網(wǎng)膜裂孔疝的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，女性，65歲，因“上腹部脹痛伴惡心嘔吐3天，加重12小時(shí)”于2025年9月15日急診入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，自述近3天來(lái)上腹部脹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛評(píng)分（NRS）7分，伴惡心，每日嘔吐胃內(nèi)容物2-3次，量約100-150ml/次，嘔吐后脹痛稍有緩解。近12小時(shí)疼痛加劇，NRS評(píng)分升至9分，嘔吐頻繁，無(wú)法進(jìn)食進(jìn)水，自覺(jué)乏力、頭暈?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史。（二）現(xiàn)病史詳細(xì)評(píng)估患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴惡心，未嘔吐，自行服用“奧美拉唑腸溶膠囊”后癥狀無(wú)緩解。2天前出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁及咖啡樣物，嘔吐后上腹部脹痛略減輕，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部超聲示“膽囊壁毛糙，肝胰脾未見(jiàn)明顯異?！?，給予“鹽酸甲氧氯普胺注射液10mgimst”及“補(bǔ)液治療”（具體不詳），癥狀無(wú)明顯改善。12小時(shí)前上腹部脹痛突然加劇，呈絞痛樣，NRS評(píng)分9分，嘔吐頻繁，共嘔吐4次，量約500ml，為胃內(nèi)容物，伴肛門(mén)停止排氣排便，感頭暈、乏力，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10^9/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，淀粉酶55U/L；腹部立位X線(xiàn)片示“上腹部可見(jiàn)氣液平面，腸管輕度擴(kuò)張”；腹部CT示“網(wǎng)膜經(jīng)胃結(jié)腸韌帶裂孔疝入小網(wǎng)膜囊，疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜組織，伴*局部脂肪間隙模糊，胃壁輕度增厚，胰腺形態(tài)密度未見(jiàn)明顯異常，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張”。急診以“網(wǎng)膜裂孔疝、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、高血壓病2級(jí)（很高危組）、2型糖尿病”收入我科。（三）身體評(píng)估T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，身高158-，體重55kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜干燥，彈性稍差，未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)。鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。肛門(mén)指檢：肛門(mén)括約肌緊張度正常，直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無(wú)染血。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，配偶健在，子女均在本地工作，家庭關(guān)系和睦?；颊邔?duì)疾病認(rèn)知不足，因突發(fā)劇烈腹痛及頻繁嘔吐感到恐懼和焦慮，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，對(duì)手術(shù)存在顧慮。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，積極配合治療，但也存在焦慮情緒，希望得到詳細(xì)的病情解釋及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與網(wǎng)膜裂孔疝導(dǎo)致的胃腸道梗阻及*局部組織牽拉有關(guān)。2.體液不足：與頻繁嘔吐、禁食禁水導(dǎo)致水分及電解質(zhì)丟失有關(guān)。3.焦慮與恐懼：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁水、胃腸道吸收障礙有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏網(wǎng)膜裂孔疝的疾病知識(shí)、治療及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。7.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、術(shù)后出血、切口感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者體液不足得到糾正，電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常，皮膚黏膜彈性良好，尿量維持在30ml/h以上。3.患者焦慮與恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，術(shù)后能順利恢復(fù)飲食，體重維持穩(wěn)定。6.患者及家屬掌握網(wǎng)膜裂孔疝的疾病知識(shí)、治療及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。7.患者未發(fā)生腸壞死、腹腔感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：密切觀(guān)察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次NRS評(píng)分并記錄。遵醫(yī)囑給予禁食禁水，胃腸減壓，妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)及量，通過(guò)胃腸減壓減輕胃腸道內(nèi)壓力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mgimst，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，患者疼痛評(píng)分降至4分。同時(shí)，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位，減少腹部張力，通過(guò)深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。2.體液不足糾正：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5givgttq8h，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2givgttqd，平衡鹽溶液500mlivgttst。嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患者的心率、血壓、尿量及中心靜脈壓（若監(jiān)測(cè)）調(diào)整輸液量及速度。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血電解質(zhì)、血糖、腎功能等指標(biāo)，觀(guān)察患者皮膚黏膜彈性、口渴程度、尿量等情況。經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)液治療，患者入院12小時(shí)后血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至135mmol/L，皮膚黏膜彈性改善，尿量維持在40ml/h左右。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，緩解患者及家屬的焦慮與恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽(tīng)其訴求，給予心理支持與安慰。介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬情緒穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其陪伴患者，給予情感支持。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，確保手術(shù)安全。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如頭孢曲松鈉2.0givgtt（術(shù)前30分鐘）預(yù)防感染。備皮范圍為上至乳頭連線(xiàn)，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線(xiàn)，清潔皮膚，預(yù)防切口感染。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水4小時(shí)，術(shù)晨留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，避免手術(shù)中損傷膀胱。測(cè)量患者生命體征，觀(guān)察病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次，24小時(shí)后改為每2小時(shí)記錄一次。觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在37.3-37.8℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴，體溫逐漸降至正常。2.切口護(hù)理：觀(guān)察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、疼痛。保持切口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)更換敷料。遵醫(yī)囑給予切口換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防切口感染。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止腹壓增加導(dǎo)致切口裂開(kāi)?；颊咝g(shù)后切口無(wú)明顯滲血滲液，周?chē)つw無(wú)紅腫，愈合良好。3.胃腸減壓護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)保留胃管，妥善固定，防止胃管脫出、扭曲、受壓。保持胃管通暢，定時(shí)擠壓胃管，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后初期引流液為暗紅色或咖啡色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。每日更換胃管固定貼及引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。告知患者及家屬胃腸減壓的目的及重要性，避免自行拔除胃管。待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者仍有不同程度的疼痛，每4小時(shí)評(píng)估一次NRS評(píng)分。遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥，如氟比洛芬酯注射液50mgivgttq12h，緩解疼痛。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)用手按壓切口，減少切口牽拉引起的疼痛?；颊咝g(shù)后NRS評(píng)分維持在2-3分之間，疼痛得到有效控制。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）腸壞死、腹腔感染：觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)。保持腹腔引流管通暢（若留置），觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染，確保用藥時(shí)間及劑量準(zhǔn)確?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腹痛加劇、發(fā)熱等癥狀，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白逐漸恢復(fù)正常。（2）術(shù)后出血：觀(guān)察患者切口滲血情況、有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血紅蛋白等指標(biāo)。如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、血紅蛋白降低等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理?；颊咝g(shù)后未發(fā)生術(shù)后出血。（3）肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出。給予霧化吸入，如生理鹽水20ml+氨溴索注射液30mg霧化吸入q6h，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后咳嗽咳痰順利，雙肺呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。6.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后初期患者禁食禁水，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlivgttqd，葡萄糖注射液500ml+胰島素8Uivgttqd，保證患者營(yíng)養(yǎng)需求。監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在7.0-10.0mmol/L之間。待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，每次50-100ml，每2-3小時(shí)一次。觀(guān)察患者進(jìn)食后有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，如無(wú)不適，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過(guò)渡到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，避免暴飲暴食。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，改為半坐臥位。術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，如屈伸四肢、踝泵運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者下床站立，逐漸開(kāi)始行走，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止切口裂開(kāi)?；颊咝g(shù)后24小時(shí)下床活動(dòng)，腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，術(shù)后48小時(shí)肛門(mén)排氣。（三）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣等刺激性食物，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。飯后避免立即平臥，可適當(dāng)散步，促進(jìn)消化。2.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及腹部用力動(dòng)作，如提重物、咳嗽時(shí)過(guò)度用力等，防止腹壓增加導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)。3.傷口護(hù)理：告知患者出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，如切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后7-10天根據(jù)切口愈合情況拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后2-3天內(nèi)仍需保持切口清潔。4.用藥指導(dǎo)：患者有高血壓、糖尿病病史，告知其出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥、降糖藥，不可自行增減藥量或停藥。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，將血壓控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L之間。如有頭暈、頭痛、心慌、出汗等不適，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，并就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腹部超聲、血常規(guī)、血生化等，觀(guān)察疾病恢復(fù)情況。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)患者李某的精心護(hù)理，患者術(shù)前疼痛得到有效控制，體液不足及電解質(zhì)紊亂得到糾正，焦慮恐懼情緒得到緩解，順利完成手術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生切口感染、肺部感染、腸壞死等并發(fā)癥，腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，肛門(mén)按時(shí)排氣，順利恢復(fù)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善?；颊呒凹覍僬莆樟司W(wǎng)膜裂孔疝的疾病知識(shí)、治療及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能夠積極配合出院后的康復(fù)護(hù)理?；颊咦≡?0天后康復(fù)出院，出院時(shí)NRS評(píng)分0分，精神狀態(tài)良好，飲食睡眠正常，切口愈合良好。（二）存在問(wèn)題1.健康教育深度不足：在術(shù)前術(shù)后的健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如術(shù)后飲食過(guò)渡的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)、活動(dòng)量增加的具體幅度等，講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬在執(zhí)行過(guò)程中存在一定的困惑。2.疼痛評(píng)估頻次不夠：術(shù)后初期患者疼痛變化較快，雖然每4小時(shí)評(píng)估一次NRS評(píng)分，但在患者疼痛加劇時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，影響患者的舒適度。3.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者術(shù)后病情穩(wěn)定后，對(duì)患者的心理護(hù)理關(guān)注不夠，未能及時(shí)了解患者的心理變化，如患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)的情緒未能得到及時(shí)疏導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，將健康教育內(nèi)容分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行講解。術(shù)前重點(diǎn)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，術(shù)后重點(diǎn)講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、飲食過(guò)渡計(jì)劃、活動(dòng)指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)。制作圖文并茂的健康教育手冊(cè)，發(fā)放給患者及家屬，便于其隨時(shí)查閱。在健康教育后，通過(guò)提問(wèn)、示范等方式評(píng)估患者及家屬的掌握情況，對(duì)于未掌握的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充講解。2.增加疼痛評(píng)估頻次：術(shù)后初期尤其是術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者的疼痛評(píng)分，密切觀(guān)察疼痛變化情況。對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物的劑量或種類(lèi)，確?；颊咛弁吹玫郊皶r(shí)有效的控制。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的疼痛感受，采用多元化的疼痛緩解方法，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等，提