頑固性貧血伴有胚細胞過多的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，62歲，因“反復頭暈、乏力2年，加重伴皮膚瘀斑1周”于2025年3月10日入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后加重，當時在外院就診，查血常規(guī)示血紅蛋白65g/L，診斷為“缺鐵性貧血”，給予口服鐵劑治療3個月后，血紅蛋白升至80g/L，自行停藥。此后上述癥狀反復發(fā)作，多次在外院予輸血及對癥支持治療，癥狀緩解不明顯。1周前患者頭暈、乏力癥狀明顯加重，同時出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀斑，無鼻出血、牙齦出血，無黑便、血尿，為求進一步診治來我院就診，門診以“頑固性貧血原因待查”收入血液內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid）控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物及食物過敏史。（二）入院時病情評估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，身高158-，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜蒼白，雙下肢可見散在直徑2-5mm的瘀斑，壓之不褪色。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白?？诖缴n白，舌面光滑，無苔。頸軟，無抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.輔助檢查：入院急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞百分比45%，淋巴細胞百分比48%，單核細胞百分比5%，嗜酸性粒細胞百分比2%，紅細胞計數(shù)1.8×1012/L，血紅蛋白55g/L，紅細胞壓積18%，平均紅細胞體積85fl，平均紅細胞血紅蛋白量29pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度340g/L，血小板計數(shù)45×10?/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.5%。外周血涂片檢查：可見中晚幼紅細胞，占12%，可見少量原始細胞，占3%，血小板散在分布，數(shù)量減少。骨髓穿刺檢查（髂后上棘）：骨髓增生明顯活躍，粒系占35%，紅系占50%，粒紅比0.7:1；紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細胞為主，可見巨幼樣變、核碎裂、多核紅細胞，成熟紅細胞大小不均；粒系增生受抑，各階段比例及形態(tài)大致正常；巨核系增生減少，全片見巨核細胞3個，均為顆粒型巨核細胞，血小板生成減少；骨髓小粒中可見原始細胞簇，原始細胞占8%。骨髓活檢：骨髓增生明顯活躍，紅系增生顯著，可見大量中晚幼紅細胞，原始細胞散在或小簇狀分布，占7%，免疫組化示CD34?細胞占6%，MPO?細胞占30%，GlyA?細胞占45%。生化檢查：總蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，電解質(zhì)正常。鐵代謝指標：血清鐵蛋白150ng/ml，血清鐵25μmol/L，總鐵結(jié)合力45μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度55%。維生素B??1500pg/ml，葉酸5.0ng/ml。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.心理社會評估：患者因長期貧血反復發(fā)作，治療效果不佳，此次又出現(xiàn)皮膚瘀斑，擔心自己的病情嚴重，存在焦慮、恐懼心理?；颊呒覍賹膊≈R了解較少，但對患者照顧較為周到，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用。4.診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、外周血涂片、骨髓穿刺及活檢結(jié)果，診斷為“骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴有原始細胞過多-1型（MDS-RAEB-1）”。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.活動無耐力與貧血導致組織缺氧有關(guān)。2.有受傷的風險與血小板減少導致出血傾向有關(guān)。3.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏與對疾病的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥感染、出血性休克、貧血性心臟病等。（二）護理目標1.患者活動耐力逐漸提高，能完成日常活動，無明顯頭暈、乏力癥狀。2.患者住院期間無嚴重出血事件發(fā)生，皮膚瘀斑逐漸消退。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握疾病的相關(guān)知識，能正確進行自我護理。5.患者住院期間無感染、出血性休克、貧血性心臟病等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃針對以上護理問題，制定相應(yīng)的護理措施，包括病情觀察、休息與活動指導、飲食護理、用藥護理、出血預(yù)防與護理、心理護理、健康教育等方面，確保護理目標的實現(xiàn)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。觀察患者頭暈、乏力癥狀的改善情況，評估患者的活動耐力。注意觀察皮膚黏膜有無新的瘀斑、出血點，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等出血癥狀。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛等感染跡象。定期復查血常規(guī)、骨髓象、生化指標等，及時了解病情變化。入院第3天，患者血紅蛋白升至65g/L，血小板計數(shù)升至55×10?/L，頭暈、乏力癥狀略有緩解；入院第7天，血紅蛋白升至75g/L，血小板計數(shù)升至70×10?/L，雙下肢皮膚瘀斑較前減少；入院第14天，血紅蛋白升至85g/L，血小板計數(shù)升至90×10?/L，患者活動耐力明顯提高，皮膚瘀斑基本消退。（二）休息與活動指導根據(jù)患者的貧血程度和活動耐力，合理安排休息與活動?；颊呷朐撼跗谘t蛋白55g/L，活動耐力極差，囑其絕對臥床休息，減少體力消耗，避免突然改變體位，防止體位性低血壓導致暈厥。臥床期間協(xié)助患者完成洗漱、進食、排便等日常生活活動。隨著病情的好轉(zhuǎn)，血紅蛋白逐漸升高，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過渡到戶外活動。指導患者活動時避免過度勞累，一旦出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀，立即停止活動，臥床休息。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。（三）飲食護理給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以補充機體所需營養(yǎng)，改善貧血癥狀。鼓勵患者多進食瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物；多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，以補充維生素C，促進鐵的吸收。避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用過硬、過燙的食物，防止損傷口腔黏膜和消化道黏膜，引起出血。指導患者少食多餐，細嚼慢咽，減輕胃腸道負擔?；颊呷朐撼跗谑秤^差，給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。（四）用藥護理1.促紅細胞生成素：遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素注射液3000U，皮下注射，每周3次。注射前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項。注射時嚴格遵守無菌操作原則，選擇腹部、大腿外側(cè)等部位輪換注射，避免在同一部位反復注射，防止*局部皮膚出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無頭痛、頭暈、血壓升高等不良反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g血壓穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.粒細胞集落刺激因子：因患者白細胞計數(shù)偏低，遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子注射液150μg，皮下注射，每日1次。注射后觀察患者有無發(fā)熱、骨痛等不良反應(yīng)?；颊哂盟?天后白細胞計數(shù)升至5.0×10?/L，改為隔日1次，用藥1周后白細胞計數(shù)穩(wěn)定在6.0×10?/L左右，停用該藥。用藥期間患者出現(xiàn)輕微骨痛，給予*局部按摩后緩解。3.鐵劑：患者血清鐵蛋白及血清鐵正常，總鐵結(jié)合力略低，暫不給予鐵劑治療，定期監(jiān)測鐵代謝指標。4.輸血治療：入院時患者血紅蛋白55g/L，伴有明顯頭暈、乏力癥狀，遵醫(yī)囑給予輸注懸浮紅細胞2U。輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血速度控制在2ml/min左右。輸血后患者頭暈、乏力癥狀明顯緩解，復查血紅蛋白升至65g/L。住院期間根據(jù)患者血紅蛋白水平，共輸注懸浮紅細胞4U。5.降壓藥物：患者有高血壓病史，繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mg，bid，監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在140/90mmHg以下。（五）出血預(yù)防與護理1.環(huán)境護理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，地面保持干燥，避免患者滑倒。病房內(nèi)物品擺放整齊，避免尖銳物品，防止患者碰撞受傷。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起出血。穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。對于已出現(xiàn)的皮膚瘀斑，避免按壓、揉搓，觀察瘀斑的大小、顏色變化。3.口腔護理：指導患者用軟毛牙刷刷牙，避免使用牙簽剔牙，防止牙齦損傷出血。每日早晚及飯后用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。4.鼻腔護理：保持鼻腔濕潤，避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷出血。如鼻腔干燥，可涂抹石蠟油潤滑。5.消化道護理：避免食用辛辣、刺激性、過硬、過燙的食物，防止消化道黏膜損傷出血。觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。6.輸液護理：靜脈穿刺時盡量選擇粗直、彈性好的血管，避免反復穿刺。穿刺后按壓穿刺點5-10分鐘，直至出血停止。輸注完畢后，拔針時按壓穿刺點時間適當延長，防止皮下出血。（六）心理護理患者因疾病反復發(fā)作，擔心預(yù)后，存在焦慮、恐懼心理。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求。向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況等，讓患者對疾病有正確的認識，減輕患者的心理負擔。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和安慰。組織同病種患者交流經(jīng)驗，讓患者感受到自己不是孤立的，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過以上心理護理措施，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護理。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解骨髓增生異常綜合征的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。2.用藥指導：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項，指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。教會患者及家屬皮下注射促紅細胞生成素的方法，以便患者出院后能自行注射。3.飲食指導：指導患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免食用辛辣、刺激性、過硬、過燙的食物，戒煙戒酒。4.休息與活動指導：指導患者出院后根據(jù)自身情況合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證充足的睡眠。逐漸增加活動量，以不引起頭暈、乏力、心慌等癥狀為宜。5.出血預(yù)防指導：指導患者出院后注意保護自己，避免外傷。保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚；用軟毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻、挖鼻；避免食用可能損傷消化道黏膜的食物。如出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便等出血癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。6.感染預(yù)防指導：指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚、外陰清潔。避免去人群密集的場所，防止交叉感染。如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。7.定期復查指導：告知患者出院后定期復查血常規(guī)、骨髓象、生化指標等，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。復查時間為出院后1周、2周、1個月、3個月，以后每3個月復查一次。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切觀察患者的生命體征、癥狀變化及實驗室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院后通過定期復查血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)血紅蛋白和血小板的變化，根據(jù)情況給予輸血治療和調(diào)整藥物劑量。2.個性化護理方案：根據(jù)患者的病情特點和個體差異，制定了個性化的護理方案。如在休息與活動指導方面，根據(jù)患者貧血程度的變化逐漸調(diào)整活動量；在飲食護理方面，根據(jù)患者的食欲情況逐漸調(diào)整飲食種類和量，滿足了患者的個性化需求。3.心理護理到位：針對患者的焦慮、恐懼心理，采取了多種心理護理措施，如溝通交流、知識講解、家屬支持、病友交流等，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在疾病的病理生理機制、藥物的作用機制等方面講解不夠深入，患者及家屬對疾病的理解還存在一定的*局限性。同時，對患者出院后的長期自我管理指導不夠全面，如如何應(yīng)對突發(fā)情況、如何調(diào)整飲食和活動等方面的指導還需進一步加強。2.對潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施不夠完善：雖然制定了預(yù)防感染、出血性休克等并發(fā)癥的護理措施，但在實際護理過程中，對一些細節(jié)問題關(guān)注不夠。例如，在預(yù)防感染方面，對患者的口腔護理雖然做到了每日漱口，但對口腔黏膜的觀察不夠仔細；在預(yù)防出血方面，對患者靜脈穿刺后的按壓時間雖然達到了要求，但對按壓部位的觀察不夠及時。3.護理記錄的完整性和準確性有待提高：在護理記錄過程中，對患者的一些主觀感受和護理措施的效果描述不夠詳細，如患者活動后的具體反應(yīng)、心理護理后的情緒變化等記錄不夠全面，影響了護理記錄的質(zhì)量。（三）改進措施1.加強健康教育培訓：組織護理人員學習骨髓增生異常綜合征的相關(guān)知識，提高護理人員的專業(yè)水平。在對患者及家屬進行健康教育時，根據(jù)患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言，深入講解疾病的相關(guān)知識，包括病理生理機制、治療方案、藥物作用機制等。同時，制定詳細的出院指導手冊，內(nèi)容包括飲食、休息、活動、用藥、復查、并發(fā)癥預(yù)防等方面，確?；颊呒凹覍倌苷_進行自我管理。2.完善潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施：加強對護理人員的培訓，提高護理人員對潛在并發(fā)癥的認識和預(yù)防意識。在預(yù)防感染方面，加強對患者口腔、皮膚、外陰等部位的護理，仔細觀察口腔黏膜、皮膚有無異常