2024急性左心衰竭規(guī)范化救治

一、適用對(duì)象

第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10:150.1）。

二、診斷依據(jù)

根據(jù)根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，

2018年）、《急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理建議》（ESC,2015年）、

《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC,2016年）。臨床表現(xiàn)：不

同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難，重者可出現(xiàn)低灌注

癥狀如四肢濕冷、尿少、神志模糊、頭暈。體征：奔馬律、肺部啰音（雙

側(cè)）、外周水腫（雙側(cè)），重者脈壓窄、低血壓。輔助檢查：心力衰竭的

生化標(biāo)志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X線胸片可呈肺淤血或肺

水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖可提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)

嚴(yán)重心肌缺血、心律失常的客觀證據(jù)。

三?治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2018

年）、《急性心力衰竭院前及院內(nèi)早期管理建議》（ESC,2015年）、《急、

慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC,2016年）、《心力衰竭合理用藥

指南》（國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國藥師協(xié)會(huì)，2016年）。

一般治療：半臥位瞬坐位，必要時(shí)吸氧，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)包括血氧飽和度、血

壓、呼吸、尿量及才學(xué)賣心電監(jiān)測(cè)，適當(dāng)限制液體和鈉的入量。

藥物治療：1.應(yīng)用利尿劑消除肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血癥狀和（或）

體征應(yīng)用強(qiáng)效伴利尿劑。2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用:對(duì)于收縮壓＞90mmHg,

可靜脈用血管擴(kuò)張劑。收縮壓>11OmmHg，可安全使用r90~11OmmHg,

密切觀察下使用。3.正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（485mmHg）

或心輸出量降低伴循環(huán)淤血患者可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入。4.血管收縮藥

物：應(yīng)用了正性肌力藥仍有心源性休克表現(xiàn)或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)可應(yīng)

用。5.阿片類藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)

慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。6.伴快速心室率的心房

顫動(dòng)患者可應(yīng)用洋地黃類藥物和（或）B受體阻滯劑（急性心衰失代償禁

用）、胺碘酮。7.其他伴隨疾病和合并癥的治療。

非藥物治療措施：對(duì)于呼吸窘迫（呼吸頻率>25次/分，SpO2<90%）

的患者，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP），但對(duì)低血壓的患者應(yīng)慎用。

如發(fā)生呼吸衰竭，PaO2<60mmHg、PaC02>50mmHg和pH<7.35,

應(yīng)考慮機(jī)械通氣，可首先采用無創(chuàng)通氣模式，必要時(shí)氣管插管下機(jī)械通氣。

必要時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療和血液超濾等治療。

對(duì)高危患者（即有持續(xù)、嚴(yán)重呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、反復(fù)心律失

常、合并ACS的患者），應(yīng)進(jìn)入ICU/CCU1入ICU/CCU的標(biāo)準(zhǔn)包括如

下任意1項(xiàng)。

?需要?dú)夤懿骞埽ɑ蛞呀?jīng)氣管插管）。

-有低灌注的體征/癥狀。

?氧飽和度（SpO2）<90%,（盡管已補(bǔ)氧）。

?動(dòng)用了輔助呼吸機(jī)，呼吸頻率>25次/分。

.心率<40次/分或>130次/分，SBP<90mmHg。

四、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7~14天

五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷必須符合KD-10:150.1急性左心衰竭疾病編碼。2.如患有其他

非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第

一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。

六.住院期間的檢查項(xiàng)目

必需的檢查項(xiàng)目：無創(chuàng)監(jiān)測(cè)；心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro

BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）;血常規(guī)、尿

常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚

體、血?dú)夥治觯恍碾妶D、床旁X線胸片及超聲心動(dòng)圖；如果發(fā)生心源性休

克，需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓）。根據(jù)患者具體情況可

查：動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、冠狀動(dòng)脈CT或造影、心臟磁共振、腹部超

聲,某些特定患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜銘細(xì)胞瘤、血色病

或HIV等疾病的篩查。

七.出院標(biāo)準(zhǔn)

癥狀緩解并已停用靜脈用藥；生命體征穩(wěn)定；X線胸片顯示肺水腫、肺淤

血征象明顯改善或正常；原發(fā)病得到有效控制。

八.變異及原因分僦情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸；合并

嚴(yán)重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血液透析；合并心肌缺血或心

肌梗死需行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療；合并嚴(yán)重感染不易控制者；等待外

科手術(shù)。

急性左心衰竭臨床路徑表單

口做床旁超聲心動(dòng)圖

口糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療

主要□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□心衰護(hù)理常規(guī)

護(hù)理□入院宣教□特級(jí)護(hù)理

工作□靜脈取血

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天

口病史詢問和體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房

口完成住院病歷書寫□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄

口安排相應(yīng)檢查口對(duì)各項(xiàng)檢查的綜合分析口根據(jù)病情調(diào)整診療方案

口上級(jí)醫(yī)師直房口根據(jù)病情淵整診療方案□復(fù)查電解質(zhì)等

主要

口完善治療方案□震查電解質(zhì)等口變異情況的判斷及與其他

診療

口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口變異情況的判斷及與其他路徑的銜接

活動(dòng)

匚病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)路任的銜接

口變異情況的判斷及與其他路徑

的銜接

口必要時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖檢查

長期醫(yī)嗯：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口心力衰竭常規(guī)護(hù)理

□特級(jí)護(hù)理口特級(jí)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理

匚重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血口里癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓

氧飽和度監(jiān)測(cè)等）和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

匚吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）□吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸□吸氧（必要時(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)）

口臥床機(jī)）口臥床

□記錄24小時(shí)出入量口臥床□記錄24小時(shí)出入量

□口服或靜脈利尿劑□記錄24小時(shí)出入量□口服或靜脈利尿劑

口口服補(bǔ)鉀藥（按需）口口服或舒脈利尿劑口口服補(bǔ)伸藥（按需）

□口服型內(nèi)酷口口服補(bǔ)鉀藥（按需）□口服螺內(nèi)酯

□口服地高辛（按需）口口服螺內(nèi)酯□口服地高辛（按需）

□口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌口口服地高辛（按需）口口服ARNI/ACEI/ARB（無

癥）□口服ARNI/ACEI/ARB（無禁忌癥）

匚口服0受體阻滯劑（無禁忌癥）禁忌癥）口口服B受體阻滯劑（無禁忌

■點(diǎn)口收縮壓與OmmHg者，靜脈點(diǎn)滴口口服B受體阻滯劑（無禁忌癥）

醫(yī)囑或泉入硝酸酯、硝普鈉或重組癥）口收縮壓與OmmHg者，舒脈

BNP等擴(kuò)張血管藥口收縮壓290mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉

匚靜脈點(diǎn)滴或泉入擴(kuò)張血管的正點(diǎn)滴或泵入硝酸能、硝普鈉或重組BNP等獷張血管藥

件肌力藥物：名巴酚丁腌、米力或?qū)徑MBNP等擴(kuò)張血管藥□靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管

農(nóng)、左西孟旦口靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁

□若收縮壓＜85mmHg則靜脈點(diǎn)的正性肌力藥物：多巴酚丁股、米力農(nóng)、左西孟旦

滴或泵入收縮血管的正性肌力胺、米力農(nóng)、左西孟旦□若收縮壓＜85mmHg則睜

藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等□若收縮壓＜85mmHg去甲脈點(diǎn)滴或殺入收縮血管的

（可以與血管擴(kuò)張劑管用）腎上腺素等（可以與血管擴(kuò)正性肌力藥物：多巴胺、去

匚喘息明顯者可用二羥為茶堿或張劑合用）甲腎上腺素等（可以與血管

瓦茶堿口喘息明顯者可用二羥丙茶擴(kuò)張劑合用）

靜脈注射毛花苗a心室率212。麻或氨茶堿□喘息明顯者可用二羥丙茶

次/分的快速心房顫&者）或胺臨時(shí)醫(yī)囑：堿或瓦茶堿

確弱（快速心房隨動(dòng)合并預(yù)激綜□復(fù)查床旁x線胸片（酌情：臨時(shí)醫(yī)囑：

合征者）?？谕瓿沙Ｒ?guī)實(shí)瞼室檢直□復(fù)查床旁X線胸片（酌情）

臨時(shí)醫(yī)囑：□爰道電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取踬|(zhì)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?/p>

匚開常視實(shí)驗(yàn)室檢通單：血常規(guī)、口用旃啊整口用藥潮整

尿常規(guī)、大使常規(guī)+隱血、肝功口補(bǔ)鉀藥（低血押時(shí)）口補(bǔ)鯽藥（低m理時(shí)）

能、'超功能、血電解質(zhì)、甲伏腺口補(bǔ)的治井（產(chǎn)B低的血癥）口補(bǔ)的治療（嚴(yán)0低他血癥）

功能.暨血功能、D?二鬃體、紅口碳酸氨納（代謝性酸中毒口破酸氫鈉（代謝性酸中毒古）

細(xì)88沉降率、CRP、ASO、RF、考）

乙里肝炎5項(xiàng)、丙型肝炎就體、

艾滋病和梅鷹01清學(xué)檢查等

CSSBNP/NTproBNP.cTntrr,

血?dú)夥治觥⑿碾娋W(wǎng)、悶部X線片

等

匚血管活性藥砌的利?調(diào)整

匚補(bǔ)嬋15（低血伸的）

匚補(bǔ)的治療（產(chǎn)虞低鈉血癥）

「碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）

匚血壓低者可分刷根動(dòng)脈行動(dòng)脈

內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)

主要口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口心力衰羯京規(guī)滬理口心力衰竭常規(guī)護(hù)理

妒理口特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理

工作口外脈取血

病情口無匚有,原因：□無口有.原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

SS

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第4~5天住院第670天住隙第7~14天（出院日）

口迸一步現(xiàn)定嫡情口上級(jí)醫(yī)師查房「通知密告和家屬

口根露病情科整診療方案：:完成上級(jí)醫(yī)此查房記錄口向患者交代出院后注息事

口超聲心動(dòng)00檢通Z!根至病情調(diào)整治療方案項(xiàng),預(yù)約復(fù)診日期

口必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電BB口完成病歷書寫

主委

口病情隱定力特溫遇病房口將出院小結(jié)交給患者

診療

。對(duì)我因不明?5道行朗誦心力口如果患者不婚出院，在蜴尊

工作

衰梅病因所霉的檢造記錄中說明原因和18續(xù)治疔

口可復(fù)電BNP/NT-proBNP.的方案

cTrt/T□可復(fù)芭BNP/NT-proBNP、

cTnl/T

長期醫(yī)■:長用屋■:出院（￡■：

口心力衰竭常理護(hù)理口心力衰竭常現(xiàn)護(hù)理口注施事項(xiàng)

口一級(jí)妒理口二級(jí)護(hù)理口出院帶藥

□吸氧（必要時(shí)）：］床為活動(dòng)□門診電診

CH立監(jiān)滬（持續(xù)心電、血壓C低玄飲食

和血氧堪和度蓄測(cè)等）ZI記錄24小時(shí)出入量

08■床□口服利尿劑

□記錄24小時(shí)出入?口口取樸卿為（技需）

口口服利尿劑二口眼球內(nèi)偏（無系念證者）

□口服撲押巧（按需）□口服地高空（技需）