菌群移植治療個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“反復(fù)腹瀉伴腹痛、腹脹3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日排便5-8次，糞便呈黃綠色稀水樣，伴有下腹部陣發(fā)性隱痛，腹脹明顯，無黏液膿血便及里急后重感。曾于外院就診，診斷為“急性腸炎”，給予左氧氟沙星、蒙脫石散等藥物治療后癥狀稍緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前上述癥狀加重，每日排便10-12次，伴惡心、食欲減退，體重較前下降5kg，為求進(jìn)一步診治收入我院消化內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者入院前3個(gè)月起病，初始腹瀉次數(shù)較少，外院治療效果不佳。近1周腹瀉頻次顯著增加，夜間需多次起床排便，嚴(yán)重影響睡眠。伴有低熱，體溫波動(dòng)于37.5-37.8℃，無寒戰(zhàn)。惡心癥狀明顯，進(jìn)食后加重，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3。自覺乏力、頭暈，活動(dòng)耐力下降，日常生活需家人協(xié)助。病程中無嘔血、黑便，無胸悶、氣促，無關(guān)節(jié)疼痛等不適。（三）既往史既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg，每日1次）治療，血糖控制尚可，空腹血糖波動(dòng)于6.0-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.0mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（四）體格檢查體溫37.6℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例15.3%，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。糞便常規(guī)+潛血：外觀稀水樣，白細(xì)胞++/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血陽性。糞便培養(yǎng)+藥敏：難辨梭菌陽性，對(duì)萬古霉素敏感，對(duì)甲硝唑中介。血生化：白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L，鉀3.3mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腸管輕度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。腹部CT：結(jié)腸腸壁輕度增厚，腸腔內(nèi)積液，未見明顯占位性病變。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查（2025年3月12日）：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。全結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，散在點(diǎn)片狀糜爛，以乙狀結(jié)腸及直腸為著，未見潰瘍及息肉。取乙狀結(jié)腸黏膜組織3塊送病理檢查。病理結(jié)果：（乙狀結(jié)腸）黏膜慢性炎癥，伴急性炎細(xì)胞浸潤，符合難辨梭菌感染相關(guān)性腸炎改變。4.糞便菌群檢測：采用16SrRNA高通量測序技術(shù)檢測糞便菌群，結(jié)果顯示：菌群多樣性顯著降低，擬桿菌門比例下降（25.3%，正常參考值40%-60%），厚壁菌門比例升高（68.5%，正常參考值30%-50%），梭菌屬比例明顯升高（22.1%，正常參考值＜5%），雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬等有益菌比例顯著降低（分別為1.2%、0.8%，正常參考值均＞5%）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過實(shí)施系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，協(xié)助患者順利完成菌群移植治療，有效控制難辨梭菌感染癥狀，改善腸道菌群紊亂狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)及營養(yǎng)失衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)1.癥狀控制：移植后1周內(nèi)患者腹瀉次數(shù)減少至每日≤3次，糞便性狀恢復(fù)為成形軟便；腹痛、腹脹癥狀消失；體溫恢復(fù)正常（＜37.3℃）。2.營養(yǎng)狀況改善：移植后2周內(nèi)患者白蛋白水平提升至35g/L以上，血紅蛋白水平提升至110g/L以上，體重增加2kg以上；進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的80%以上，惡心癥狀消失。3.水、電解質(zhì)平衡：移植后3天內(nèi)糾正低鉀、低鈉血癥，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。4.并發(fā)癥預(yù)防：移植過程順利，無腸道穿孔、出血、感染加重等并發(fā)癥發(fā)生；移植后無過敏反應(yīng)、排斥反應(yīng)等不良反應(yīng)。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能夠掌握菌群移植的相關(guān)知識(shí)、治療期間的注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法，能夠正確觀察病情變化并及時(shí)報(bào)告。6.心理狀態(tài)改善：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）移植前護(hù)理1.腸道準(zhǔn)備為確保菌群移植效果，需在移植前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，清除腸道內(nèi)的有害菌及毒素。患者于移植前3天開始口服萬古霉素（0.5g，每6小時(shí)1次），抑制難辨梭菌生長。移植前1天給予無渣飲食，晚餐后禁食，睡前口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml）進(jìn)行腸道灌洗，指導(dǎo)患者在2小時(shí)內(nèi)勻速飲完，觀察排便情況，直至排出物為清水樣便。移植當(dāng)天早晨再次用溫生理鹽水500ml清潔灌腸，確保腸道清潔。護(hù)理過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止因腸道灌洗導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。2.供體管理選擇患者健康的直系親屬（其兒子，35歲）作為供體，供體需符合嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)助供體完成全面的體格檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血、糞便培養(yǎng)（排除難辨梭菌、沙門菌、志賀菌等腸道致病菌）、肝功能、腎功能、血糖、血脂、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等，所有檢查結(jié)果均正常。供體移植前3天給予無渣飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物及抗生素，保證糞便菌群的穩(wěn)定性。移植當(dāng)天早晨收集供體新鮮糞便約100g，立即送至實(shí)驗(yàn)室，在無菌條件下加入生理鹽水100ml，攪拌均勻后用無菌紗布過濾，制成糞便菌液，置于無菌容器中備用，整個(gè)過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止菌液污染。3.患者準(zhǔn)備（1）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹瀉次數(shù)、糞便性狀、腹痛腹脹程度等病情變化，記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，糾正低鉀、低鈉血癥，給予白蛋白靜脈輸注，改善低蛋白血癥?；颊哐?.3mmol/L，血鈉132mmol/L，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天；給予20%白蛋白注射液50ml靜脈滴注，每日1次，連續(xù)2天。（2）營養(yǎng)支持：給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）口服，每次50ml，每2小時(shí)1次，逐漸增加劑量，保證患者的能量及營養(yǎng)攝入。同時(shí)指導(dǎo)患者少量多次飲用溫開水，避免脫水。（3）心理護(hù)理：患者因病情反復(fù)、對(duì)菌群移植治療不了解而產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹菌群移植的治療原理、方法、成功率、安全性及注意事項(xiàng)，展示成功案例，緩解其心理壓力。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰，幫助患者樹立治療信心。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑停用可能影響腸道菌群的藥物，如抗生素（除萬古霉素外）、益生菌等。指導(dǎo)患者正確服用萬古霉素，告知藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)，觀察患者用藥后的反應(yīng)。4.環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備無菌治療室，對(duì)治療室進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射30分鐘），地面、桌面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒。準(zhǔn)備好菌群移植所需的無菌器械及物品，如腸鏡、無菌手套、無菌紗布、無菌容器、注射器等，確保器械及物品無菌合格。調(diào)節(jié)治療室溫度至22-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境。（二）移植中護(hù)理患者于2025年3月15日在無菌治療室行腸鏡下菌群移植治療。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，暴露肛門。護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，配合醫(yī)生進(jìn)行腸鏡檢查及菌液輸注。將制備好的糞便菌液通過腸鏡活檢孔道緩慢注入結(jié)腸內(nèi)，輸注過程中密切觀察患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）及有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適反應(yīng)。輸注完畢后，協(xié)助患者緩慢改變體位，分別取仰臥位、右側(cè)臥位、俯臥位，每個(gè)體位保持15-20分鐘，使菌液在腸道內(nèi)均勻分布，提高菌群定植率。移植過程順利，歷時(shí)約30分鐘，患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適反應(yīng)。（三）移植后護(hù)理1.病情監(jiān)測（1）生命體征監(jiān)測：移植后每小時(shí)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)6小時(shí)，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)監(jiān)測1次，直至移植后24小時(shí)?；颊咭浦埠篌w溫維持在36.8-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。（2）腸道癥狀監(jiān)測：密切觀察患者腹瀉次數(shù)、糞便性狀、顏色及量，記錄排便情況。移植后第1天患者排便3次，糞便為稀軟便；第2天排便2次，糞便成形；第3天起排便1-2次/天，為成形軟便，腹痛、腹脹癥狀消失。（3）并發(fā)癥監(jiān)測：觀察患者有無腸道穿孔、出血（如便血、黑便）、感染加重（如高熱、腹痛加劇）等并發(fā)癥。觀察有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。移植后患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：移植后第3天復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血、血生化。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)245×10?/L。糞便常規(guī)+潛血：外觀成形軟便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞陰性，潛血陰性。血生化：白蛋白32g/L，鉀3.6mmol/L，鈉136mmol/L，氯100mmol/L。各項(xiàng)指標(biāo)較移植前明顯改善。2.營養(yǎng)支持護(hù)理移植后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，少量多次飲用；第2天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等；第3天改為軟食，如軟飯、饅頭、煮爛的蔬菜等；第1周后逐漸恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，避免食用牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣食物，防止腹脹。鼓勵(lì)患者少食多餐，保證營養(yǎng)均衡。移植后2周復(fù)查白蛋白36g/L，血紅蛋白112g/L，體重54.5kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。3.用藥護(hù)理移植后遵醫(yī)囑給予益生菌（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，每次2.0g，每日3次）口服，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)有益菌定植。繼續(xù)給予降糖藥物治療，監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整藥物劑量。患者移植后血糖控制良好，空腹血糖波動(dòng)于6.2-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.5mmol/L。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，告知藥物的作用及注意事項(xiàng)，觀察藥物不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)移植后繼續(xù)與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持。告知患者移植后的恢復(fù)過程及可能出現(xiàn)的情況，讓患者做好心理準(zhǔn)備。向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，告知飲食禁忌及適宜食物；②生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步等，增強(qiáng)體質(zhì)；③個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：注意手衛(wèi)生，飯前便后洗手，防止交叉感染；④病情觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬觀察腹瀉、腹痛等癥狀有無復(fù)發(fā)，如出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)；⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，移植后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查糞便菌群檢測、糞便常規(guī)+潛血、腸鏡等。5.出院指導(dǎo)患者于2025年3月25日病情穩(wěn)定出院，出院時(shí)患者精神狀態(tài)良好，排便正常，營養(yǎng)狀況改善。出院前給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)遵醫(yī)囑服用益生菌1個(gè)月，降糖藥物規(guī)律服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量；②飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，避免不潔飲食；③保持良好的生活習(xí)慣，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；④注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染；⑤如出現(xiàn)腹瀉次數(shù)增多、腹痛、發(fā)熱等不適，及時(shí)來院就診；⑥定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生、營養(yǎng)師、實(shí)驗(yàn)室人員等密切協(xié)作，共同制定治療與護(hù)理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，實(shí)驗(yàn)室人員及時(shí)提供糞便菌群檢測及糞便菌液制備服務(wù)，確保了菌群移植治療的順利進(jìn)行。2.精細(xì)化腸道準(zhǔn)備：嚴(yán)格按照腸道準(zhǔn)備流程進(jìn)行操作，在口服聚乙二醇電解質(zhì)散過程中，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整飲用量及速度，確保腸道清潔效果。同時(shí)密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，為菌群移植創(chuàng)造了良好的腸道環(huán)境。3.全面的病情監(jiān)測：移植前后密切監(jiān)測患者的生命體征、腸道癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，移植前發(fā)現(xiàn)患者低鉀、低鈉血癥，及時(shí)給予補(bǔ)液治療，避免了因電解質(zhì)紊亂影響移植效果及增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。4.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮、恐懼情緒，采取個(gè)性化的心理護(hù)理措施，通過溝通、解釋、支持等方式，緩解患者的心理壓力，幫助患者樹立治療信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.腸道準(zhǔn)備效果評(píng)估方式單一：本次護(hù)理中主要通過觀察患者排出物的性狀來評(píng)估腸道準(zhǔn)備效果，缺乏更客觀的評(píng)估指標(biāo)，如腸鏡下腸道清潔度評(píng)分等?？赡艽嬖谀c道準(zhǔn)備不充分的情況，影響菌群移植效果。2.移植后長期隨訪機(jī)制不完善：雖然給予了患者出院后的復(fù)查指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的長期隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的腸道菌群恢復(fù)情況、生活質(zhì)量及有無遠(yuǎn)