小兒蓋氏骨折的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，6歲5個月，于2025年3月15日10:00因“摔倒后左前臂疼痛、腫脹、活動受限2小時”入院?；純合祵W(xué)齡前期兒童，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重22kg。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患兒2小時前在學(xué)校操場追逐玩耍時不慎摔倒，左手掌撐地，當(dāng)即出現(xiàn)左前臂疼痛，呈持續(xù)性銳痛，哭鬧不止，伴左前臂腫脹，迅速加重，左手活動受限，不能持物。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無皮膚破損出血。家長急送至我院急診，急診行左前臂X線片檢查示：左橈骨中下1/3段骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、尺側(cè)移位，左尺骨小頭向背側(cè)脫位，診斷為“左蓋氏骨折”，為求進(jìn)一步治療收入我科。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)稍差，未進(jìn)食，未解大小便。2.既往史：平素體健，否認(rèn)先天性疾病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序進(jìn)行預(yù)防接種。3.個人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育同同齡兒童，無不良生活習(xí)慣，適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等。4.家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史，否認(rèn)傳染病史。（三）?？圃u估左前臂明顯腫脹，以橈骨中下1/3段為著，**局部皮膚張力增高，皮溫稍高于對側(cè)，無皮膚破損及皮下瘀斑。左橈骨中下1/3段壓痛（++++），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒印Ｗ蟪吖切☆^處壓痛（+），可觸及尺骨小頭向背側(cè)脫位，彈性固定。左手腕關(guān)節(jié)活動受限，掌屈30°，背伸15°，橈偏10°，尺偏5°；左手各指活動尚可，末梢血運良好，左手五指指端紅潤，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒，感覺正常，橈動脈搏動可觸及，搏動有力，頻率與心率一致。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日急診左前臂正側(cè)位片（片號：XR250315089）示：左橈骨中下1/3段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、尺側(cè)移位，成角約15°；左尺骨小頭向背側(cè)脫位，尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系失常；余左前臂諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，關(guān)節(jié)間隙正常。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。（五）護(hù)理評估1.生理功能：患兒左前臂疼痛、腫脹明顯，活動受限，影響肢體正常功能；生命體征平穩(wěn)，無其他重要臟器損傷表現(xiàn)。2.心理狀態(tài)：患兒因疼痛及陌生環(huán)境表現(xiàn)出恐懼、哭鬧，對治療及護(hù)理操作存在抵觸情緒；家長擔(dān)心患兒病情及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮不安。3.社會支持系統(tǒng)：患兒父母均在身邊照顧，經(jīng)濟(jì)條件尚可，對患兒關(guān)愛程度高，但對蓋氏骨折相關(guān)知識及護(hù)理要點了解較少。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與橈骨骨折及尺骨小頭脫位導(dǎo)致**局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體活動障礙：與骨折及脫位、疼痛、外固定限制有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與外固定過緊、**局部皮膚腫脹、汗液刺激有關(guān)。4.焦慮（患兒及家長）：與患兒對疾病及治療的恐懼、家長擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏（家長）：與對蓋氏骨折的病因、治療過程、護(hù)理要點及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。6.有廢用綜合征的風(fēng)險：與長期肢體制動導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒疼痛得到有效緩解，疼痛評分維持在≤3分。2.患兒肢體腫脹逐漸消退，外固定期間未發(fā)生皮膚破損及壓瘡。3.患兒及家長焦慮情緒得到緩解，積極配合治療及護(hù)理。4.家長掌握蓋氏骨折的相關(guān)知識及護(hù)理要點，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。5.患兒在骨折愈合過程中，未發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等廢用綜合征表現(xiàn)，如期恢復(fù)肢體功能。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛管理：評估患兒疼痛程度，采用體位護(hù)理、**局部冷敷/熱敷、分散注意力及遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物等措施緩解疼痛。2.腫脹護(hù)理：抬高患肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流；觀察腫脹消退情況，及時調(diào)整外固定松緊度。3.皮膚護(hù)理：保持外固定周圍皮膚清潔干燥，觀察皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損，指導(dǎo)患兒及家長正確保護(hù)皮膚。4.心理護(hù)理：與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用鼓勵、表揚及游戲等方式緩解患兒恐懼情緒；向家長詳細(xì)講解病情及治療方案，減輕家長焦慮。5.知識宣教：向家長講解蓋氏骨折的病因、治療過程、護(hù)理要點、康復(fù)鍛煉方法及注意事項。6.功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)骨折愈合階段，指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院當(dāng)日-術(shù)后1天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后立即給予患兒心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每2小時1次，共6次，生命體征均平穩(wěn)。重點觀察左前臂腫脹情況，每1小時評估1次腫脹程度，采用腫脹分級法：Ⅰ度（輕度）：皮膚紋理存在，皮溫正常；Ⅱ度（中度）：皮膚紋理消失，皮溫稍高；Ⅲ度（重度）：皮膚緊繃，皮溫明顯升高，出現(xiàn)水皰。入院時患兒左前臂腫脹為Ⅱ度，告知家長抬高患肢的重要性，協(xié)助患兒將左前臂用軟枕抬高，高于心臟水平15-20-，促進(jìn)靜脈回流。2.疼痛管理：入院時患兒哭鬧不止，采用FLACC疼痛評分法評估疼痛程度，評分為7分（面部表情：皺眉、表情痛苦；腿部動作：踢腿、不安；活動度：身體扭動、煩躁；哭鬧：持續(xù)哭鬧、難以安撫；安慰度：安慰后無效）。立即遵醫(yī)囑給予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左前臂腫脹處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時重復(fù)1次，共3次。同時，護(hù)士陪伴患兒，給其講故事、玩玩具分散注意力。30分鐘后再次評估疼痛評分，降至4分；2小時后評估，疼痛評分降至2分，患兒情緒逐漸穩(wěn)定，停止哭鬧。告知家長避免患兒按壓、碰撞受傷肢體，以防疼痛加重。3.術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理：患兒入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，定于入院當(dāng)日14:30在全麻下行“左橈骨骨折手法復(fù)位+尺骨小頭脫位復(fù)位+管型石膏外固定術(shù)”。術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時，向家長解釋禁食禁飲的目的及重要性，取得家長配合。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.2mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物。準(zhǔn)備好術(shù)后用物，如軟枕、冰袋等。術(shù)前與手術(shù)室護(hù)士做好交接，詳細(xì)告知患兒病情、過敏史等信息。4.術(shù)后護(hù)理：患兒于16:00術(shù)畢返回病房，麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患兒意識、面色、呼吸情況，每15分鐘評估1次，直至麻醉清醒。麻醉清醒后，協(xié)助患兒取半坐臥位，左前臂用軟枕抬高，高于心臟水平。觀察手術(shù)部位有無滲血、滲液，石膏外固定是否完整、牢固，有無松動或過緊。檢查左手末梢血運，指端紅潤，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒，橈動脈搏動可觸及。術(shù)后患兒訴左前臂疼痛，F(xiàn)LACC評分3分，給予分散注意力后疼痛可緩解，未使用鎮(zhèn)痛藥物。（二）住院期間護(hù)理（術(shù)后2天-出院前）1.病情觀察：術(shù)后每日監(jiān)測生命體征3次，均正常。觀察左前臂腫脹情況，術(shù)后第1天腫脹仍為Ⅱ度，繼續(xù)抬高患肢，術(shù)后48小時后改為**局部熱敷，用溫?zé)崦矸笥谑嗤?，每?0分鐘，每日3次，促進(jìn)**局部血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第3天腫脹降至Ⅰ度，術(shù)后第5天腫脹基本消退。觀察石膏外固定情況，每日檢查石膏邊緣有無壓紅，石膏內(nèi)有無異常氣味，詢問患兒有無石膏內(nèi)瘙癢、疼痛等不適。術(shù)后第4天，患兒訴石膏內(nèi)前臂皮膚瘙癢，告知家長不可自行將物品伸入石膏內(nèi)抓撓，以防皮膚破損，可采用輕柔拍打石膏外部或分散注意力的方法緩解瘙癢。2.皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔石膏邊緣皮膚，保持皮膚干燥，涂抹潤膚露防止皮膚干燥皸裂。觀察石膏壓迫部位皮膚情況，如肘部、腕部等，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)患兒左肘部石膏邊緣有1-×1-壓紅，立即給予調(diào)整石膏位置，墊以軟毛巾保護(hù)，每日觀察壓紅部位皮膚，術(shù)后第5天壓紅消退。指導(dǎo)家長給患兒穿寬松、柔軟的衣物，避免衣物摩擦石膏邊緣皮膚。3.心理護(hù)理：患兒術(shù)后初期因肢體活動受限及石膏固定，情緒略顯低落，不愛說話。護(hù)士每日主動與患兒溝通交流，了解其需求，陪其玩積木、看動畫片，鼓勵患兒勇敢面對疾病。當(dāng)患兒配合護(hù)理操作時，及時給予表揚和小獎勵（如貼紙），增強其自信心。向家長反饋患兒每日情況，告知骨折愈合良好，減輕家長焦慮情緒。家長焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合護(hù)理工作，主動詢問患兒護(hù)理要點。4.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)家長給予患兒高蛋白、高鈣、富含維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合。每日保證患兒飲水量，約1000-1200ml，預(yù)防便秘?；純菏秤己?，能主動進(jìn)食，無挑食、偏食情況。5.功能鍛煉指導(dǎo)：（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患兒進(jìn)行左手手指的主動屈伸活動，如握拳、伸指，每次10-15分鐘，每日3-4次。告知患兒動作要輕柔緩慢，避免過度用力。護(hù)士示范動作后，協(xié)助患兒進(jìn)行鍛煉，確保動作正確。（2）術(shù)后4-7天：在手指活動的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患兒進(jìn)行左肘關(guān)節(jié)的輕微屈伸活動，屈曲角度不超過90°，每次5-10分鐘，每日2-3次。觀察患兒鍛煉時有無疼痛不適，如有疼痛立即停止鍛煉，調(diào)整鍛煉強度。（3）術(shù)后1周后：指導(dǎo)患兒進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動，每次10-15分鐘，每日2次。同時，繼續(xù)加強手指和肘關(guān)節(jié)的活動，逐漸增加活動強度和時間。6.健康宣教：采用口頭講解、圖文手冊相結(jié)合的方式，向家長進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括：石膏固定期間的注意事項（避免石膏受潮、受壓、碰撞，不可自行調(diào)整石膏）；患肢保護(hù)方法（避免負(fù)重、過度活動）；飲食指導(dǎo)；功能鍛煉的重要性及方法；復(fù)查時間（術(shù)后1周、2周、4周、8周復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況）。向家長發(fā)放健康宣教手冊，便于其回家后查閱。家長能復(fù)述主要護(hù)理要點，表示理解并會認(rèn)真執(zhí)行。（三）出院護(hù)理患兒于2025年3月22日（術(shù)后7天）出院，出院時患兒一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，左前臂腫脹完全消退，石膏外固定牢固、完整，無皮膚破損及壓紅，左手末梢血運良好，手指活動靈活，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動正常。出院前再次向家長強調(diào)出院后的護(hù)理要點及復(fù)查時間，告知家長如出現(xiàn)患肢疼痛加劇、腫脹明顯、指端發(fā)紫發(fā)涼、感覺麻木、石膏松動或斷裂等情況，應(yīng)及時來院就診。為患兒辦理出院手續(xù)，做好出院記錄。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：入院時患兒疼痛劇烈，采用冷敷結(jié)合分散注意力的方法，迅速緩解了患兒的疼痛，避免了過早使用鎮(zhèn)痛藥物帶來的副作用。在疼痛評估中，采用FLACC疼痛評分法，能準(zhǔn)確反映患兒的疼痛程度，為疼痛干預(yù)提供了可靠依據(jù)。2.皮膚護(hù)理細(xì)致到位：術(shù)后密切觀察石膏壓迫部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)肘部壓紅并采取有效措施，避免了壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)家長做好石膏邊緣皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，減少了皮膚破損的風(fēng)險。3.心理護(hù)理針對性強：根據(jù)患兒的年齡特點，采用游戲、表揚等方式緩解其恐懼、低落情緒，取得了良好的效果。同時，重視家長的心理支持，及時溝通患兒病情，減輕了家長的焦慮。4.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)骨折愈合的不同階段，制定了個性化的功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患兒逐步進(jìn)行手指、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的活動，預(yù)防了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康宣教形式不夠豐富：雖然采用了口頭講解和圖文手冊的方式，但對于低文化程度的家長來說，可能理解和接受程度有限。缺乏視頻、動畫等更直觀、生動的宣教形式，宣教效果有待進(jìn)一步提高。2.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待加強：FLACC疼痛評分法雖然適用于兒童，但在患兒哭鬧不配合時，評分可能存在一定的主觀性。未能結(jié)合生理指標(biāo)（如心率、血壓變化）進(jìn)行綜合評估，疼痛評估的精準(zhǔn)度還有提升空間。3.出院后隨訪機(jī)制不夠完善：出院時僅告知了家長復(fù)查時間，但缺乏出院后的定期隨訪安排，無法及時了解患兒在家中的護(hù)理情況及功能鍛煉x，不能及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康宣教形式：制作蓋氏骨折護(hù)理的視頻、動畫教程，上傳至醫(yī)院x或短視頻平臺，方便家長隨時觀看學(xué)習(xí)。定期組織患兒家長參加健康講座，邀請醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場講解和答疑，增強宣教的互動性和實效性。2.提高疼痛評估精準(zhǔn)度：在使用FLACC疼痛評分法的基礎(chǔ)上，結(jié)合患兒的心率、血壓、血氧飽和度等生理指標(biāo)進(jìn)行綜合評估，提高疼痛評估的客觀性和精準(zhǔn)度。對于哭鬧不配合的患兒，可采用安撫后再次評估或請家長協(xié)助評估的方式，確保評分結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.完善出院后隨訪機(jī)制：建立患兒出院隨訪當(dāng)案，記錄患兒的基本信息、出院時間、復(fù)查時間等。采用電hua隨訪的方式，在患兒出院后3天、1周、2周進(jìn)行隨訪，了解患兒在家中的護(hù)理情況、飲食睡眠情況、功能鍛煉x及有無不適癥狀。