未定型結(jié)腸炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，公司職員，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便6個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹隱痛，呈陣發(fā)性，疼痛程度約3-4分（NRS評(píng)分法），伴腹瀉，每日排便3-4次，糞便為稀糊狀，混有黏液及少量膿血，無里急后重感，無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。自行在外院就診，查便常規(guī)示白細(xì)胞（++）、紅細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)陽性，予“左氧氟沙星”口服治療1周后癥狀稍緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前患者上述癥狀加重，左下腹疼痛加劇，NRS評(píng)分達(dá)5-6分，腹瀉次數(shù)增至每日6-8次，膿血便量增多，伴乏力、食欲減退，體重較6個(gè)月前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“炎癥性腸?。俊笔杖胂瘍?nèi)科。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。無煙酒嗜好，平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物。已婚，育有1子，配偶及子女體健。家族中無類似疾病史。（二）入院體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，身高162-，體重52kg，BMI19.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，慢性病容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，淋巴細(xì)胞比例20.5%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積32.5%，血小板計(jì)數(shù)350×10?/L。血沉（ESR）35mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。便常規(guī)+潛血：外觀黏液膿血便，白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（++），膿細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)（++++）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB4.5g/L。腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）均正常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-3-11）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，左下腹腸管輕度擴(kuò)張，腸壁增厚，回聲增強(qiáng)。腹部CT（2025-3-12）：乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸腸壁增厚，黏膜強(qiáng)化明顯，腸周脂肪間隙模糊，未見腹腔積液及腫大淋巴結(jié)。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡（2025-3-13）：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。升結(jié)腸、橫結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面粗糙，散在多發(fā)糜爛及淺潰瘍，覆黃白色苔，觸之易出血，腸腔無狹窄。取降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸黏膜組織各3塊送病理檢查。4.病理檢查結(jié)果（2025-3-16）：（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）黏膜慢性炎癥，伴急性活動(dòng)，可見隱窩炎及隱窩膿腫，腺體排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少，未見肉芽腫及癌前病變。結(jié)合臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)，排除潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病，診斷為未定型結(jié)腸炎（中度活動(dòng)期）。（四）病情評(píng)估1.疾病嚴(yán)重程度評(píng)估：根據(jù)改良Truelove-Witts評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者每日排便6-8次，伴黏液膿血便，左下腹疼痛NRS評(píng)分5-6分，血紅蛋白105g/L，ESR35mm/h，CRP28mg/L，評(píng)為中度活動(dòng)期未定型結(jié)腸炎。2.營養(yǎng)狀況評(píng)估：患者體重較6個(gè)月前下降5kg，BMI19.8kg/m2，血紅蛋白105g/L，存在輕度營養(yǎng)不良及貧血，與長期腹瀉、便血導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失及食欲減退有關(guān)。3.心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）及抑郁自評(píng)x（SDS）評(píng)估，SAS評(píng)分58分（輕度焦慮），SDS評(píng)分55分（輕度抑郁）。患者因疾病反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作生活，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。4.自理能力評(píng)估：采用Barthelx評(píng)分，患者得分85分，屬于輕度依賴，主要因腹瀉頻繁導(dǎo)致如廁需要協(xié)助，日?；顒?dòng)基本可自理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.腹瀉與腸道黏膜炎癥、蠕動(dòng)加快有關(guān)。2.慢性疼痛與腸道黏膜糜爛、潰瘍刺激有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉、便血導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失及食欲減退有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)未定型結(jié)腸炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與頻繁腹瀉、糞便刺激肛周皮膚有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者腹瀉次數(shù)減少至每日3-4次，糞便性狀改善，黏液膿血便減少。左下腹疼痛NRS評(píng)分降至3分以下。患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。2.長期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）：患者腹瀉癥狀基本控制，每日排便1-2次，糞便成形，無黏液膿血。腹痛癥狀消失，營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至115g/L以上，體重增加2-3kg?；颊哒莆瘴炊ㄐ徒Y(jié)腸炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法，能夠自我管理疾病。患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理，順利出院。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.一般護(hù)理：提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗，避免勞累。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)；觀察腹瀉的次數(shù)、糞便的性狀、量及顏色，準(zhǔn)確記錄出入量；觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；監(jiān)測血常規(guī)、ESR、CRP、便常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化；觀察患者營養(yǎng)狀況及皮膚黏膜情況。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。常用藥物包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，需向患者解釋藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)。4.飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃，急性期給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情緩解后逐漸過渡到軟食、普食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、油膩食物及乳制品、豆制品等易產(chǎn)氣食物。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽。5.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持與安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，共同關(guān)心患者。6.肛周皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥。必要時(shí)涂抹皮膚保護(hù)劑，預(yù)防皮膚破損。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解未定型結(jié)腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、避免勞累；告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，記錄腹瀉、腹痛等癥狀變化。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月16日）患者入院時(shí)精神萎靡，左下腹疼痛明顯，腹瀉頻繁，每日排便6-8次，為黏液膿血便。護(hù)理人員首先為患者安排安靜舒適的病房，協(xié)助患者臥床休息，測量生命體征并記錄。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕患者的陌生感。病情觀察方面，每4小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，密切觀察患者腹瀉情況，使用專用便盆收集糞便，準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)、糞便性狀、量及顏色。3月10日夜間患者出現(xiàn)左下腹疼痛加劇，NRS評(píng)分達(dá)6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛緩解，NRS評(píng)分降至3分。及時(shí)采集血常規(guī)、便常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等標(biāo)本送檢，關(guān)注檢查結(jié)果變化。用藥護(hù)理上，患者入院后遵醫(yī)囑給予柳氮磺吡啶腸溶片1.0g口服，每日4次，告知患者藥物可能引起惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)告知。同時(shí)給予補(bǔ)液治療，靜脈輸注生理鹽水500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g，每日1次，糾正水、電解質(zhì)紊亂。飲食護(hù)理初期，給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，指導(dǎo)患者少量多次飲用，每日5-6次，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物?；颊呤秤^差，護(hù)理人員耐心鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保證營養(yǎng)攝入。肛周皮膚護(hù)理方面，指導(dǎo)患者每次排便后用38-40℃溫水清洗肛周，用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。每日檢查肛周皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)紅腫、破損。心理護(hù)理中，患者因疾病癥狀明顯，擔(dān)心診斷結(jié)果，表現(xiàn)出焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，向患者講解內(nèi)鏡檢查的目的、過程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。3月13日患者行電子結(jié)腸鏡檢查后返回病房，護(hù)理人員密切觀察患者有無腹痛、便血等不適，告知患者檢查結(jié)果需等待病理回報(bào)，給予心理安慰。3月16日病理結(jié)果回報(bào)為未定型結(jié)腸炎（中度活動(dòng)期），醫(yī)生調(diào)整治療方案，加用潑尼松片40mg口服，每日1次。護(hù)理人員向患者解釋潑尼松的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等，告知患者需遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥。（二）病情緩解期護(hù)理（3月17日-3月23日）經(jīng)過一周的治療與護(hù)理，患者病情逐漸緩解。腹瀉次數(shù)減少至每日3-4次，糞便為稀軟便，黏液膿血便明顯減少；左下腹疼痛NRS評(píng)分降至2-3分；精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲有所增加。病情觀察上，改為每6小時(shí)監(jiān)測生命體征一次，繼續(xù)觀察腹瀉、腹痛情況，記錄出入量。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白108g/L，ESR25mm/h，CRP18mg/L，指標(biāo)較前改善。便常規(guī)示白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（±），潛血試驗(yàn)（++）。用藥護(hù)理方面，患者繼續(xù)服用柳氮磺吡啶腸溶片及潑尼松片，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。護(hù)理人員提醒患者按時(shí)服藥，不可漏服或隨意增減劑量。飲食護(hù)理逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，指導(dǎo)患者少食多餐，每日4-5次。避免食用辛辣、油膩食物，告知患者可適當(dāng)食用富含維生素的新鮮蔬菜，但需煮熟煮軟?；颊哌M(jìn)食后無不適反應(yīng)，食欲逐漸恢復(fù)。心理護(hù)理中，患者得知診斷結(jié)果后，對(duì)疾病有了初步了解，但仍擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)。護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解未定型結(jié)腸炎的治療方案及預(yù)后，介紹成功治療的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊逽AS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。健康指導(dǎo)方面，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、便常規(guī)等指標(biāo)。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月24日-4月9日）患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定，腹瀉次數(shù)減少至每日1-2次，糞便成形，無黏液膿血；腹痛癥狀消失；精神狀態(tài)良好，食欲恢復(fù)正常，體重較入院時(shí)增加2kg。病情觀察改為每日監(jiān)測生命體征一次，觀察患者有無不適癥狀，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白116g/L，ESR15mm/h，CRP8mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。便常規(guī)示白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），潛血試驗(yàn)（-）。用藥護(hù)理上，醫(yī)生根據(jù)患者病情逐漸減少潑尼松用量，每周減少5mg，至出院時(shí)潑尼松劑量減至25mg口服，每日1次。護(hù)理人員告知患者激素減量的重要性，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，不可自行調(diào)整劑量，同時(shí)觀察患者有無激素減量后的不良反應(yīng)。柳氮磺吡啶腸溶片劑量維持不變，繼續(xù)服用。飲食護(hù)理過渡到軟食，逐漸增加食物種類，如饅頭、米飯、魚肉、雞肉等，指導(dǎo)患者均衡飲食，保證營養(yǎng)攝入。避免食用生冷、刺激性食物及不潔食物，防止腸道感染。心理護(hù)理中，患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護(hù)理。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如在病房內(nèi)散步，增強(qiáng)體質(zhì)?；颊吲c家屬對(duì)治療效果滿意，情緒良好。肛周皮膚護(hù)理繼續(xù)保持，患者排便次數(shù)減少，肛周皮膚始終保持完整，無不適癥狀。健康指導(dǎo)重點(diǎn)放在患者出院后的自我管理上，指導(dǎo)患者制定合理的飲食計(jì)劃，記錄飲食日記，觀察食物與病情的關(guān)系。告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染。指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力。向患者強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥、定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腸鏡及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如有腹瀉、腹痛、便血等癥狀加重及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過為期4周的精心治療與護(hù)理，患者未定型結(jié)腸炎病情得到有效控制，腹瀉、腹痛癥狀消失，營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至116g/L，體重增加2kg，SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒緩解?；颊呒凹覍僬莆樟思膊〉南嚓P(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理方法，能夠自我管理疾病，順利出院。護(hù)理過程中未發(fā)生皮膚完整性受損、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切監(jiān)測患者腹瀉、腹痛情況，準(zhǔn)確記錄糞便性狀、次數(shù)及疼痛評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，患者入院當(dāng)晚腹痛加劇時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)給予止痛處理，緩解了患者的痛苦。2.飲食護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者病情發(fā)展階段制定不同的飲食計(jì)劃，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食，避免了飲食不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。同時(shí)，指導(dǎo)患者記錄飲食日記，幫助患者發(fā)現(xiàn)不耐受的食物，為出院后的飲食管理打下了基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施。入院初期緩解患者的焦慮情緒，病情緩解后幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，出院前指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（三）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在疾病的長期管理、激素治療的長期不良反應(yīng)監(jiān)測等方面講解不夠深入。例如，對(duì)于潑尼松可能引起的骨質(zhì)疏松，未詳細(xì)告知患者如何預(yù)防，如補(bǔ)充鈣劑、維生素D及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。2.與患者的溝通技巧有待提高：在與患者溝通時(shí)，有時(shí)過于側(cè)重疾病知識(shí)的講解，對(duì)患者的內(nèi)心感受關(guān)注不夠。例如，患者在激素減量過程中擔(dān)心病情復(fù)發(fā)，護(hù)理人員未能及時(shí)察覺并給予更充分的心理支持。3.護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作不夠緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等團(tuán)隊(duì)成員的