晚期產后出血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，因“產后20天，陰道大量流血2小時”于2025年8月15日14:30急診入院。患者系G2P1，孕39+2周于2025年7月26日在本院經陰道自然分娩一活女嬰，分娩過程順利，總產程2小時50分鐘，產后出血量約300ml，產后4天順利出院。出院后母乳喂養(yǎng)，乳汁分泌尚可，惡露量逐漸減少，顏色由鮮紅色轉為淡紅色。近3天患者自覺惡露量增多，顏色鮮紅，但未予重視，2小時前突然出現(xiàn)陰道大量流血，伴血塊排出，量約800ml，無腹痛、發(fā)熱、頭暈、心慌等不適，家屬急送我院就診，急診以“晚期產后出血”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院評估1.生命體征評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。體重65kg，身高160-。患者神志清楚，精神略顯緊張，面色略顯蒼白，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。2.?？圃u估婦科檢查：外陰已婚已產式，陰道通暢，黏膜充血，見大量鮮紅色血液及血塊，宮頸光滑，宮口松，可容一指，宮頸管內可觸及胎膜殘留組織，子宮如孕40天大小，質軟，壓痛（±），雙側附件區(qū)未觸及明顯異常包塊，無壓痛。3.輔助檢查評估（1）血常規(guī)：白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，紅細胞計數3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數220×10?/L。（2）凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L，各項指標均在正常范圍內。（3）血生化：谷丙轉氨酶18U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素7μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，電解質（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯100mmol/L、鈣2.2mmol/L）均正常。（4）陰道分泌物常規(guī)：白細胞++，紅細胞++++，未找到滴蟲及假絲酵母菌。（5）超聲檢查：子宮前位，大小約8.0-×6.5-×5.0-，肌層回聲不均勻，宮腔內可見范圍約3.0-×2.0-×1.5-的混合回聲區(qū)，邊界不清，內可見血流信號，雙側附件區(qū)未見明顯異常。提示：宮腔內殘留組織。（6）心電圖：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖。4.心理社會評估患者現(xiàn)為產后20天，新生兒需母乳喂養(yǎng)，因突然出現(xiàn)大量陰道流血，擔心自身病情及新生兒喂養(yǎng)問題，表現(xiàn)為焦慮、緊張，情緒不穩(wěn)定，對治療及護理配合度尚可。家屬對患者病情較為關心，但缺乏晚期產后出血相關知識，存在一定的擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與陰道大量出血有關。2.有感染的危險與失血后機體抵抗力下降、宮腔殘留組織、陰道操作頻繁有關。3.焦慮與擔心自身病情及新生兒喂養(yǎng)有關。4.知識缺乏與缺乏晚期產后出血的病因、治療及護理相關知識有關。5.潛在并發(fā)癥：失血性休克、貧血加重。（二）護理目標1.患者陰道出血量逐漸減少至停止，生命體征平穩(wěn)，體液不足得到糾正，血紅蛋白水平逐漸回升。2.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，陰道分泌物性狀正常。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護理。4.患者及家屬掌握晚期產后出血的相關知識，能正確進行產后自我護理。5.患者未發(fā)生失血性休克、貧血加重等并發(fā)癥。（三）護理措施計劃1.體液不足的護理措施（1）立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液、輸血，另一條用于靜脈用藥。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，隨后根據患者血壓、心率、尿量等情況調整補液速度。（2）密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理單上，觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜彈性等，及時發(fā)現(xiàn)休克早期征象。（3）準確記錄出入量，包括陰道出血量、尿量、補液量等。陰道出血量采用稱重法結合目測法進行估算，即先稱量干凈衛(wèi)生巾的重量，再稱量使用后的衛(wèi)生巾重量，兩者差值即為出血量（血液比重按1.05g/ml計算），同時記錄血塊大小及數量。（4）遵醫(yī)囑完善相關檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，根據檢查結果及時補充紅細胞懸液、血漿等，糾正貧血及凝血功能紊亂。（5）協(xié)助患者采取平臥位，頭偏向一側，下肢略抬高，以增加回心血量，改善組織灌注。2.預防感染的護理措施（1）保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，勤換衛(wèi)生墊，衛(wèi)生墊選擇無菌、透氣的產品。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在進行陰道檢查、宮腔操作等操作時，嚴格遵守無菌原則，避免交叉感染。（3）遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，觀察藥物療效及不良反應。（4）監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。（5）觀察陰道分泌物的性狀、顏色、氣味等，若出現(xiàn)分泌物增多、顏色異常、有異味等感染征象，及時報告醫(yī)生。3.焦慮情緒的護理措施（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者解釋晚期產后出血的病因、治療方案及預后，讓患者了解病情，減輕其擔憂。（2）鼓勵家屬參與患者的護理過程，給予患者情感上的支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（3）為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠，有利于緩解焦慮情緒。（4）根據患者的興趣愛好，鼓勵其進行適當的放松活動，如聽輕音樂、閱讀等，轉移注意力，減輕焦慮。4.知識缺乏的護理措施（1）向患者及家屬發(fā)放晚期產后出血的健康宣教資料，講解晚期產后出血的常見病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等。（2）耐心解答患者及家屬提出的問題，確保其理解相關知識。在進行各項護理操作前，向患者及家屬解釋操作的目的、方法及注意事項，取得其配合。（3）指導患者正確進行產后自我護理，如產后休息、飲食、母乳喂養(yǎng)、外陰護理等知識，告知患者產后惡露的正常變化過程，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。5.潛在并發(fā)癥的預防及護理措施（1）密切觀察患者陰道出血量、生命體征、意識狀態(tài)等，若出現(xiàn)陰道出血量持續(xù)增多、血壓下降、心率加快、意識模糊等失血性休克征象，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救，如快速補液、輸血、吸氧等。（2）定期復查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白水平變化，若血紅蛋白水平持續(xù)下降，及時遵醫(yī)囑補充紅細胞懸液，糾正貧血。（3）觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等貧血癥狀，指導患者合理飲食，增加富含鐵、蛋白質、維生素的食物攝入，如瘦肉、動物肝臟、蛋類、新鮮蔬菜水果等，促進貧血的糾正。三、護理過程與干預措施（一）入院時的緊急護理干預患者于2025年8月15日14:30急診入院，入院時神志清楚，精神緊張，面色蒼白，陰道仍有大量鮮紅色血液及血塊流出。護士立即協(xié)助患者平臥于病床上，頭偏向一側，下肢略抬高，給予氧氣吸入，流量3L/min。同時迅速建立兩條靜脈通路，一條為18G靜脈留置針，開通于右上肢貴要靜脈，另一條為20G靜脈留置針，開通于左上肢頭靜脈。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、血生化等檢查，并通知血庫備血。14:40，患者血壓降至100/65mmHg，脈搏100次/分，遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，滴速為80滴/分。同時密切觀察陰道出血量，采用稱重法估算，14:30-15:00期間陰道出血量約200ml。15:00，血常規(guī)檢查結果回報：血紅蛋白85g/L，紅細胞計數3.2×1012/L，遵醫(yī)囑給予紅細胞懸液2U靜脈輸注，輸注過程中密切觀察患者有無輸血反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。15:30，患者陰道出血量較前減少，血壓105/70mmHg，脈搏95次/分，意識清楚，面色較前略有改善。遵醫(yī)囑給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速為40滴/分，促進子宮收縮，減少出血。同時準備好清宮手術用物，協(xié)助醫(yī)生進行術前準備，如備皮、導尿等。（二）清宮術后的護理干預患者于16:00在手術室行清宮術，手術過程順利，術中刮出胎膜組織及凝血塊約20g，術中出血量約50ml。16:30患者返回病房，護士立即監(jiān)測生命體征：體溫36.7℃，脈搏90次/分，呼吸19次/分，血壓110/75mmHg。觀察患者陰道出血量，術后半小時內出血量約30ml，為鮮紅色血液，無明顯血塊。術后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速30滴/分，持續(xù)促進子宮收縮。給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預防感染。術后6小時內協(xié)助患者床上翻身，6小時后鼓勵患者下床適當活動，促進宮腔內積血排出。術后密切觀察患者陰道出血量、顏色、性質，每小時記錄一次。17:30患者陰道出血量約20ml，顏色淡紅；18:30出血量約15ml；19:30出血量約10ml，陰道出血逐漸減少。同時觀察患者子宮收縮情況，術后每2小時按摩子宮一次，了解子宮質地、大小，術后2小時子宮如孕30天大小，質中，壓痛（-）；術后4小時子宮如孕20天大小，質硬，無壓痛。術后患者主訴輕微腹痛，為子宮收縮痛，給予心理安慰，告知其為正?，F(xiàn)象，指導患者深呼吸緩解疼痛。術后6小時患者排氣，遵醫(yī)囑給予流質飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質飲食、普通飲食，鼓勵患者進食富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹等，促進身體恢復。（三）住院期間的后續(xù)護理干預1.病情觀察住院期間持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每日測量體溫4次，術后第一天至第三天體溫均在36.5-37.0℃之間，生命體征平穩(wěn)。每日復查血常規(guī)，術后第一天血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細胞計數3.5×1012/L；術后第三天血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，紅細胞計數3.7×1012/L，血紅蛋白水平逐漸回升。觀察陰道分泌物情況，術后第一天陰道分泌物為淡紅色惡露，量逐漸減少，無異味；術后第三天陰道分泌物轉為漿液性惡露，量少，性狀正常。2.用藥護理患者術后使用縮宮素靜脈滴注3天，用藥期間觀察子宮收縮情況及有無惡心、嘔吐等不良反應，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。使用頭孢曲松鈉靜脈滴注5天，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后用藥，用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢、腹瀉等不良反應，患者未出現(xiàn)藥物不良反應。同時指導患者口服鐵劑，如硫酸亞鐵片0.3g，每日3次，飯后服用，告知患者鐵劑可能會引起大便發(fā)黑，屬于正?，F(xiàn)象，減輕其擔憂。3.母乳喂養(yǎng)護理患者術后身體逐漸恢復，鼓勵其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。指導患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢，如搖籃式、側臥位等，幫助患者建立良好的母乳喂養(yǎng)習慣。告知患者母乳喂養(yǎng)不僅有利于新生兒的生長發(fā)育，還能促進子宮收縮，減少陰道出血。由于患者術后初期身體較為虛弱，指導家屬協(xié)助患者進行母乳喂養(yǎng)，如幫助患者抱新生兒、更換尿布等。同時觀察新生兒的喂養(yǎng)情況、精神狀態(tài)、大小便等，確保新生兒喂養(yǎng)充足。4.生活護理保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如洗臉、刷牙、擦身等，保持皮膚清潔干燥。指導患者勤換內衣褲，選擇寬松、透氣的棉質內衣褲。鼓勵患者適當下床活動，術后第一天在床上進行翻身、四肢活動，術后第二天下床在病房內散步，逐漸增加活動量，促進胃腸蠕動恢復，預防下肢靜脈血栓形成。5.心理護理術后患者仍有輕微焦慮情緒，擔心術后恢復情況及新生兒喂養(yǎng)。護士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者反饋病情恢復情況，如血紅蛋白水平回升、陰道出血減少等，增強患者康復的信心。鼓勵患者與新生兒多接觸，增進母子感情，緩解焦慮情緒。家屬也積極參與患者的護理過程，給予患者充分的關心和照顧，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療及護理。（四）出院前的護理干預患者住院7天后，病情穩(wěn)定，陰道出血停止，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白100g/L，紅細胞計數3.9×1012/L，血常規(guī)、血生化等檢查均正常，陰道分泌物為漿液性惡露，量少，無異味，準予出院。出院前護士對患者及家屬進行詳細的出院指導：1.休息與活動：指導患者出院后注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。適當進行戶外活動，如散步等，但避免劇烈運動及重體力勞動。2.飲食指導：指導患者加強營養(yǎng)，進食富含鐵、蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、動物肝臟、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進身體恢復及貧血糾正。避免食用辛辣、刺激性食物。3.母乳喂養(yǎng)指導：繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，指導患者正確的母乳喂養(yǎng)方法及乳房護理知識，如乳房按摩、擠奶方法等，預防乳腺炎的發(fā)生。4.外陰護理：指導患者保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰，勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴、性生活及陰道沖洗42天，以防感染。5.病情觀察：告知患者產后惡露的正常變化過程，一般產后4-6周惡露干凈。指導患者觀察惡露的量、顏色、氣味等，若出現(xiàn)惡露增多、顏色鮮紅、有異味、腹痛、發(fā)熱等異常情況，及時就醫(yī)。6.用藥指導：指導患者繼續(xù)口服鐵劑1個月，飯后服用，服用鐵劑期間避免飲用濃茶、咖啡，以免影響鐵的吸收。告知患者服藥后定期復查血常規(guī)，了解貧血糾正情況。7.復診指導：告知患者產后42天按時到醫(yī)院復診，進行婦科檢查、超聲檢查等，了解子宮恢復情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.入院時緊急處理及時到位：患者入院時陰道大量出血，護士能迅速建立靜脈通路，給予氧氣吸入、快速補液等緊急處理，為后續(xù)治療爭取了時間。同時密切監(jiān)測生命體征及陰道出血量，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了準確的信息。2.病情觀察細致全面：住院期間護士密切觀察患者的生命體征、陰道出血量、子宮收縮情況、血常規(guī)變化等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生，采取相應的護理措施，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，護士能主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰，并鼓勵家屬參與護理過程，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。4.健康宣教全面具體：出院前護士對患者及家屬進行了詳細的出院指導，包括休息、飲食、母乳喂養(yǎng)、外陰護理、病情觀察、用藥及復診等方面，確保患者出院后能正確進行自我護理，促進身體恢復。（二）護理不足1.多學科協(xié)作有待加強：在患者治療過程中，雖然與醫(yī)生配合密切，但與營養(yǎng)師、心理咨詢師等其他科室的協(xié)作不夠充分。如在患者貧血糾正過程中，營養(yǎng)師的專業(yè)指導可以更好地幫助患者制定合理的飲食方案，促進貧血的糾正。2.健康宣教的方式不夠多樣化：目前健康宣教主要采用口頭講解和發(fā)放資料的方式，患者及家屬可能存在理解不透徹或記憶不牢固的情況。可以采用視頻、圖片、案例分析等多種方式進行健康宣教，提高患者及家屬的學習興趣和理解程度。3.對患者產后康復的個性化指導不足：患者的年齡、身體狀況、生育史等存在個體差異，產后康復的需求也不同。在護理過程中，對患者產后康復的