術(shù)后肺水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，入院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病三支病變、心功能Ⅲ級（NYHA分級）、高血壓病3級（很高危組）、2型糖尿病”?；颊哂谌朐汉蟮?天在全麻體外循環(huán)下行“冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）”，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU進行監(jiān)護治療。（二）現(xiàn)病史與既往史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。2年前癥狀加重，平地行走200米即出現(xiàn)胸悶、氣促，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病心功能不全”，予藥物治療（具體不詳）后癥狀稍緩解。1周前患者上述癥狀再次加重，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，水腫從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，夜間不能平臥，需高枕臥位，為求進一步治療來我院就診。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，長期口服“二甲雙胍腸溶片”降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖控制在10-12mmol/L；否認慢性支氣管炎、胃潰瘍等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（三）術(shù)后病情變化與評估患者全麻體外循環(huán)下行CABG術(shù)后，于14:00返回ICU，神志清，精神差，氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PSV，F(xiàn)iO60%，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，PEEP5-HO，動脈血氧飽和度（SpO）96%。體溫37.2℃，心率88次/分，律齊，血壓135/85mmHg，中心靜脈壓（CVP）12-HO。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心包、縱隔引流管通暢，引流出暗紅色血性液體，術(shù)后1小時引流量約80ml。胃腸減壓管通暢，引流出少量咖啡色胃液。留置導(dǎo)尿管通暢，尿色清，尿量術(shù)后1小時約50ml。術(shù)后2小時（16:00），患者突然出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率增至30次/分，SpO降至88%，F(xiàn)iO調(diào)至80%后SpO仍波動在89-91%。查體：心率110次/分，血壓150/95mmHg，CVP升至18-HO。雙肺呼吸音減弱，可聞及廣泛濕啰音。立即行床旁胸片檢查，結(jié)果提示：雙肺肺紋理增多、模糊，雙肺中下野可見片絮狀模糊陰影，心影增大，考慮術(shù)后急性肺水腫。動脈血氣分析結(jié)果：pH7.32，PaO55mmHg，PaCO38mmHg，BE-3.0mmol/L，HCO21mmol/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10/L，中性粒細胞百分比85%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)150×10/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/ml。（四）護理評估1.呼吸功能評估：患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率30次/分，SpO降低，雙肺聞及廣泛濕啰音，胸片提示雙肺肺水腫，動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，說明患者呼吸功能嚴重受損，存在氣體交換障礙。2.循環(huán)功能評估：心率110次/分，血壓150/95mmHg，CVP升至18-HO，提示患者循環(huán)負荷過重，心臟前負荷增加，可能與術(shù)后液體復(fù)蘇過多、心功能不全加重有關(guān)。3.意識狀態(tài)評估：患者神志清，精神差，對答尚切題，說明目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)未受到明顯影響，但需密切觀察意識變化，警惕缺氧加重導(dǎo)致意識障礙。4.引流情況評估：心包、縱隔引流管通暢，引流出暗紅色血性液體，術(shù)后2小時引流量約150ml，無明顯增多或減少，提示目前無活動性出血，但需繼續(xù)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。5.腎功能評估：留置導(dǎo)尿管通暢，尿色清，術(shù)后2小時尿量約100ml，尿量偏少，可能與循環(huán)不穩(wěn)定、腎灌注不足有關(guān)，需密切監(jiān)測尿量及腎功能指標。6.心理狀態(tài)評估：患者術(shù)后出現(xiàn)病情變化，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心自身病情預(yù)后，需加強心理護理，緩解患者不良情緒。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺血管阻力增加、肺泡內(nèi)滲出液增多有關(guān)。2.心輸出量減少與心功能不全、循環(huán)負荷過重有關(guān)。3.焦慮與病情突然變化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.有感染的危險與氣管插管、留置各種引流管有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、呼吸衰竭等。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后24小時內(nèi)）：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO≥95%（FiO≤50%），動脈血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常。心率維持在60-100次/分，血壓維持在120-140/70-80mmHg，CVP維持在8-12-HO?；颊呓箲]情緒得到緩解，能配合治療和護理。無感染跡象，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比正常。2.長期目標（術(shù)后7天內(nèi)）：患者肺水腫癥狀完全緩解，雙肺呼吸音清晰，胸片提示雙肺陰影消失。心功能得到改善，能耐受輕度活動，無胸悶、氣促等癥狀。各種引流管順利拔除，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊哒莆招g(shù)后康復(fù)知識，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（三）護理措施計劃1.呼吸功能護理：保持呼吸道通暢，加強氣道濕化和吸痰；調(diào)整呼吸機參數(shù)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整FiO、PEEP、潮氣量等；密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、SpO及動脈血氣分析結(jié)果；做好氣管插管護理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。2.循環(huán)功能護理：嚴格控制液體入量和速度，根據(jù)CVP、尿量等調(diào)整輸液方案；遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管活性藥物等，密切監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)；密切監(jiān)測心率、血壓、CVP、心電圖等變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭等情況。3.心理護理：加強與患者的溝通交流，向患者解釋病情變化的原因和治療措施，緩解患者的焦慮、恐懼情緒；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。4.感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強各種引流管的護理，保持引流管通暢，定期更換引流裝置；加強口腔護理、皮膚護理，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標。5.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥；做好病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、心律失常等并發(fā)癥，并配合醫(yī)生進行搶救。三、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸功能護理干預(yù)術(shù)后2小時患者出現(xiàn)急性肺水腫后，立即采取以下呼吸功能護理措施：1.保持呼吸道通暢：給予患者頭高位30°，有利于肺部擴張和減輕心臟負荷。加強氣道濕化，使用加溫加濕儀，將氣道溫度維持在37℃左右，濕度維持在100%，防止氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠。每1-2小時給予翻身、拍背，拍背時從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進痰液松動。當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、氣道壓力升高時，及時給予吸痰，吸痰前給予高濃度氧氣吸入30秒，吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度氧氣吸入，防止缺氧加重。吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。2.呼吸機參數(shù)調(diào)整：遵醫(yī)囑將呼吸機模式調(diào)整為PCV模式，F(xiàn)iO調(diào)至80%，PEEP逐漸上調(diào)至10-HO，呼吸頻率18次/分，吸氣壓力控制在25-HO。調(diào)整后密切觀察患者呼吸情況，SpO逐漸升至92-93%。30分鐘后復(fù)查動脈血氣分析：pH7.35，PaO65mmHg，PaCO40mmHg，BE-2.0mmol/L，HCO22mmol/L。根據(jù)血氣結(jié)果，將FiO降至70%，PEEP維持在10-HO。術(shù)后4小時，患者SpO維持在94-95%，再次復(fù)查動脈血氣分析：pH7.37，PaO75mmHg，PaCO41mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO23mmol/L。隨后根據(jù)患者病情變化，逐漸降低FiO和PEEP，術(shù)后12小時，F(xiàn)iO降至50%，PEEP降至8-HO，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，SpO96%。3.呼吸功能監(jiān)測：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，每15-30分鐘記錄一次。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測SpO，每小時記錄一次。根據(jù)病情變化及時復(fù)查動脈血氣分析，術(shù)后24小時內(nèi)共復(fù)查動脈血氣分析6次，結(jié)果逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第2天，患者呼吸平穩(wěn)，SpO維持在97-98%（FiO40%），遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。拔除氣管插管后，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，鼓勵患者深呼吸，每2小時進行一次，促進肺功能恢復(fù)。（二）循環(huán)功能護理干預(yù)1.液體管理：嚴格控制液體入量和速度，術(shù)后24小時液體入量控制在1000ml以內(nèi)。使用輸液泵精確控制輸液速度，每小時輸液量不超過50ml。密切監(jiān)測CVP，每30分鐘測量一次，根據(jù)CVP調(diào)整輸液方案。當(dāng)CVP＞15-HO時，減少輸液量或暫停輸液；當(dāng)CVP＜8-HO時，適當(dāng)增加輸液量。術(shù)后2小時，患者CVP18-HO，遵醫(yī)囑暫停輸液，給予呋塞米20mg靜脈推注。30分鐘后，患者尿量增至80ml/h，CVP降至15-HO。術(shù)后4小時，CVP13-HO，遵醫(yī)囑恢復(fù)輸液，輸液速度調(diào)整為40ml/h。2.藥物治療護理：遵醫(yī)囑使用血管活性藥物和利尿劑，密切監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)。術(shù)后2小時，給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，將血壓維持在120-140/70-80mmHg。同時給予呋塞米20mg靜脈推注，之后根據(jù)尿量和CVP情況，每4-6小時給予呋塞米10-20mg靜脈推注。密切監(jiān)測患者心率、血壓變化，每15-30分鐘記錄一次。術(shù)后6小時，患者心率90次/分，血壓130/80mmHg，CVP12-HO，尿量100ml/h。術(shù)后12小時，遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵速調(diào)整為3μg/min，繼續(xù)觀察血壓變化。3.循環(huán)監(jiān)測：使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、CVP等指標，每小時記錄一次。密切觀察患者有無心律失常、胸痛、胸悶等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥。術(shù)后4小時，患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑給予利多ka因50mg靜脈推注，之后以1mg/min靜脈泵入。30分鐘后，室性早搏消失，繼續(xù)維持利多ka因泵入，術(shù)后12小時，遵醫(yī)囑停用利多ka因，患者未再出現(xiàn)心律失常。（三）心理護理干預(yù)患者術(shù)后出現(xiàn)病情變化，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，頻繁詢問自身病情，擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后。護理人員加強與患者的溝通交流，在進行各項護理操作前，向患者詳細解釋操作的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。用通俗易懂的語言向患者解釋肺水腫的原因、治療措施和預(yù)后情況，告訴患者只要積極配合治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，緩解患者的思想顧慮。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和，減少外界干擾。術(shù)后第2天，患者拔除氣管插管后，情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護理人員溝通交流，積極配合治療和護理。（四）感染預(yù)防護理干預(yù)1.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，進行吸痰、更換引流裝置等操作時，戴無菌手套，使用無菌器械和敷料，防止交叉感染。2.引流管護理：加強心包、縱隔引流管和胃腸減壓管的護理，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。定期更換引流裝置，每24小時更換一次，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第3天，患者心包、縱隔引流液明顯減少，24小時引流量約50ml，遵醫(yī)囑拔除心包、縱隔引流管。術(shù)后第4天，胃腸減壓管引流量明顯減少，患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。3.基礎(chǔ)護理：加強口腔護理，每天使用口腔護理液進行口腔護理4次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。加強皮膚護理，每2小時為患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)后第5天，患者皮膚完整，無壓瘡和口腔感染跡象。4.抗生素使用：遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每天一次，預(yù)防感染。密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標，術(shù)后24小時內(nèi)患者體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后第5天遵醫(yī)囑停用抗生素。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理干預(yù)1.電解質(zhì)紊亂監(jiān)測與護理：密切監(jiān)測患者血鉀、血鈉等電解質(zhì)指標，術(shù)后24小時內(nèi)每6小時復(fù)查一次電解質(zhì)，之后每天復(fù)查一次。術(shù)后3小時，患者血鉀3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀1.5g加入500ml生理鹽水中靜脈滴注。術(shù)后6小時，復(fù)查血鉀3.8mmol/L，繼續(xù)密切監(jiān)測。術(shù)后24小時，患者電解質(zhì)指標均在正常范圍內(nèi)。2.腎功能監(jiān)測與護理：密切監(jiān)測患者尿量、尿色及腎功能指標，每小時記錄尿量，每天復(fù)查腎功能。術(shù)后2小時，患者尿量偏少，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注后，尿量逐漸增加，術(shù)后4小時尿量增至100ml/h。術(shù)后24小時尿量約2000ml，腎功能指標正常。3.呼吸衰竭預(yù)防與護理：密切監(jiān)測患者呼吸功能，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持呼吸道通暢。術(shù)后第2天，患者拔除氣管插管后，給予鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察患者呼吸情況，防止呼吸衰竭發(fā)生?；颊甙纬龤夤懿骞芎蠛粑椒€(wěn)，無呼吸困難癥狀。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、呼吸功能、循環(huán)功能等指標，在患者出現(xiàn)呼吸急促、SpO降低等癥狀時，能夠及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，為早期診斷和治療爭取了時間。2.呼吸功能護理到位：加強氣道濕化、吸痰和翻身拍背，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整治療方案，促進了患者呼吸功能的恢復(fù)，患者術(shù)后第2天順利拔除氣管插管。3.液體管理嚴格：嚴格控制液體入量和速度，根據(jù)CVP和尿量調(diào)整輸液方案，遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，有效減輕了患者的循環(huán)負荷，促進了肺水腫的消退。4.心理護理有效：加強與患者的溝通交流，及時緩解患者的焦慮、恐懼情緒，使患者能夠積極配合治療和護理，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.對術(shù)后肺水腫的預(yù)見性不足：患者術(shù)前有心功能不全病史，術(shù)后發(fā)生肺水腫的風(fēng)險較高，但在術(shù)后早期對患者液體復(fù)蘇的速度和量控制不夠嚴格，導(dǎo)致患者循環(huán)負荷過重，誘發(fā)肺水腫。2.呼吸機參數(shù)調(diào)整經(jīng)驗不足：在患者出現(xiàn)肺