小兒昏迷患者的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒男性，3歲6個(gè)月，于2025年6月15日10:00因“發(fā)熱伴意識(shí)障礙6小時(shí)”由急診平車推入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，平素體健，無藥物過敏史，無遺傳病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家屬訴6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴煩躁哭鬧，自行口服“布洛芬混懸液”后體溫降至38.2℃，但患兒精神逐漸萎靡，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，無抽搐、嘔吐、腹瀉，無呼吸困難。遂緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱CT示“腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶”，血常規(guī)示W(wǎng)BC15.6×10?/L，N82%，L16%，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)患兒呈昏迷狀態(tài)，T38.5℃，P132次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（自然空氣下）。（三）既往史與個(gè)人史既往無腦炎、腦膜炎病史，無頭部外傷史，無心臟病、腎臟病等慢性病史。按年齡完成計(jì)劃免疫，近期無傳染病接觸史，無異物吸入史，飲食睡眠可，大小便正常。（四）體格檢查1.生命體征：T38.5℃，P132次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（自然空氣下）。2.意識(shí)狀態(tài)：昏迷，Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）5分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)3分），呼之無反應(yīng)，對疼痛刺激有肢體回縮動(dòng)作。3.皮膚黏膜：皮膚彈性可，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。4.頭部：前囟已閉，顱骨無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻前庭清潔。5.頸部：頸抵抗可疑陽性，無頸靜脈怒張。6.胸部：胸廓對稱，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。8.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力增高，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性，克尼格征陽性。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-6-15急診）：WBC15.6×10?/L，N82%，L16%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。2.血生化：葡萄糖6.2mmol/L，鈉135mmol/L，鉀3.4mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐35μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L。3.腦脊液檢查（2025-6-1512:00）：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞數(shù)85×10?/L，多核細(xì)胞45%，單核細(xì)胞55%，蛋白0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L，腦脊液涂片未見細(xì)菌，腦脊液病毒抗體檢測示腸道病毒IgM陽性。4.頭顱MRI（2025-6-1514:00）：雙側(cè)額葉、顳葉腦實(shí)質(zhì)可見斑片狀長T1、長T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，提示腦實(shí)質(zhì)炎癥改變。5.腦電圖（2025-6-1516:00）：可見彌漫性慢波活動(dòng)，未見癲癇樣放電。6.血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23mmol/L。（六）昏迷程度評(píng)估采用Glasgow昏迷評(píng)分x評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài)，患兒睜眼反應(yīng)1分（無睜眼），語言反應(yīng)1分（無語言），運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3分（對疼痛刺激有肢體回縮），總評(píng)分為5分，屬于中度昏迷。（七）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒體溫升高，存在感染征象；意識(shí)障礙，GCS評(píng)分5分；雙肺可聞及少量濕啰音，存在肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；四肢肌張力增高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯；血鉀略低，需注意電解質(zhì)平衡。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒家屬因患兒病情危重表現(xiàn)出極度焦慮、恐懼，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。3.安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患兒昏迷，自主活動(dòng)能力喪失，存在墜床、壓瘡、誤吸等安全風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙：與病毒性腦炎導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷有關(guān)。2.體溫過高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.清理呼吸道無效：與昏迷導(dǎo)致咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物增多有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與昏迷臥床、**局部皮膚長期受壓有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷不能自主進(jìn)食有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與昏迷、肢體肌張力增高有關(guān)。7.家屬焦慮：與患兒病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分每日提高1-2分，2周內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清。2.患兒體溫在48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。3.患兒呼吸道通暢，無呼吸困難、發(fā)紺，SpO?維持在95%以上，肺部濕啰音消失。4.患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.患兒營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血生化指標(biāo)正常。6.患兒住院期間無墜床、碰撞等意外傷害發(fā)生。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護(hù)理工作，掌握基本的家庭護(hù)理知識(shí)。（三）護(hù)理措施1.意識(shí)障礙護(hù)理：密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)，每1小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分并記錄；保持病室安靜，光線柔和，減少刺激；抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止誤吸和顱內(nèi)壓升高；遵醫(yī)囑使用脫水劑（20%甘露醇0.5-1g/kg，q6h靜脈滴注）降低顱內(nèi)壓，觀察用藥后反應(yīng)。2.體溫過高護(hù)理：采用物理降溫（溫水擦浴、頭部冰枕）聯(lián)合藥物降溫（布洛芬混懸液5-10mg/kg，體溫＞38.5℃時(shí)口服或鼻飼）；每30分鐘測量體溫一次，直至體溫降至正常；保持皮膚干燥，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?；補(bǔ)充水分，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。3.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，每2小時(shí)翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg+異丙托溴銨0.25mg，q6h）；密切觀察呼吸、心率、SpO?變化，若出現(xiàn)呼吸困難、SpO?下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。4.皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，記錄翻身時(shí)間及體位；保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次；觀察皮膚情況，重點(diǎn)檢查骨隆突處（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部）有無紅腫、破損；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善皮膚彈性。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：入院后24小時(shí)內(nèi)給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇小兒專用營養(yǎng)液，初始劑量為20ml/h，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加至50ml/h，每日總熱量達(dá)到100-120kcal/kg；每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀及量，若出現(xiàn)嘔吐、腹脹，暫停鼻飼并報(bào)告醫(yī)生；每周監(jiān)測體重、血常規(guī)、血生化指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況。6.安全護(hù)理：加床檔，防止墜床；約束帶適當(dāng)約束四肢，防止肢體抽搐時(shí)受傷，但注意約束帶松緊度，避免影響血液循環(huán)；保持病室環(huán)境安全，移除尖銳物品，地面保持干燥；密切觀察患兒肢體活動(dòng)情況，防止關(guān)節(jié)畸形。7.家屬心理護(hù)理：每日與家屬溝通患兒病情變化，使用通俗易懂的語言解釋治療方案及護(hù)理措施；鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；提供疾病相關(guān)資料，指導(dǎo)家屬掌握出院后的家庭護(hù)理方法，如體位護(hù)理、營養(yǎng)喂養(yǎng)等；邀請康復(fù)良好的患兒家屬分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)家屬信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-6-15）患兒入PICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?；建立靜脈通路2條，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇50ml靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，頭孢曲松鈉1.0g靜脈滴注抗感染（待病原明確后調(diào)整），利巴韋林10mg/kg靜脈滴注抗病毒，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀糾正低鉀血癥。患兒體溫38.5℃，給予頭部冰枕物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫38.0℃。清理口鼻腔分泌物，抬高床頭30°，頭偏向右側(cè)。行鼻飼管置入，首次鼻飼溫開水20ml，無嘔吐、腹脹，隨后給予小兒營養(yǎng)液20ml/h鼻飼。家屬因患兒病情危重表現(xiàn)出極度焦慮，護(hù)士耐心解釋病情，告知目前治療方案，家屬情緒略有緩解。（二）入院第2天（2025-6-16）患兒T37.3℃，P120次/分，R24次/分，BP90/55mmHg，SpO?96%。GCS評(píng)分6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分），對疼痛刺激有肢體屈曲動(dòng)作。雙肺呼吸音粗，濕啰音較前減少。遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉，繼續(xù)利巴韋林抗病毒治療。鼻飼營養(yǎng)液增加至30ml/h，回抽胃液呈淡黃色，量約5ml，無異常。每2小時(shí)翻身、拍背，皮膚完整。家屬探視時(shí)，護(hù)士告知患兒病情有所好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分提高，家屬焦慮情緒減輕，主動(dòng)詢問護(hù)理注意事項(xiàng)。（三）入院第3天（2025-6-17）患兒體溫維持在36.8-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。GCS評(píng)分7分（睜眼2分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分），偶爾可自動(dòng)睜眼，但持續(xù)時(shí)間短。雙肺濕啰音消失，呼吸道分泌物減少，霧化吸入改為q8h。鼻飼營養(yǎng)液增加至40ml/h，患兒耐受良好，無腹脹、嘔吐。復(fù)查血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N65%，L32%，CRP12mg/L，較前明顯下降。血生化：鉀3.6mmol/L，鈉137mmol/L，氯100mmol/L，電解質(zhì)正常。護(hù)士指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。（四）入院第5天（2025-6-19）患兒GCS評(píng)分9分（睜眼3分，語言2分，運(yùn)動(dòng)4分），可主動(dòng)睜眼，對呼喚有反應(yīng)，能發(fā)出簡單音節(jié)。體溫正常，生命體征穩(wěn)定。遵醫(yī)囑停用利巴韋林，繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂20mg靜脈滴注，qd）。鼻飼營養(yǎng)液增加至50ml/h，每日總熱量約110kcal/kg。復(fù)查頭顱MRI示雙側(cè)額葉、顳葉腦實(shí)質(zhì)炎癥較前減輕?；純核闹埩^前降低，可進(jìn)行輕微的自主活動(dòng)。護(hù)士加強(qiáng)肢體功能鍛煉指導(dǎo)，協(xié)助患兒進(jìn)行翻身、抬頭等訓(xùn)練。家屬對患兒病情恢復(fù)情況滿意，積極配合護(hù)理工作。（五）入院第7天（2025-6-21）患兒GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)6分），意識(shí)清楚，能回答簡單問題，如“幾歲了”“叫什么名字”。雙肺呼吸音清，無呼吸道并發(fā)癥。鼻飼管拔除，改為經(jīng)口進(jìn)食，起初給予流質(zhì)飲食（米湯、牛奶），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），患兒進(jìn)食良好，無嗆咳。復(fù)查腦脊液：壓力150mmH?O，白細(xì)胞數(shù)15×10?/L，蛋白0.3g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。腦電圖示彌漫性慢波活動(dòng)減少。護(hù)士指導(dǎo)家屬培養(yǎng)患兒良好的飲食習(xí)慣，保證營養(yǎng)均衡。（六）入院第10天（2025-6-24）患兒意識(shí)完全清楚，精神狀態(tài)良好，能正常交流，自主活動(dòng)能力恢復(fù)，可獨(dú)立坐起、站立。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)、血生化指標(biāo)均正常。遵醫(yī)囑停用脫水劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，轉(zhuǎn)入普通兒科病房繼續(xù)觀察治療。護(hù)士向普通病房護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接班，包括患兒病情、治療護(hù)理措施、飲食及活動(dòng)情況等。家屬掌握了基本的家庭護(hù)理知識(shí)，對出院后的康復(fù)充滿信心。（七）入院第14天（2025-6-28）患兒各項(xiàng)指標(biāo)正常，無明顯不適癥狀，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院時(shí)護(hù)士再次給予家屬出院指導(dǎo)，包括注意休息、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查（1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI、腦電圖）等。告知家屬若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)異常、肢體活動(dòng)障礙等情況，及時(shí)就醫(yī)。家屬對護(hù)理工作表示感謝，帶著患兒順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對病毒性腦炎致昏迷患兒實(shí)施系統(tǒng)、全面的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)，入院時(shí)GCS評(píng)分5分，出院時(shí)意識(shí)完全清楚，能正常交流和自主活動(dòng)；體溫在48小時(shí)內(nèi)降至正常并維持穩(wěn)定；呼吸道保持通暢，未發(fā)生嚴(yán)重肺部感染；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血生化指標(biāo)正常；住院期間無意外傷害發(fā)生；家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護(hù)理工作，掌握了基本的家庭護(hù)理知識(shí)?；純涸谌朐?4天后順利出院，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）存在問題1.早期營養(yǎng)支持不足：患兒入院后24小時(shí)內(nèi)開始鼻飼喂養(yǎng)，但初始劑量較低，且在喂養(yǎng)過程中未及時(shí)根據(jù)患兒的營養(yǎng)需求調(diào)整營養(yǎng)液的種類和劑量，導(dǎo)致患兒在入院第3天復(fù)查時(shí)出現(xiàn)輕度貧血（Hb115g/L）。2.家屬心理支持有待加強(qiáng)：雖然每日與家屬溝通病情，但在溝通內(nèi)容上更多側(cè)重于病情變化和治療措施，對家屬的心理需求關(guān)注不夠，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)家屬在患兒病情反復(fù)時(shí)出現(xiàn)的情緒波動(dòng)。3.康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：患兒在入院第5天意識(shí)有所好轉(zhuǎn)后才開始進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)和功能鍛煉，錯(cuò)過了早期康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，可能影響患兒肢體功能的恢復(fù)速度。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化營養(yǎng)支持方案：對于昏迷患兒，入院后應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)患兒的年齡、體重、病情制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案。在鼻飼喂養(yǎng)過程中，定期監(jiān)測患兒的血常規(guī)、血生化、體重等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的種類、劑量和喂養(yǎng)速度，確?；純韩@得足夠的營養(yǎng)。對于出現(xiàn)貧血的患兒，及時(shí)補(bǔ)充鐵劑和維生素B??，改善貧血狀況。2.加強(qiáng)家屬心理干預(yù)：建立家屬心理評(píng)估機(jī)制，定期對家屬進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)家屬的情緒問題。在溝通病情時(shí)，不僅要告知病情變化和治療措施，還要耐心傾聽家屬的訴求，給予情感支持和心理疏導(dǎo)?？山M織家屬參加病友交流會(huì)，讓家屬之間相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受，緩解焦慮情緒。同時(shí)，提供心理咨詢服務(wù)，必要時(shí)請心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。3.盡早開展康復(fù)訓(xùn)練：對于昏迷患兒，在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早介入康復(fù)訓(xùn)練。在患兒GCS評(píng)分達(dá)到6分以上，生命體征平穩(wěn)時(shí)，即可開始進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)、關(guān)節(jié)按摩等康復(fù)訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎