晚期先天性梅毒的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，女，5歲，因“雙下肢關(guān)節(jié)疼痛3月余，皮膚皮疹1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分9分。其母孕期產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)梅毒血清學(xué)試驗陽性（具體滴度不詳），孕期未規(guī)律抗梅毒治療?；純撼錾笪催M(jìn)行梅毒相關(guān)篩查及預(yù)防性治療，平素體健，否認(rèn)食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫規(guī)范進(jìn)行預(yù)防接種。（二）現(xiàn)病史患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，呈間歇性鈍痛，活動后加重，休息后可稍緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。家長未予重視，未及時就醫(yī)。1周前患兒雙下肢出現(xiàn)散在暗紅色斑丘疹，直徑約0.5-1-，壓之不褪色，無瘙癢、破潰，伴口唇黏膜潰瘍，進(jìn)食時疼痛明顯。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“先天性梅毒？”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，體重較前減輕約1kg。（三）既往史患兒出生后6個月時曾因“肺炎”住院治療10天，治愈出院。無手術(shù)史、輸血史，無傳染病接觸史。否認(rèn)家族遺傳病史。（四）體格檢查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，體重18kg，身高110-。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神萎靡，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙下肢可見散在暗紅色斑丘疹，直徑0.5-1-，壓之不褪色，部分皮疹融合成片，無破潰、滲出。雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇黏膜可見2處直徑約0.3-淺表潰瘍，表面覆少量白色分泌物，觸痛明顯。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛陽性，活動受限，無紅腫、發(fā)熱，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N55%，L40%，Hb115g/L，PLT220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L。腎功能：BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L。梅毒血清學(xué)試驗：快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）1:32陽性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性。HIV抗體檢測陰性。C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L，血沉（ESR）35mm/h。2.影像學(xué)檢查：雙膝關(guān)節(jié)X線片示：雙側(cè)gu骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨骺線增寬，骨密度不均勻，可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，符合晚期先天性梅毒骨骼改變。頭顱MRI示：腦實質(zhì)未見明顯異常，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回正常。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超示：各心腔大小正常，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、功能未見異常，心功能EF值65%。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.疼痛：與梅毒螺旋體侵犯骨骼關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與梅毒螺旋體引起皮膚黏膜損害有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與口腔黏膜潰瘍導(dǎo)致進(jìn)食疼痛、食欲下降有關(guān)。4.焦慮：與患兒疼痛不適、家長對疾病認(rèn)知不足及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。5.知識缺乏：家長缺乏晚期先天性梅毒的疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6.潛在并發(fā)癥：藥物過敏反應(yīng)、吉海反應(yīng)、骨骼畸形、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒疼痛程度減輕或消失，關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)正常。2.患兒皮膚皮疹逐漸消退，口腔黏膜潰瘍愈合，皮膚完整性得到保護(hù)。3.患兒食欲改善，體重逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平，營養(yǎng)狀況良好。4.患兒情緒穩(wěn)定，家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.家長掌握晚期先天性梅毒的疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6.無藥物過敏反應(yīng)、吉海反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：評估患兒疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情疼痛x（FPS-R）記錄疼痛評分，每4小時評估一次；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激；協(xié)助患兒采取舒適體位，避免疼痛關(guān)節(jié)受壓；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬混懸液）緩解疼痛，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用分散注意力的方法，如講故事、玩玩具等，減輕患兒對疼痛的注意力。2.皮膚黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮疹部位；觀察皮疹的顏色、大小、形態(tài)及有無破潰、滲出，每日記錄皮疹變化情況；對于口唇黏膜潰瘍，每日用生理鹽水清潔口腔2-3次，遵醫(yī)囑*局部涂抹康復(fù)新液促進(jìn)潰瘍愈合，進(jìn)食前可涂抹利多ka因凝膠減輕疼痛；避免患兒搔抓皮疹，必要時戴手套。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、蔬菜粥、果汁等；避免辛辣、刺激性食物，防止刺激口腔黏膜加重疼痛；進(jìn)食時采取少量多餐的方式，耐心喂養(yǎng)，鼓勵患兒進(jìn)食；監(jiān)測患兒體重、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化，及時調(diào)整飲食計劃。4.心理護(hù)理：多與患兒溝通交流，給予關(guān)心、愛護(hù)和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系；通過玩具、動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其疼痛和不適感；與家長進(jìn)行充分溝通，向其講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，消除家長的顧慮和焦慮情緒；鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，增強(qiáng)其信心。5.健康教育：向家長發(fā)放晚期先天性梅毒的健康教育資料，講解疾病的傳播途徑、預(yù)防措施、治療過程中的注意事項等；指導(dǎo)家長正確給患兒用藥，告知藥物的劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查的項目、時間及意義；指導(dǎo)家長做好患兒的日常護(hù)理，如皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、營養(yǎng)支持等；提醒家長避免患兒與他人共用毛巾、餐具等個人物品，防止疾病傳播。6.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患兒生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，警惕吉海反應(yīng)的發(fā)生；遵醫(yī)囑進(jìn)行青霉素皮膚過敏試驗，陰性后方可使用青霉素治療，用藥過程中密切觀察有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)；觀察患兒關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況，定期復(fù)查X線片，了解骨骼病變恢復(fù)情況，避免患兒劇烈活動，防止骨骼畸形加重；定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察有無聽力下降、視力異常、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，必要時進(jìn)行相關(guān)檢查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患兒入院后，立即安置在安靜、舒適的病房，保持室溫22-24℃，濕度50-60%。責(zé)任護(hù)士熱情接待患兒及家長，進(jìn)行入院評估，詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查，協(xié)助完善各項輔助檢查。向家長介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，減輕其陌生感。疼痛護(hù)理方面，患兒入院時雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛評分4分（NRS），協(xié)助其采取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，避免關(guān)節(jié)受壓。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至2分。每4小時評估疼痛一次，并記錄疼痛變化情況。采用講故事、玩積木等方式分散患兒注意力，患兒情緒逐漸穩(wěn)定。皮膚黏膜護(hù)理上，每日用溫水為患兒擦浴，更換棉質(zhì)衣物。雙下肢皮疹無破潰，每日觀察并記錄皮疹變化?？诖金つ兲幱蒙睇}水清潔后涂抹康復(fù)新液，每日3次。進(jìn)食前涂抹利多ka因凝膠，患兒進(jìn)食時疼痛明顯減輕，食欲較入院時略有改善。營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患兒口味制定飲食計劃，給予牛奶、雞蛋羹、蔬菜粥等食物，采取少量多餐的方式喂養(yǎng)。入院第2天患兒進(jìn)食量較前增加，未出現(xiàn)進(jìn)食時劇烈哭鬧。監(jiān)測體重為18kg，與入院時一致。心理護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常陪伴患兒，與患兒一起玩玩具、看動畫片，患兒對護(hù)士產(chǎn)生信任感，哭鬧次數(shù)減少。與家長溝通時，詳細(xì)講解疾病的治療方案和預(yù)后，家長表示理解，但仍有一定的焦慮情緒。并發(fā)癥預(yù)防方面，入院第2天遵醫(yī)囑進(jìn)行青霉素皮膚過敏試驗，結(jié)果陰性。當(dāng)日給予芐星青霉素5萬U/kg肌肉注射，注射后密切觀察30分鐘，患兒無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等吉海反應(yīng)表現(xiàn)。（二）治療中期護(hù)理（入院第4-10天）患兒繼續(xù)接受芐星青霉素治療，每周一次肌肉注射。疼痛護(hù)理上，患兒疼痛評分維持在1-2分，關(guān)節(jié)活動度較前有所改善，可在床上輕微活動。遵醫(yī)囑減少布洛芬混懸液用量，改為必要時口服。皮膚黏膜護(hù)理中，雙下肢皮疹顏色逐漸變淡，部分小皮疹開始消退，無新皮疹出現(xiàn)。口唇黏膜潰瘍較前縮小，表面分泌物減少，進(jìn)食時疼痛明顯減輕，患兒食欲明顯改善，進(jìn)食量增加。每日繼續(xù)做好皮膚清潔和口腔護(hù)理。營養(yǎng)支持方面，患兒體重增至18.5kg，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)。飲食種類增加，如魚肉泥、水果泥等，患兒能主動進(jìn)食，無進(jìn)食困難。心理護(hù)理上，患兒情緒穩(wěn)定，能主動與護(hù)士和其他患兒交流玩耍。家長通過與醫(yī)護(hù)人員的溝通和對患兒病情的觀察，焦慮情緒明顯緩解，能積極參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助患兒進(jìn)食、擦浴等。健康教育方面，向家長詳細(xì)講解了青霉素治療的療程（共3周）及復(fù)查時間，告知家長出院后需每月復(fù)查RPR滴度，連續(xù)3個月，以后每3個月復(fù)查一次，共6個月。指導(dǎo)家長正確為患兒修剪指甲，避免搔抓皮膚。并發(fā)癥預(yù)防方面，密切觀察患兒病情變化，無吉海反應(yīng)及藥物過敏反應(yīng)發(fā)生。復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR，結(jié)果示W(wǎng)BC7.8×10?/L，CRP8mg/L，ESR20mm/h，炎癥指標(biāo)較前下降。雙膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查示：骨骼破壞較前有所修復(fù)，骨骺線增寬減輕。（三）出院前期護(hù)理（入院第11-14天）患兒完成3周芐星青霉素治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，疼痛評分0分。雙下肢皮疹完全消退，口唇黏膜潰瘍愈合，皮膚黏膜完整?；純菏秤己茫w重增至19kg，營養(yǎng)狀況良好。責(zé)任護(hù)士對患兒及家長進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①用藥指導(dǎo)：告知家長出院后無需繼續(xù)口服藥物，注意觀察患兒有無不適；②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，合理搭配膳食；③活動指導(dǎo)：鼓勵患兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動；④復(fù)查指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)按時復(fù)查的重要性，告知復(fù)查項目及時間，如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)；⑤衛(wèi)生指導(dǎo)：教育患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，避免與他人共用個人物品。為家長發(fā)放出院健康手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便家長咨詢。協(xié)助家長辦理出院手續(xù)，患兒及家長對治療和護(hù)理效果滿意，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個體化：針對患兒疼痛特點(diǎn)，采用疼痛評分x動態(tài)評估疼痛程度，及時調(diào)整止痛藥物劑量，并結(jié)合分散注意力的方法，有效減輕了患兒的疼痛不適，提高了患兒的舒適度。2.皮膚黏膜護(hù)理細(xì)致：每日密切觀察皮疹和口腔黏膜潰瘍的變化，采取有效的清潔和保護(hù)措施，促進(jìn)了皮疹消退和潰瘍愈合，保持了皮膚黏膜的完整性。3.心理護(hù)理到位：通過與患兒和家長的充分溝通交流，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，緩解了患兒的緊張情緒和家長的焦慮心理，為治療和護(hù)理的順利進(jìn)行奠定了良好基礎(chǔ)。4.健康教育全面：針對家長的知識缺乏，采用多種形式進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放資料、出院指導(dǎo)等，使家長掌握了疾病的相關(guān)知識和護(hù)理要點(diǎn)，提高了家庭護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估工具選擇有待優(yōu)化：患兒年齡較小，數(shù)字評分法（NRS）可能存在理解困難，雖然結(jié)合了面部表情疼痛x（FPS-R），但在評估準(zhǔn)確性上仍有提升空間，可考慮采用更適合兒童的疼痛評估工具，如FLACCx。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在營養(yǎng)支持護(hù)理中，主要監(jiān)測了體重和血紅蛋白指標(biāo)，對患兒的血清白蛋白、前白蛋白等其他營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測較少，未能更全面地評估患兒的營養(yǎng)狀況。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的出院隨訪計劃，對患兒出院后的病情變化和護(hù)理情況了解不夠及時，可能影響患兒的預(yù)后。4.多學(xué)科協(xié)作不足：晚期先天性梅毒可能涉及皮膚科、骨科、兒科等多個學(xué)科，但在本次護(hù)理過程中，主要以兒科護(hù)理為主，與其他學(xué)科的溝通協(xié)作較少，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評估工具：針對不同年齡段的患兒選擇合適的疼痛評估工具，對于5歲左右的患兒，可優(yōu)先采用FLACCx（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）進(jìn)行疼痛評估，提高疼痛評估的準(zhǔn)確性。2.完善營養(yǎng)評估體系：增加對患兒血清白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)等營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測，結(jié)合體重、身高、血紅蛋白等指標(biāo)，全面評估患兒的營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整飲食計劃和營養(yǎng)支持方案。3.建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制：制定詳細(xì)的出院隨訪計劃，明確隨訪時間、隨訪方式（電hua隨訪、門診隨訪）和隨訪內(nèi)容，