小兒敗血癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，11月齡，因“發(fā)熱伴精神萎靡3天，加重1天”于2025年7月15日收入我院兒科重癥監(jiān)護室（PICU）。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)至6月齡，目前混合喂養(yǎng)，按時完成基礎(chǔ)免疫接種。父母均健康，無傳染病及遺傳病史，家庭經(jīng)濟條件良好，監(jiān)護人對患兒病情重視，依從性較高。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，伴有輕微咳嗽，咳少量白色黏痰，精神狀態(tài)稍差，食欲有所下降。家長自行給予“布洛芬混懸液”口服退熱，體溫可暫時降至正常，但數(shù)小時后復(fù)升。1天前患兒發(fā)熱加重，體溫持續(xù)高達(dá)39.8℃，口服退熱藥效果不佳，精神萎靡明顯，嗜睡狀，哭聲微弱，拒奶，尿量較前減少（約30ml/6h），偶有煩躁不安。無嘔吐、腹瀉，無皮疹及出血點。為求進一步診治，急診來我院，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，淋巴細(xì)胞百分比10.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）112mg/L，降鈣素原（PCT）8.7ng/ml，門診以“嚴(yán)重感染？敗血癥待查”收入PICU。（三）體格檢查入院時體溫39.7℃，心率182次/分，呼吸52次/分，血壓75/45mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）92%（自然空氣下），體重9.5kg?；純荷裰臼人?，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。前囟平軟，約1.5-×1.5-，張力不高。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物，口唇稍干燥，無發(fā)紺，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2.5-，質(zhì)軟，邊銳，脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力稍低，末梢循環(huán)欠佳，指端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時間約3秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射減弱，擁抱反射存在，膝腱反射正常，巴氏征陰性。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-07-15急診）：白細(xì)胞計數(shù)22.5×10?/L（參考值4-12×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85.3%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比10.2%（參考值20-50%），單核細(xì)胞百分比3.5%（參考值3-8%），嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.8%（參考值0.4-8%），嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.2%（參考值0-1%），紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)180×10?/L（參考值125-350×10?/L），紅細(xì)胞壓積36.5%（參考值40-50%），平均紅細(xì)胞體積81.1fl（參考值82-100fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量27.8pg（參考值27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度343g/L（參考值316-354g/L），紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)12.5%（參考值11.5-14.5%），紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差40.2fl（參考值35-56fl），血小板分布寬度10.5fl（參考值9-17fl），平均血小板體積10.2fl（參考值7-11fl），大型血小板比率28.5%（參考值11-45%）。2.炎癥指標(biāo)（2025-07-15急診）：C反應(yīng)蛋白（CRP）112mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）8.7ng/ml（參考值0-0.5ng/ml），血沉（ESR）65mm/h（參考值0-20mm/h）。3.血生化檢查（2025-07-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）68U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），總蛋白55g/L（參考值60-80g/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），球蛋白23g/L（參考值20-30g/L），白球比1.39（參考值1.2-2.5），尿素氮5.8mmol/L（參考值2.5-7.5mmol/L），肌酐45μmol/L（參考值27-80μmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-416μmol/L），葡萄糖6.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），鈣2.1mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L），磷1.4mmol/L（參考值1.1-1.6mmol/L），鎂0.8mmol/L（參考值0.75-1.02mmol/L），乳酸3.5mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）。4.血培養(yǎng)+藥敏試驗（2025-07-15入院后立即采集）：入院第3天回報結(jié)果示大腸埃希菌生長，對美羅培南、亞胺培南敏感，對頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥。5.胸部X線片（2025-07-15入院后）：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺下野可見散在斑片狀模糊陰影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角清晰。提示支氣管肺炎改變。6.腹部B超（2025-07-16）：肝臟大小約7.5-×4.0-，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好；脾臟大小約5.0-×2.5-，實質(zhì)回聲均勻；胰腺回聲正常，胰管無擴張；雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。提示肝大（考慮感染所致），余腹部臟器未見明顯異常。7.心電圖（2025-07-15入院后）：竇性心動過速，心率180次/分，各波段形態(tài)、時限正常，ST-T段無明顯異常改變。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：小兒敗血癥（大腸埃希菌感染）、支氣管肺炎、感染性休克早期、輕度低鈉血癥、輕度低鉀血癥、輕度低鈣血癥、肝功能輕度異常、代謝性酸中毒（代償期）。2.病情分析：患兒為11月齡嬰兒，免疫功能尚未完善，是敗血癥的高危人群。此次以發(fā)熱伴精神萎靡起病，病情x迅速，出現(xiàn)持續(xù)高熱、精神萎靡、嗜睡、拒奶、尿量減少等癥狀，體格檢查示心率增快、呼吸急促、血壓偏低、末梢循環(huán)欠佳、毛細(xì)血管再充盈時間延長，輔助檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，CRP、PCT等炎癥指標(biāo)明顯增高，血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，胸部X線片提示支氣管肺炎，符合小兒敗血癥合并支氣管肺炎、感染性休克早期的診斷。同時存在電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低鈣）及肝功能輕度異常，提示感染已對多器官功能造成一定影響，病情較為嚴(yán)重，需及時給予積極有效的治療和護理干預(yù)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患兒體溫在48-72小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃）并維持穩(wěn)定；生命體征平穩(wěn)，心率維持在120-160次/分，呼吸維持在30-40次/分，血壓維持在80-90/50-60mmHg，SpO?維持在95%以上；感染得到有效控制，炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）逐漸下降至正常范圍；電解質(zhì)紊亂糾正，肝腎功能恢復(fù)正常；末梢循環(huán)改善，毛細(xì)血管再充盈時間≤2秒；尿量恢復(fù)正常（≥1ml/kg/h）；營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定增長。2.心理與社會目標(biāo)：患兒情緒穩(wěn)定，哭鬧減少，能配合護理操作；家長焦慮情緒緩解，對疾病知識有一定了解，能積極配合治療和護理工作，掌握出院后的家庭護理要點。（二）護理診斷1.體溫過高與細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.感染與大腸埃希菌感染導(dǎo)致敗血癥、支氣管肺炎有關(guān)。3.組織灌注不足與感染性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。4.氣體交換受損與支氣管肺炎導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲下降、拒奶有關(guān)。6.電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低鈣）與攝入不足、感染應(yīng)激有關(guān)。7.焦慮（家長）與患兒病情嚴(yán)重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。8.知識缺乏（家長）與對小兒敗血癥的病因、治療、護理及預(yù)后了解不足有關(guān)。（三）護理措施計劃1.體溫管理：密切監(jiān)測體溫變化，每1-2小時測量一次；當(dāng)體溫超過38.5℃時，采用物理降溫（溫水擦浴、減少衣物、頭枕冰袋等）結(jié)合藥物降溫（遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被拥蝿?；保持室?nèi)環(huán)境溫度適宜（22-24℃），濕度55-65%；及時補充水分，促進散熱。2.感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，包括靜脈穿刺、吸痰、導(dǎo)尿等操作；保持患兒皮膚清潔干燥，加強口腔護理、臍部護理（若有）、臀部護理，預(yù)防皮膚黏膜破損感染；合理安排病室，避免交叉感染；遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.循環(huán)支持護理：密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘至1小時測量一次心率、呼吸、血壓、SpO?；觀察末梢循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管再充盈時間；遵醫(yī)囑快速補液糾正休克，建立2條靜脈通路，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，記錄24小時出入量；根據(jù)病情需要使用血管活性藥物，密切觀察藥物效果及不良反應(yīng)。4.呼吸功能護理：保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，必要時給予霧化吸入后吸痰；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度；遵醫(yī)囑給予氧療，根據(jù)SpO?調(diào)整氧濃度和氧療方式；密切觀察胸部X線片變化及肺部啰音情況。5.營養(yǎng)支持護理：評估患兒營養(yǎng)狀況，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持；對于拒奶患兒，采用鼻飼喂養(yǎng)，選擇適合患兒年齡的配方奶，嚴(yán)格控制喂養(yǎng)速度和量，觀察有無嘔吐、腹脹等情況；定期監(jiān)測體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。6.電解質(zhì)紊亂糾正護理：遵醫(yī)囑及時補充鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)，嚴(yán)格控制補液速度和濃度；密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補充方案；觀察患兒有無電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀，如低鉀時的肌無力、腹脹，低鈣時的抽搐等。7.心理護理：多與患兒進行皮膚接觸，如抱抱、撫摸等，給予安慰；操作時動作輕柔、迅速，減少患兒痛苦；與家長加強溝通，及時告知患兒病情變化和治療x，緩解家長焦慮情緒；鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂養(yǎng)、換尿布等，增強家長的信心。8.健康教育：向家長講解小兒敗血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)家長掌握體溫監(jiān)測、皮膚護理、喂養(yǎng)等家庭護理要點；告知家長出院后按時復(fù)查的重要性及復(fù)查項目；提醒家長注意患兒的保暖，避免受涼，減少感染機會。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025-07-1514:00-2025-07-1608:00）患兒入院后，立即安置于PICU隔離病室，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，建立2條靜脈通路（1條為外周靜脈留置針，1條為中心靜脈置管）。此時患兒體溫39.7℃，心率182次/分，呼吸52次/分，血壓75/45mmHg，SpO?92%，精神萎靡，嗜睡狀，末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時間3秒。遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧濃度40%），SpO?升至95%；給予0.9%氯化鈉注射液20ml/kg快速靜脈滴注擴容，30分鐘內(nèi)滴完，滴注后患兒血壓升至82/50mmHg，末梢循環(huán)稍有改善，毛細(xì)血管再充盈時間2.5秒；同時給予布洛芬混懸液2.5ml口服退熱，30分鐘后體溫降至38.8℃。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)標(biāo)本后，遵醫(yī)囑給予美羅培南150mg加入0.9%氯化鈉注射液50ml中靜脈滴注，每8小時一次，首次給藥時間為入院后1小時。密切觀察患兒生命體征變化，每30分鐘記錄一次，入院后2小時患兒體溫38.2℃，心率165次/分，呼吸45次/分，血壓85/52mmHg，SpO?96%；入院后4小時體溫37.8℃，心率150次/分，呼吸40次/分，血壓88/55mmHg，末梢循環(huán)明顯改善，毛細(xì)血管再充盈時間2秒，尿量增至1.2ml/kg/h。給予口腔護理，用生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，每日2次；保持皮膚清潔干燥，更換寬松柔軟衣物，定時翻身，防止壓瘡；因患兒拒奶，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇早產(chǎn)兒配方奶，初始劑量為20ml/次，每3小時一次，鼻飼前回抽胃液，確認(rèn)胃內(nèi)無潴留后再進行喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后觀察有無嘔吐、腹脹情況，入院后6小時患兒出現(xiàn)輕微腹脹，遵醫(yī)囑減少喂養(yǎng)量至15ml/次，并給予腹部按摩，順時針方向輕柔按摩，每次10分鐘，每2小時一次，腹脹逐漸緩解。遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液3ml加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，10%氯化鈉注射液2ml加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，10%葡萄糖酸鈣注射液5ml加入5%葡萄糖注射液50ml中靜脈滴注，均緩慢滴注，密切觀察患兒有無不良反應(yīng)。與家長進行溝通，詳細(xì)告知患兒病情及治療方案，解答家長疑問，緩解家長焦慮情緒，家長表示理解并積極配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護理（2025-07-1608:00-2025-07-2008:00）入院第2天（7月16日），患兒體溫維持在36.8-37.3℃，心率130-150次/分，呼吸35-40次/分，血壓85-90/55-60mmHg，SpO?96-98%。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能短暫清醒，哭鬧聲音較前有力，食欲有所改善，鼻飼喂養(yǎng)量逐漸增加至30ml/次，每3小時一次，無嘔吐、腹脹情況。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，CRP65mg/L，PCT4.2ng/ml，炎癥指標(biāo)較前下降。血生化檢查示：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，鈣2.2mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正；ALT40U/L，AST55U/L，肝功能較前改善；乳酸1.8mmol/L，代謝性酸中毒糾正。遵醫(yī)囑調(diào)整輸液方案，減少液體入量，繼續(xù)給予美羅培南抗感染治療。加強呼吸道護理，每日給予生理鹽水霧化吸入2次，每次15分鐘，霧化后及時吸痰，吸出少量白色黏痰，雙肺細(xì)濕啰音較前減少。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，嚴(yán)格限制探視人員，預(yù)防交叉感染。入院第3天（7月17日），血培養(yǎng)結(jié)果回報為大腸埃希菌生長，對美羅培南敏感，繼續(xù)原抗感染方案。患兒精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，清醒時間延長，能主動吸吮奶嘴，遵醫(yī)囑停止鼻飼喂養(yǎng)，改為奶瓶喂養(yǎng)，初始劑量30ml/次，逐漸增加至50ml/次，每3小時一次，喂養(yǎng)順利，無嗆咳、嘔吐。復(fù)查胸部X線片示：雙肺紋理增粗、紊亂較前減輕，雙肺下野斑片狀陰影縮小。入院第4-5天（7月18-19日），患兒體溫持續(xù)正常，生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，哭鬧正常，食欲旺盛，喂養(yǎng)量增至60-70ml/次，每3小時一次，體重較入院時增加0.2kg。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60.2%，CRP15mg/L，PCT0.8ng/ml，炎癥指標(biāo)進一步下降。肝功能恢復(fù)正常，ALT35U/L，AST30U/L。遵醫(yī)囑減少美羅培南用量，改為100mg每8小時一次靜脈滴注。在此期間，加強皮膚護理，每日洗澡一次，更換衣物，保持臀部清潔干燥，預(yù)防紅臀；進行早期干預(yù)，如被動活動患兒四肢，促進肢體功能發(fā)育；與家長溝通患兒病情x，指導(dǎo)家長進行奶瓶喂養(yǎng)的方法和注意事項，家長情緒穩(wěn)定，積極參與患兒護理。（三）病情恢復(fù)期護理（2025-07-2008:00-2025-07-25出院）入院第6天（7月20日），患兒一般情況良好，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，精神活潑，能主動與醫(yī)護人員互動，喂養(yǎng)量達(dá)到80ml/次，每3小時一次，大小便正常。復(fù)查CRP8mg/L，PCT0.3ng/ml，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。胸部X線片示：雙肺紋理基本正常，雙肺下野斑片狀陰影消失。遵醫(yī)囑改為美羅培南100mg每12小時一次靜脈滴注，繼續(xù)鞏固治療。入院第7-9天（7月21-23日），患兒病情穩(wěn)定，各項指標(biāo)均正常，精神狀態(tài)極佳，體重增至9.9kg。遵醫(yī)囑停用美羅培南，改為口服頭孢克肟顆粒50mg，每日2次，繼續(xù)抗感染治療。加強健康教育，向家長詳細(xì)講解出院后的護理要點，包括喂養(yǎng)、保暖、皮膚護理、預(yù)防感染等；告知家長口服藥物的用法、劑量及注意事項；指導(dǎo)家長觀察患兒有無發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降等異常情況，如有異常及時就醫(yī)。入院第10天（7月25日），患兒無任何不適癥狀，精神狀態(tài)良好，喂養(yǎng)正常，復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT均正常，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。為家長辦理出院手續(xù)，再次強調(diào)出院后按時服藥、定期復(fù)查（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝功能），并留下聯(lián)系x，以便家長隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院初期密切監(jiān)測患兒生命體征及病情變化，每30分鐘記錄一次，及時發(fā)現(xiàn)感染性休克早期跡象，并配合醫(yī)生給予快速擴容等搶救措施，為患兒病情穩(wěn)定贏得了時間。在整個護理過程中，對體溫、心率、呼吸、血壓、SpO?、末梢循環(huán)、尿量等指標(biāo)的密切監(jiān)測，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強皮膚黏膜護理，合理安排病室，有效預(yù)防了交叉感染的發(fā)生。遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保了抗感染治療的有效性和安全性。3.營養(yǎng)支持及時有效：針對患兒拒奶的情況，及時給予鼻飼喂養(yǎng)，并根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整喂養(yǎng)量和速度，后期順利過渡到奶瓶喂養(yǎng)，保證了患兒的營養(yǎng)攝入，促進了患兒的康復(fù)。4.心理護理與健康教育并重：在護理過程中，不僅關(guān)注患兒的生理狀況，還重視患兒的心理需求，通過皮膚接觸等方式給予安慰；同時與家長保持密切溝通，及時告知病情變化，緩解家長焦慮情緒，給予詳細(xì)的健康教育，提高了家長的護理能力和依從性。（二）護理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在入院初期，雖然密切監(jiān)測了生命體征，但對患兒的意識狀態(tài)觀察不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡程度的細(xì)微變化，直到患兒出現(xiàn)短