胃小彎惡性腫瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，因“上腹部隱痛不適3月余，加重伴黑便1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日約半斤白酒，已戒煙酒1個月。已婚，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（二）健康史1.現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后明顯，無放射痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解，未予重視。1周前上述疼痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴納差、乏力，進(jìn)食量較前減少約1/3，同時出現(xiàn)黑便，每日1次，量約100g，呈柏油樣，無嘔血、頭暈、心慌等癥狀。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行胃鏡檢查示：胃小彎近胃角處可見一大小約3.0-×2.5-潰瘍型腫物，表面覆污穢苔，邊緣隆起不規(guī)則，質(zhì)硬，觸之易出血，取活檢6塊。病理回報：（胃小彎）低分化腺癌。門診以“胃小彎惡性腫瘤”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便如上述，體重近3個月下降約5kg。2.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。3.個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙30年，每日10支，飲酒20年，每日半斤白酒，1個月前戒煙酒。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。4.家族史：否認(rèn)家族中有惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172-，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈慢性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年7月12日，我院門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉好。胃底、胃體黏膜充血水腫，黏液湖清。胃小彎近胃角處可見一大小約3.0-×2.5-潰瘍型腫物，表面覆污穢苔，邊緣隆起不規(guī)則，質(zhì)硬，觸之易出血，取活檢6塊。胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜充血水腫，蠕動好。十二指腸球部及降部未見異常。診斷：胃小彎惡性腫瘤。2.病理檢查（2025年7月14日，我院病理科）：（胃小彎）低分化腺癌，部分呈印戒細(xì)胞癌分化，浸潤至黏膜下層，可見神經(jīng)侵犯，未見脈管內(nèi)癌栓，上下切緣未見癌累及，小彎側(cè)淋巴結(jié)0/6枚未見癌轉(zhuǎn)移，大彎側(cè)淋巴結(jié)0/4枚未見癌轉(zhuǎn)移。3.腹部增強(qiáng)CT（2025年7月15日，我院）：胃小彎近胃角處胃壁增厚，最大厚度約1.2-，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，漿膜面尚光整，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)。肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔及盆腔未見積液。4.實驗室檢查（2025年7月15日，我院）：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，Hb105g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA5.8ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（參考值0-37U/ml），CA72-412U/ml（參考值0-6.9U/ml）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.8g/L。5.心電圖（2025年7月15日，我院）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部X線片（2025年7月15日，我院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。未見明顯異常。（五）心理社會評估患者得知自己患有惡性腫瘤后，精神狀態(tài)欠佳，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，夜間睡眠差。與家屬溝通了解到，患者平時性格較為內(nèi)向，遇到事情不愿與人過多交流。家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極尋求治療方案，希望能得到最好的護(hù)理和治療?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)手術(shù)及后續(xù)治療費(fèi)用，社會支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及治療效果有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、黑便導(dǎo)致慢性失血有關(guān)。3.疼痛：與腫瘤侵犯胃壁組織有關(guān)。4.知識缺乏：與對胃小彎惡性腫瘤的治療、護(hù)理及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加，Hb水平逐漸恢復(fù)正常。3.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。4.患者及家屬能掌握胃小彎惡性腫瘤的治療、護(hù)理及術(shù)后康復(fù)知識。5.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施1.焦慮與恐懼的護(hù)理（1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮、恐懼的原因。（2）向患者及家屬詳細(xì)介紹胃小彎惡性腫瘤的治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)成功率及術(shù)后康復(fù)情況，用通俗易懂的語言解釋病情，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（3）邀請同病種術(shù)后康復(fù)良好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗和康復(fù)心得，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（5）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、BMI、實驗室檢查結(jié)果（如Hb、白蛋白等）制定個性化的營養(yǎng)支持方案。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、蔬菜汁等。少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。（3）若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注，如能全力、瑞素等，保證營養(yǎng)攝入。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素等。（4）定期監(jiān)測患者的體重、Hb、白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3.疼痛的護(hù)理（1）評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）記錄疼痛評分。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬）、阿片類藥物（嗎啡緩釋片）等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量、時間和給藥途徑執(zhí)行，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（3）采用非藥物止痛方法，如熱敷、按摩、分散注意力等，緩解患者疼痛。避免熱敷上腹部腫瘤部位，防止加重病情。（4）定期評估疼痛控制情況，及時調(diào)整止痛方案，確保患者疼痛評分≤3分。4.知識缺乏的護(hù)理（1）制定詳細(xì)的健康宣教計劃，內(nèi)容包括胃小彎惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防等。（2）采用多種宣教方式，如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示、視頻教學(xué)等，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆障嚓P(guān)知識。（3）在手術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)的目的、過程、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時間、腸道準(zhǔn)備方法、皮膚準(zhǔn)備范圍等）及術(shù)后注意事項（如體位、引流管護(hù)理、飲食過渡等）。（4）術(shù)后定期對患者及家屬進(jìn)行知識提問，了解其掌握情況，對于未掌握的內(nèi)容及時進(jìn)行重復(fù)講解。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理（1）出血：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及大便顏色、性質(zhì)、量。若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降、黑便增多或嘔血等癥狀，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血、補(bǔ)液等治療，必要時做好手術(shù)準(zhǔn)備。（2）感染：保持患者口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染。保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（3）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，觀察腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量。若引流液出現(xiàn)渾濁、有臭味，或患者出現(xiàn)高熱、劇烈腹痛等癥狀，提示可能發(fā)生吻合口瘺，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食禁水、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，必要時做好手術(shù)準(zhǔn)備。（4）消化道梗阻：觀察患者術(shù)后有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門排氣排便情況。若患者出現(xiàn)嘔吐頻繁、腹脹明顯、肛門停止排氣排便等癥狀，提示可能發(fā)生消化道梗阻，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、禁食禁水、補(bǔ)液等治療，必要時做好手術(shù)準(zhǔn)備。（5）傾倒綜合征：術(shù)后指導(dǎo)患者少食多餐，避免進(jìn)食過甜、過咸、過濃的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后平臥30分鐘。觀察患者進(jìn)食后有無心慌、出汗、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，若出現(xiàn)傾倒綜合征癥狀，立即讓患者平臥，遵醫(yī)囑給予對癥治療。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年7月15日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對其進(jìn)行全面評估，建立護(hù)理當(dāng)案，制定護(hù)理計劃。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其詳細(xì)介紹了手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)、手術(shù)方案及科室同類手術(shù)的成功案例，并邀請了一位術(shù)后康復(fù)良好的患者與他交流，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能主動與護(hù)士溝通病情。營養(yǎng)方面，患者Hb105g/L，白蛋白38g/L，存在輕度貧血和營養(yǎng)不足。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、魚湯等，每日5-6餐。同時遵醫(yī)囑給予口服鐵劑（硫酸亞鐵）糾正貧血，告知患者鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激，服用后大便可能會發(fā)黑，屬于正常現(xiàn)象，減輕患者的擔(dān)憂。7月17日復(fù)查血常規(guī)，Hb升至110g/L。疼痛方面，患者入院時疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至2分。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等方式分散注意力，疼痛控制良好。術(shù)前準(zhǔn)備方面，7月18日為患者進(jìn)行術(shù)前宣教，講解手術(shù)的目的、過程、麻醉方式及術(shù)前注意事項。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時、禁水4小時，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前一日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍包括上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，備血400ml，術(shù)前30分鐘給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射?；颊呒凹覍倬芊e極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年7月19日在全麻下行“腹腔鏡輔助胃小彎癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃+畢Ⅱ式吻合術(shù)）”。術(shù)中責(zé)任護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。建立靜脈通路，保證輸液輸血通暢。密切觀察患者的生命體征、尿量、出血量等情況，及時調(diào)整輸液速度和輸血劑量。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時3小時，出血量約200ml，輸入紅細(xì)胞懸液200ml。術(shù)畢將患者安全送回病房，向病房護(hù)士詳細(xì)交接患者的手術(shù)情況、術(shù)中生命體征、引流管情況等。（三）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后返回病房，給予患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?等生命體征，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色，有無頭暈、心慌等癥狀。2.引流管護(hù)理：術(shù)后患者帶有胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根。責(zé)任護(hù)士妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管的名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。胃管引流液術(shù)后當(dāng)日為暗紅色血性液體，量約150ml，次日轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，術(shù)后第3天引流液約50ml，呈淡黃色，遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流管術(shù)后當(dāng)日引流液為淡紅色，量約200ml，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)為淡黃色，量約100ml，術(shù)后第5天引流液少于50ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管術(shù)后第2天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時一次。用藥后1小時評估疼痛評分降至3分。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者采用半坐臥位，減輕腹部切口張力，緩解疼痛。同時鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，避免因疼痛不敢咳嗽導(dǎo)致肺部感染。術(shù)后第3天患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。4.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁水，胃腸減壓。術(shù)后第3天拔除胃管后，開始給予少量溫開水，每次50ml，每2小時一次。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。術(shù)后第4天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次100ml，每2小時一次。術(shù)后第5天改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加食量。術(shù)后第7天過渡到軟食，如軟飯、魚肉等。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過甜、過咸、過濃的食物，進(jìn)食后平臥30分鐘，預(yù)防傾倒綜合征?；颊唢嬍尺^渡順利，未出現(xiàn)明顯不適。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，改為半坐臥位。術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸四肢、翻身等。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，在床邊活動。術(shù)后第3天開始在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者活動時注意保護(hù)引流管，避免牽拉導(dǎo)致脫落?；颊呋顒幽芰χ饾u恢復(fù)，術(shù)后第7天能在病房內(nèi)自由活動。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。術(shù)后第1天患者體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，多飲水，體溫降至37.2℃。術(shù)后切口敷料清潔干燥，無紅腫、滲液。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，給予霧化吸入每日2次，預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等并發(fā)癥。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因傷口疼痛、身體不適，情緒略顯煩躁。責(zé)任護(hù)士及時與患者溝通，了解其需求，給予關(guān)心和安慰。向患者講解術(shù)后康復(fù)的過程和注意事項，鼓勵患者積極配合護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。家屬也能給予患者充分的情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極參與康復(fù)過程。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：針對患者術(shù)前的焦慮恐懼情緒，采用了多種心理干預(yù)措施，如溝通交流、案例分享、放松技巧指導(dǎo)等，有效緩解了患者的不良情緒，使其能夠積極配合治療和護(hù)理。術(shù)后及時關(guān)注患者的情緒變化，給予心理支持，促進(jìn)了患者的心理康復(fù)。2.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況評估結(jié)果，制定了個性化的營養(yǎng)支持方案，從飲食指導(dǎo)到腸內(nèi)、靜脈營養(yǎng)支持，密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，患者的營養(yǎng)狀況得到了有效改善，為手術(shù)和術(shù)后康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.并發(fā)癥預(yù)防及時有效：術(shù)后密切觀察患者的病情變化，加強(qiáng)引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理和活動指導(dǎo)，采取了一系列預(yù)防并發(fā)癥的措施，患者未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健