhí)行功能下降，可能與前額葉或顳葉梗死相關，需采用量表評估認知狀態(tài)。NIHSS評分量表ABCD2評分系統(tǒng)量化神經(jīng)功能缺損程度，涵蓋意識水平、眼球運動、面癱、肢體肌力等11個項目，分數(shù)越高提示梗死范圍越大或關鍵功能區(qū)受累。用于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者卒中風險分層，評估年齡、血壓、臨床癥狀等因素，指導后續(xù)干預策略。急診初步評估工具影像學優(yōu)先級判定結(jié)合CT平掃排除出血后，優(yōu)先選擇MRI-DWI序列明確梗死核心與半暗帶，或CTA評估血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。實驗室快速檢測包括血糖、電解質(zhì)、凝血功能及心肌標志物檢查，排除代謝性病因或合并癥，為溶栓或取栓決策提供依據(jù)。03現(xiàn)場急救措施PART緊急呼叫與轉(zhuǎn)運流程高效溝通急救信息向急救中心明確描述患者癥狀、發(fā)病時間、基礎疾病及當前生命體征，確保救護車攜帶溶栓或取栓設備。優(yōu)先轉(zhuǎn)運至卒中中心選擇具備靜脈溶栓和血管內(nèi)治療資質(zhì)的醫(yī)院，轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧及意識狀態(tài)，避免延誤治療時間窗?？焖僮R別癥狀通過FAST原則（面部下垂、手臂無力、言語障礙、及時呼叫）評估疑似腦梗死患者，確保第一時間啟動急救響應。030201平臥位頭側(cè)偏保持頸椎自然中立位，尤其合并外傷史者需警惕頸椎損傷風險，必要時使用頸托固定。避免頸部過度屈伸血壓依賴性體位調(diào)整若收縮壓超過220mmHg，可適度抬高頭部30°以降低顱內(nèi)壓；低血壓患者則需保持下肢抬高促進回心血量。對于意識障礙或嘔吐患者，采取平臥位并將頭部偏向一側(cè)，防止誤吸導致窒息或吸入性肺炎。患者體位管理規(guī)范基礎生命支持要點氣道維護與氧療清除口腔分泌物，對血氧飽和度低于92%者給予鼻導管或面罩吸氧，目標維持氧飽和度94%-98%。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測每5分鐘測量血壓、心率，避免過度降壓（收縮壓不低于140mmHg），必要時建立靜脈通路輸注生理鹽水。血糖緊急調(diào)控快速檢測指尖血糖，對低血糖（<3.9mmol/L）者靜脈推注50%葡萄糖，高血糖（>10mmol/L）者皮下注射胰島素。04醫(yī)院診斷流程PART影像學檢查選擇標準頭部CT平掃優(yōu)先作為急診首選檢查手段，快速排除腦出血及其他需緊急干預的病變，同時評估早期腦梗死征象如灰白質(zhì)界限模糊或腦溝消失。02040301血管成像必要性CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）用于評估大血管閉塞情況，尤其適用于擬行血管內(nèi)治療的患者。多模態(tài)MRI應用對于超急性期梗死，推薦彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合灌注加權(quán)成像（PWI），明確缺血半暗帶范圍，指導溶栓或取栓決策。超聲輔助評估頸動脈超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）可用于篩查顱外段動脈狹窄或栓子來源，補充無創(chuàng)性檢查數(shù)據(jù)。實驗室指標分析要點凝血功能與血小板檢測快速獲取凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，排除凝血功能障礙或抗凝過度導致的出血風險。01血糖與電解質(zhì)監(jiān)測高血糖可能加重腦缺血損傷，需及時糾正；低鈉或高鉀血癥可能影響神經(jīng)功能評估，需動態(tài)監(jiān)測。02心肌酶譜與血脂分析肌鈣蛋白和BNP檢測排除心源性栓塞可能，低密度脂蛋白（LDL）水平評估動脈粥樣硬化風險。03炎癥標志物篩查C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示潛在感染或血管炎性病變，需結(jié)合臨床進一步鑒別。04鑒別診斷排除方法詳細詢問發(fā)作史，腦電圖（EEG）檢查協(xié)助鑒別癲癇后Todd麻痹，避免誤診為急性梗死。癲癇發(fā)作后癱瘓低血糖腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染通過CT平掃明確高密度影，結(jié)合突發(fā)頭痛、嘔吐及意識障礙等臨床表現(xiàn)，排除非缺血性腦血管事件?？焖傺菣z測排除血糖異常導致的局灶神經(jīng)功能缺損，及時補糖后癥狀緩解可確診。腰椎穿刺檢查腦脊液壓力、細胞數(shù)及蛋白含量，結(jié)合發(fā)熱和腦膜刺激征，鑒別腦炎或腦膜炎。腦出血鑒別05急性期治療方案PART需通過影像學檢查（如CT/MRI）排除腦出血，并確認發(fā)病至治療時間符合溶栓標準，確保患者無禁忌癥（如近期手術(shù)、活動性出血等）。靜脈溶栓適應癥規(guī)范明確診斷與時間窗評估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度，評分范圍需在溶栓適應癥內(nèi)，同時結(jié)合患者基線血壓、血糖等生理指標綜合判斷。NIHSS評分應用包括但不限于血小板計數(shù)異常、口服抗凝藥物史、嚴重肝腎功能不全等，需通過實驗室檢查和病史采集全面排除風險。禁忌癥嚴格篩查術(shù)前影像評估通過CTA或MRA明確責任血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，優(yōu)先選擇大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）且存在可挽救缺血半暗帶的患者。血管內(nèi)介入操作指南介入技術(shù)選擇包括機械取栓、支架輔助取栓或抽吸導管技術(shù)，需根據(jù)血栓性質(zhì)（如硬度、長度）及血管解剖特點個體化選擇器械。圍手術(shù)期管理術(shù)中持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度，術(shù)后強化抗血小板或抗凝治療，同時密切觀察穿刺部位出血、對比劑腎病等并發(fā)癥。血壓調(diào)控原則溶栓后24小時內(nèi)維持收縮壓<180mmHg，未溶栓者根據(jù)基礎血壓分層管理，避免過度降壓導致腦灌注不足。抗血小板與抗凝治療急性期首選阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療（非心源性梗死），心源性栓塞需評估后啟動抗凝，注意出血轉(zhuǎn)化風險監(jiān)測。神經(jīng)保護與輔助治療包括依達拉奉清除自由基、丁苯酞改善微循環(huán)，同時控制血糖、體溫及電解質(zhì)平衡以優(yōu)化腦組織代謝環(huán)境。藥物治療支持策略06后續(xù)康復管理PART根據(jù)患者個體情況選擇ACEI/ARB類降壓藥和他汀類降脂藥，控制血壓及低密度脂蛋白水平，延緩動脈粥樣硬化進展。降壓與調(diào)脂管理對心房顫動或心源性栓塞高風險患者，需規(guī)范使用華法林或新型口服抗凝藥，維持INR在目標范圍以減少卒中復發(fā)?？鼓委熯m應癥01020304長期服用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，抑制血小板聚集，降低血栓形成風險，需定期監(jiān)測出血傾向及胃腸道反應?？寡“寰奂委熀喜⑻悄虿』颊咝柰ㄟ^胰島素或口服降糖藥調(diào)控血糖，避免波動過大導致血管內(nèi)皮損傷。血糖控制策略二級預防用藥規(guī)范康復訓練階段計劃在生命體征穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動被動關節(jié)活動、體位管理及呼吸訓練，預防深靜脈血栓和肌肉萎縮。早期床旁康復針對肢體功能障礙進行平衡訓練、步態(tài)矯正及作業(yè)療法，結(jié)合器械輔助提升上肢精細動作和下肢負重能力。由康復醫(yī)師、物理治療師、言語治療師共同制定個性化方案，定期評估Brunnstrom分期及Fugl-Meyer評分。中期功能強化開展日常生活能力模擬訓練（如穿衣、進食），并逐步過渡到戶外活動，增強社會參與度與心理適應能力。后期社區(qū)融合01020403多學科協(xié)作模式患者教育與隨訪安排疾病知識普及