急診科心律失常急救處理措施演講人：日期:目錄/CONTENTS2快速性心律失常處理3緩慢性心律失常處理4藥物干預方案5急救設備操作6后續(xù)穩(wěn)定與轉(zhuǎn)診1初步評估與識別初步評估與識別PART01生命體征快速監(jiān)測心率與心律評估通過心電圖或心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者心率及節(jié)律，重點關(guān)注是否存在心動過速、心動過緩或心律不齊現(xiàn)象，同時觀察QRS波形態(tài)是否異常。血壓與灌注狀態(tài)檢查測量血壓并評估末梢循環(huán)（如皮膚溫度、毛細血管充盈時間），判斷是否存在低血壓或休克表現(xiàn)，需警惕心源性休克的早期征象。呼吸與氧合狀態(tài)監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度及呼吸模式，識別因心律失常導致的呼吸衰竭或低氧血癥，必要時給予氧療支持。心律失常類型初步判斷窄QRS波心動過速常見于室上性心動過速（如房顫、房撲），需結(jié)合P波形態(tài)及房室傳導比例進一步鑒別，優(yōu)先考慮迷走神經(jīng)刺激或腺苷治療。寬QRS波心動過速緩慢性心律失常需緊急區(qū)分室性心動過速與室上性心動過速伴差異性傳導，關(guān)注血流動力學穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定立即準備電復律。包括竇性心動過緩、房室傳導阻滯等，評估是否伴隨暈厥或阿斯綜合征，必要時準備臨時起搏治療。123快速判斷患者是否因腦灌注不足出現(xiàn)意識喪失或抽搐，提示惡性心律失常（如室顫），需立即啟動心肺復蘇及除顫。意識障礙與抽搐合并胸痛、心電圖ST段改變時，需考慮急性冠脈綜合征繼發(fā)心律失常，優(yōu)先處理原發(fā)病并抗缺血治療。胸痛與心肌缺血表現(xiàn)如肺水腫、頸靜脈怒張等，提示心律失常導致心功能惡化，需利尿、擴血管及糾正心律失常同步進行。心力衰竭體征危及生命癥狀篩查快速性心律失常處理PART02室上性心動過速急救策略迷走神經(jīng)刺激法指導患者進行Valsalva動作（如屏氣用力）或頸動脈竇按摩（需排除頸動脈狹窄），通過激活迷走神經(jīng)反射降低房室結(jié)傳導，可能終止發(fā)作。腺苷靜脈推注首選6mg快速靜脈推注，若無效可追加12mg，其超短半衰期特性可迅速阻斷房室結(jié)傳導，適用于窄QRS波心動過速的急性終止。β受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑如美托洛爾5mg靜脈注射或地爾硫卓0.25mg/kg緩慢靜推，適用于血流動力學穩(wěn)定且腺苷無效的患者，需持續(xù)監(jiān)測血壓及心率。同步電復律當患者出現(xiàn)低血壓、胸痛或意識障礙時，立即給予50-100J同步電復律，需提前鎮(zhèn)靜并確保除顫器處于同步模式。血流動力學評估胺碘酮負荷療法若出現(xiàn)休克、心力衰竭或意識障礙，立即啟動200J非同步電復律（因QRS波寬大難以同步），并啟動高級生命支持流程。首劑150mg靜脈推注10分鐘，繼以1mg/min維持6小時，適用于血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速，尤其合并結(jié)構(gòu)性心臟病患者。室性心動過速緊急干預利多卡因替代方案1-1.5mg/kg靜脈推注，每5-10分鐘可重復，最大量3mg/kg，適用于胺碘酮禁忌或無效的缺血性室速。糾正可逆誘因緊急檢測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鎂）、心肌酶及血氣分析，針對低鉀血癥予氯化鉀靜脈補充，室顫風暴時考慮β受體阻滯劑聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療。心房顫動初步控制心率控制策略靜脈給予美托洛爾2.5-5mg或地爾硫卓0.25mg/kg，目標心室率<110次/分，合并心衰時優(yōu)選地高辛0.25mg靜脈注射。01抗凝評估CHA?DS?-VASc評分≥2分且無禁忌時，啟動肝素抗凝（APTT目標50-70秒），48小時內(nèi)復律需經(jīng)食道超聲排除左房血栓。節(jié)律控制指征對癥狀嚴重、新發(fā)房顫（<48小時）或血流動力學不穩(wěn)定者，可嘗試伊布利特1mg靜脈推注10分鐘（需QTc監(jiān)測）或同步電復律（100-200J）。容量及病因管理排查甲亢、肺栓塞等繼發(fā)因素，低血壓者謹慎擴容，合并WPW綜合征時禁用房室結(jié)阻滯劑（如地爾硫卓、腺苷）。020304緩慢性心律失常處理PART03竇性心動過緩急救措施首先需判斷患者是否出現(xiàn)低血壓、意識模糊或休克等灌注不足表現(xiàn)。若存在不穩(wěn)定征象，立即啟動阿托品靜脈注射（0.5-1mg，可重復至3mg），同時準備臨時起搏。評估血流動力學穩(wěn)定性包括藥物中毒（如β受體阻滯劑、地高辛）、高鉀血癥、甲狀腺功能減退或顱內(nèi)壓增高，需針對性糾正原發(fā)病因并持續(xù)心電監(jiān)護。排查可逆性病因?qū)τ诎⑼衅窡o效且無法立即起搏的患者，可謹慎使用異丙腎上腺素（2-10μg/min靜脈滴注），但需警惕誘發(fā)室性心律失常的風險。異丙腎上腺素備用房室傳導阻滯管理一度房室阻滯通常無需緊急干預，但需排查藥物（如鈣通道阻滯劑）或心肌炎等潛在病因。二度Ⅰ型（文氏型）若心室率＞40次/分且無癥狀可觀察，否則按二度Ⅱ型處理。二度Ⅱ型或三度阻滯無論癥狀均需緊急臨時起搏，同時靜脈注射異丙腎上腺素維持心率（目標＞50次/分）。心肌梗死相關(guān)阻滯下壁心梗合并三度阻滯可能對阿托品有效，前壁心梗則提示廣泛心肌壞死，需緊急經(jīng)靜脈起搏并評估血運重建。對于血流動力學不穩(wěn)定的嚴重心動過緩，立即貼敷前-后位電極片啟動經(jīng)皮起搏（電流50-100mA），同時準備經(jīng)靜脈起搏。起搏器緊急應用經(jīng)皮起搏過渡優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈通路，在X線或超聲引導下放置心室電極，設定起搏閾值（通常＜1V）和頻率（60-80次/分）。經(jīng)靜脈臨時起搏對不可逆性高度阻滯（如先天性或退行性病變）或反復暈厥患者，需在穩(wěn)定后評估永久起搏器植入。長期起搏指征藥物干預方案PART04抗心律失常藥物選擇作為廣譜抗心律失常藥物，適用于室性心動過速、室顫及難治性心律失常，需注意其肝毒性及甲狀腺功能影響，靜脈負荷劑量為150mg緩慢推注，維持劑量1mg/min持續(xù)輸注。主要用于室性心律失常，尤其急性心肌梗死相關(guān)室速，初始劑量1-1.5mg/kg靜脈注射，必要時每5-10分鐘重復半量，總量不超過3mg/kg。適用于交感風暴或房顫/房撲心室率控制，短效特性便于滴定，負荷劑量500μg/kg/min，維持劑量50-200μg/kg/min。用于窄QRS波室上速轉(zhuǎn)復，需避免用于預激綜合征伴房顫患者，劑量5-10mg緩慢靜脈推注。胺碘酮利多卡因β受體阻滯劑（如艾司洛爾）鈣通道阻滯劑（如維拉帕米）電解質(zhì)平衡糾正鈣離子調(diào)節(jié)低鈣血癥（離子鈣<1.1mmol/L）需10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注，高鈣血癥則需利尿劑及生理鹽水擴容促進排泄。鎂離子治療適用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速或低鎂血癥，負荷劑量1-2g硫酸鎂稀釋后5-10分鐘靜推，維持劑量1-2g/h持續(xù)輸注。鉀離子補充低鉀血癥（<3.5mmol/L）可誘發(fā)室性心律失常，需靜脈補鉀（濃度≤40mmol/L，速度≤20mmol/h），嚴重低鉀時需中心靜脈通路及心電監(jiān)護。血管活性藥物使用心臟驟停時首選，1mg每3-5分鐘靜脈推注，非驟?；颊呖尚┝浚?.05-0.1μg/kg/min）用于嚴重低血壓。01040302腎上腺素適用于感染性休克或心源性休克伴外周血管阻力降低，起始劑量0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整。去甲腎上腺素小劑量（2-5μg/kg/min）激動腎血管多巴胺受體，中等劑量（5-10μg/kg/min）增加心肌收縮力，大劑量（>10μg/kg/min）以α受體效應為主。多巴胺難治性休克時作為二線藥物，通過V1受體收縮血管，固定劑量0.03-0.04U/min持續(xù)輸注，無需滴定。血管加壓素急救設備操作PART05除顫器標準操作流程設備檢查與準備確保除顫器電量充足，電極片或電極板完好無損，連接導聯(lián)線并開機自檢。檢查同步模式（適用于室上速或房顫）或非同步模式（適用于室顫或無脈性室速）的選擇是否正確。01患者評估與電極放置快速評估患者心律是否為可除顫心律（如室顫或無脈性室速），暴露患者胸部并擦干皮膚。將電極板置于標準位置（胸骨右緣鎖骨下和心尖部），或使用預涂導電凝膠的電極片。02能量選擇與放電根據(jù)心律失常類型選擇能量（雙向波通常為120-200J，單向波為360J），確認所有人員未接觸患者后按下放電按鈕。放電后立即繼續(xù)心肺復蘇（CPR），2分鐘后重新評估心律。03記錄與后續(xù)處理記錄除顫時間、能量及患者反應，持續(xù)監(jiān)測生命體征，準備抗心律失常藥物（如胺碘酮）或高級氣道管理。04優(yōu)先選擇Ⅱ?qū)?lián)和V1導聯(lián)，確保電極片粘貼牢固且避開除顫區(qū)域。對躁動患者使用濾波功能減少干擾，必要時使用肢體固定裝置。導聯(lián)選擇與連接設置心率報警閾值（如<50次/分或>150次/分），啟用ST段趨勢監(jiān)測。對不穩(wěn)定患者每5分鐘記錄一次心電圖變化，對比基線數(shù)據(jù)。動態(tài)監(jiān)測與警報設置快速識別致命性心律失常（如室顫、無脈性電活動），區(qū)分寬QRS波心動過速（室速vs室上速伴差傳）和窄QRS波心動過速（房顫、房撲）。注意ST段改變提示心肌缺血。波形識別與分析定期檢查導聯(lián)線是否老化，避免因肌電干擾或設備故障誤判心律。使用備用導聯(lián)或更換電極片解決信號不良問題。干擾排除與設備維護心電圖監(jiān)測技巧01020304氣道管理輔助設備球囊面罩通氣（BVM）操作選擇合適尺寸的面罩（覆蓋口鼻但不壓迫眼睛），采用“EC手法”固定面罩并開放氣道。成人通氣頻率為10-12次/分，潮氣量500-600ml，避免過度通氣。喉鏡與氣管插管準備檢查喉鏡光源亮度，選擇合適型號的鏡片（Macintosh3-4號或Miller2-3號）。備好氣管導管（男性7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm）、導絲、吸引器和鎮(zhèn)靜藥物（如依托咪酯）。聲門上氣道裝置應用對插管困難患者使用喉罩（LMA）或聯(lián)合導管，確認位置后連接呼吸機。監(jiān)測呼氣末二氧化碳（EtCO2）波形驗證通氣有效性。環(huán)甲膜切開應急方案在完全氣道梗阻時，定位環(huán)甲膜位置，垂直切開皮膚后橫向穿刺，置入4-6mm氣管套管。需在30秒內(nèi)完成操作并連接高流量氧源。后續(xù)穩(wěn)定與轉(zhuǎn)診PART06持續(xù)心電監(jiān)護與血壓監(jiān)測通過動態(tài)心電圖和動脈血壓監(jiān)測設備實時評估患者心律、心率及血壓變化，確保血流動力學穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失?；虻脱獕籂顟B(tài)。中心靜脈壓（CVP）與心輸出量監(jiān)測對于危重患者，需通過中心靜脈導管或超聲心動圖測量CVP及心輸出量，指導補液和血管活性藥物使用，優(yōu)化心臟前負荷與后負荷。末梢循環(huán)評估觀察患者皮膚溫度、顏色及毛細血管充盈時間，結(jié)合乳酸水平檢測，綜合判斷組織灌注是否充分，避免因心律失常導致器官缺血性損傷。血流動力學監(jiān)測電解質(zhì)紊亂糾正如患者近期服用洋地黃類、抗心律失常藥物，需檢測血藥濃度并評估毒性反應，必要時使用解毒劑（如地高辛抗體片段）或調(diào)整用藥方案。藥物毒性排查結(jié)構(gòu)性心臟病篩查通過床旁超聲心動圖排查心肌病、瓣膜病或心肌梗死等器質(zhì)性病變，針對病因進行介入或手術(shù)治療，防止心律失常復發(fā)。針對低鉀血癥、低鎂血癥等常見誘因，立即靜脈補充氯化鉀或硫酸鎂，并動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)水