腕部二度燒傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者王女士，45歲，漢族，已婚，育有一子一女，職業(yè)為家庭主婦。因“右腕部被沸水燙傷后疼痛、紅腫3小時(shí)”于2025年8月15日10:00入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者于入院當(dāng)日7:00在家中廚房準(zhǔn)備早餐時(shí)，不慎將裝有沸水的不銹鋼水壺打翻，右腕部及右手背外側(cè)被沸水持續(xù)接觸約3秒。受傷后立即自行用自來(lái)水持續(xù)沖洗創(chuàng)面15分鐘，隨后用干凈毛巾包裹創(chuàng)面，自覺(jué)疼痛加劇，*局部出現(xiàn)紅腫、水皰，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院急診。急診查體后以“右腕部二度燒傷（淺Ⅱ°-深Ⅱ°）”收入燒傷外科病房。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸部柔軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，左上肢及雙下肢活動(dòng)自如，感覺(jué)正常。專科情況：右腕部及右手背外側(cè)可見(jiàn)約5%TBSA創(chuàng)面，創(chuàng)面邊界清晰，其中淺Ⅱ°燒傷區(qū)域約占3%TBSA，位于腕關(guān)節(jié)背側(cè)及手背橈側(cè)，創(chuàng)面基底潮紅，濕潤(rùn)，可見(jiàn)大小不等水皰，最大水皰直徑約2-，皰壁完整，觸痛明顯；深Ⅱ°燒傷區(qū)域約占2%TBSA，位于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，創(chuàng)面基底呈淺紅色或紅白相間，濕潤(rùn)，水皰較小且部分皰壁破裂，滲出液呈淡黃色清亮液體，觸痛較淺Ⅱ°區(qū)域遲鈍。創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，皮溫升高。右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，右手各指末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1510:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，淋巴細(xì)胞百分比18.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血生化（2025-08-1510:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L，鉀3.5mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。3.凝血功能（2025-08-1510:40）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間16秒，均正常。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025-08-1511:00）：結(jié)果待回報(bào)。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主婦，日常承擔(dān)家中主要家務(wù)及照顧子女生活起居。受傷后因創(chuàng)面疼痛及擔(dān)心手部功能恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為頻繁詢問(wèn)病情預(yù)后、夜間入睡困難?；颊哒煞蚬ぷ鬏^忙，但能按時(shí)前來(lái)探視，給予情感支持；子女均為在校學(xué)生，放學(xué)后能陪伴患者?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯壓力?；颊邔?duì)燒傷護(hù)理知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與燒傷創(chuàng)面組織損傷、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)面破損、皮膚屏障功能喪失、細(xì)菌易滋生有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與沸水燙傷導(dǎo)致皮膚組織壞死、水皰形成有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心創(chuàng)面愈合情況、手部功能恢復(fù)及影響日常生活有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與燒傷后機(jī)體代謝率增高、創(chuàng)面滲出消耗增加有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏燒傷創(chuàng)面護(hù)理、功能鍛煉及飲食調(diào)理的相關(guān)知識(shí)。7.有肢體功能障礙的危險(xiǎn)：與創(chuàng)面瘢痕形成、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者創(chuàng)面疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法NRS，0-10分）。創(chuàng)面無(wú)明顯感染跡象，滲出液減少，紅腫減輕?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。患者及家屬掌握燒傷創(chuàng)面基本護(hù)理方法。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：淺Ⅱ°創(chuàng)面逐漸干燥、結(jié)痂，開(kāi)始上皮化生長(zhǎng)。深Ⅱ°創(chuàng)面無(wú)感染，肉芽組織健康生長(zhǎng)。患者營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，白蛋白水平穩(wěn)定在35g/L以上。右腕關(guān)節(jié)及右手各指開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，活動(dòng)度逐漸改善。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院15天至出院后1個(gè)月）：創(chuàng)面完全愈合，無(wú)瘢痕增生或瘢痕增生輕微。右腕關(guān)節(jié)及右手功能恢復(fù)良好，能完成日常生活活動(dòng)?；颊呓箲]情緒消失，恢復(fù)正常心理狀態(tài)?；颊呒凹覍偈炀氄莆粘鲈汉髣?chuàng)面護(hù)理、瘢痕預(yù)防及功能鍛煉方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：入院后每2小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為7分，表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼痛，活動(dòng)右腕部時(shí)疼痛加劇。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，將右上肢抬高至高于心臟水平15-20-，墊軟枕支撐，促進(jìn)靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫，從而緩解疼痛。避免右腕部受壓，防止疼痛加重。3.冷敷護(hù)理：入院后前24小時(shí)內(nèi)，在無(wú)菌操作下用無(wú)菌紗布包裹冰袋，對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)一次。冷敷過(guò)程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。24小時(shí)后改為創(chuàng)面暴露或溫敷，避免溫度刺激加重疼痛。4.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，若疼痛評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。入院后6小時(shí)患者疼痛評(píng)分降至4分，12小時(shí)后降至2分，之后維持在1-2分之間。5.非藥物鎮(zhèn)痛：與患者進(jìn)行溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力，如播放患者喜歡的輕音樂(lè)、講述有趣的故事等。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3次，幫助緩解疼痛及焦慮情緒。（二）感染預(yù)防護(hù)理1.創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥。換藥前用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍超過(guò)創(chuàng)面邊緣5-。對(duì)于淺Ⅱ°燒傷的完整水皰，在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，以保護(hù)創(chuàng)面；對(duì)于已破裂的水皰，清除壞死皰壁，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，厚度約0.1-0.2-，最后用無(wú)菌紗布覆蓋包扎，包扎時(shí)松緊適宜，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)。深Ⅱ°創(chuàng)面每日換藥2次，換藥過(guò)程中觀察創(chuàng)面基底顏色、滲出液情況及有無(wú)異味。2.環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜及地面2次，定期進(jìn)行空氣消毒，減少環(huán)境中細(xì)菌數(shù)量。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，避免交叉感染。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預(yù)防感染。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，確保藥物療效。用藥前詢問(wèn)患者過(guò)敏史，用藥過(guò)程中密切觀察有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。4.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，若體溫超過(guò)37.5℃，增加監(jiān)測(cè)頻次至每4小時(shí)一次。記錄體溫變化情況，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行血常規(guī)、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)等檢查，明確發(fā)熱原因并對(duì)癥處理?；颊咦≡浩陂g體溫均維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱情況。5.個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔。指導(dǎo)患者勤洗手（左手），避免用手觸摸創(chuàng)面。定期為患者擦浴，更換清潔衣物及床單被套，保持皮膚清潔干燥，減少細(xì)菌滋生。（三）皮膚完整性受損護(hù)理1.創(chuàng)面觀察：密切觀察創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面基底顏色、滲出液量及性質(zhì)、有無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)、上皮細(xì)胞爬行情況等。淺Ⅱ°創(chuàng)面于入院后第3天開(kāi)始干燥，第5天可見(jiàn)創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)上皮細(xì)胞，第7天創(chuàng)面大部分上皮化，第10天淺Ⅱ°創(chuàng)面完全愈合。深Ⅱ°創(chuàng)面于入院后第7天開(kāi)始出現(xiàn)肉芽組織，呈鮮紅色顆粒狀，質(zhì)地柔軟，觸之易出血；第10天肉芽組織覆蓋整個(gè)創(chuàng)面基底，第14天開(kāi)始在上皮細(xì)胞在肉芽組織表面生長(zhǎng)，第21天深Ⅱ°創(chuàng)面基本愈合。2.創(chuàng)面保護(hù)：告知患者避免搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面破損引起感染。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦創(chuàng)面。在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)，注意保護(hù)右上肢，避免碰撞、擠壓創(chuàng)面。3.創(chuàng)面濕敷：對(duì)于深Ⅱ°創(chuàng)面，在肉芽組織生長(zhǎng)階段，遵醫(yī)囑用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布進(jìn)行創(chuàng)面濕敷，每次30分鐘，每日2次，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及上皮細(xì)胞爬行。濕敷過(guò)程中觀察創(chuàng)面有無(wú)出血、感染等情況。4.瘢痕預(yù)防：創(chuàng)面愈合后，及時(shí)指導(dǎo)患者使用硅酮凝膠涂抹創(chuàng)面，每日2次，每次涂抹厚度約0.5mm，輕輕按摩3-5分鐘，促進(jìn)凝膠吸收，預(yù)防瘢痕增生。同時(shí)，指導(dǎo)患者佩戴彈性繃帶，對(duì)創(chuàng)面部位進(jìn)行加壓包扎，壓力以患者感覺(jué)舒適為宜，每日佩戴時(shí)間不少于8小時(shí)，持續(xù)佩戴3個(gè)月，以抑制瘢痕增生。（四）焦慮護(hù)理1.心理評(píng)估：每日與患者溝通交流，采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估患者焦慮程度。入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。2.信息支持：向患者及家屬詳細(xì)講解腕部二度燒傷的病情特點(diǎn)、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免患者因知識(shí)缺乏而產(chǎn)生焦慮。展示同類燒傷患者成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.情感支持：耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予理解和同情，對(duì)患者的感受表示認(rèn)可。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮情緒，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)?；颊哒煞蛱揭晻r(shí)，指導(dǎo)其多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開(kāi)始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次。通過(guò)放松訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。5.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安神補(bǔ)腦液10ml口服，每日3次，改善睡眠質(zhì)量。入院后第7天患者SAS評(píng)分為45分，焦慮情緒明顯緩解；第14天SAS評(píng)分為30分，焦慮情緒基本消失。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，身高160-，體重62kg，體重x24.2kg/m2，屬于正常范圍。根據(jù)燒傷面積及患者體重，計(jì)算每日所需熱量為2500-2800kcal，蛋白質(zhì)120-150g。2.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。指導(dǎo)患者多食用雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類、豆制品等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物；多吃新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)；適量攝入主食，如米飯、面條、饅頭等，提供能量。避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物，防止胃腸道不適。3.飲食護(hù)理：根據(jù)患者口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。協(xié)助患者準(zhǔn)備食物，必要時(shí)喂食。觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。若患者食欲不佳，遵醫(yī)囑給予健胃消食片4片口服，每日3次，促進(jìn)消化。4.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院后第7天復(fù)查白蛋白39g/L，血紅蛋白135g/L；第14天復(fù)查白蛋白40g/L，血紅蛋白140g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理1.健康教育計(jì)劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，內(nèi)容包括燒傷創(chuàng)面護(hù)理、疼痛管理、感染預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉、瘢痕預(yù)防等。2.健康教育實(shí)施：采用口頭講解、示范操作、圖文資料等多種方式進(jìn)行健康教育。每日安排30分鐘進(jìn)行健康知識(shí)講解，示范創(chuàng)面換藥、功能鍛煉等操作方法，讓患者及家屬進(jìn)行模仿練習(xí)，直至掌握。發(fā)放燒傷護(hù)理手冊(cè)，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。3.健康教育效果評(píng)價(jià)：通過(guò)提問(wèn)、操作演示等方式，定期評(píng)價(jià)患者及家屬對(duì)健康知識(shí)的掌握情況。入院后第3天，患者及家屬能正確說(shuō)出創(chuàng)面護(hù)理的基本步驟；第7天，能獨(dú)立進(jìn)行簡(jiǎn)單的創(chuàng)面換藥操作；第14天，能熟練掌握功能鍛煉方法及瘢痕預(yù)防措施。（七）肢體功能障礙預(yù)防護(hù)理1.功能鍛煉計(jì)劃：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃。2.早期功能鍛煉（入院1-7天）：在創(chuàng)面疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行右手各指的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每個(gè)手指屈伸10-15次，每日3次。進(jìn)行右肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，重復(fù)10次，每日3次。避免進(jìn)行右腕關(guān)節(jié)的劇烈活動(dòng)，防止創(chuàng)面裂開(kāi)。3.中期功能鍛煉（入院8-14天）：隨著創(chuàng)面愈合，逐漸增加右腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。指導(dǎo)患者進(jìn)行右腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3次。進(jìn)行右手握力訓(xùn)練，使用握力球，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。4.后期功能鍛煉（入院15天至出院后）：創(chuàng)面完全愈合后，加強(qiáng)右腕關(guān)節(jié)及右手功能鍛煉的強(qiáng)度和難度。指導(dǎo)患者進(jìn)行擰毛巾、扣紐扣、寫字等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)手部功能。每次功能鍛煉后，觀察患者右腕關(guān)節(jié)及右手有無(wú)腫脹、疼痛等不適，及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。出院時(shí)，患者右腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度可達(dá)正常范圍的90%，右手握力恢復(fù)至正常水平的80%。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及病情變化，及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理措施，采用體位護(hù)理、冷敷、藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。患者疼痛評(píng)分從入院時(shí)的7分迅速降至2分以下，且在整個(gè)住院期間維持在較低水平。2.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理和環(huán)境管理，合理使用抗生素，密切監(jiān)測(cè)體溫及創(chuàng)面情況，患者住院期間未發(fā)生創(chuàng)面感染，創(chuàng)面愈合良好。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：通過(guò)心理評(píng)估、信息支持、情感支持等多種心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒得到明顯緩解，從入院時(shí)的中度焦慮轉(zhuǎn)為正常心理狀態(tài)，積極配合治療護(hù)理。4.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)創(chuàng)面愈合情況制定并實(shí)施了循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，早期進(jìn)行手指及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，中期增加腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，后期進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，有效預(yù)防了肢體功能障礙的發(fā)生，患者出院時(shí)手部功能恢復(fù)良好。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估頻次有待優(yōu)化：入院后前24小時(shí)每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛，雖