無毒蜘蛛咬傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，農(nóng)民，因“右小腿被蜘蛛咬傷后紅腫疼痛4小時”于2025年8月15日10:00入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。個人史：長期居住于農(nóng)村，日常從事農(nóng)田勞作，近期家中雜物堆積較多。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于4小時前在自家菜園勞作時，右小腿后側(cè)突然被一黑色蜘蛛咬傷，當(dāng)時即感*局部刺痛，迅速出現(xiàn)紅腫，范圍約2-×3-，伴瘙癢感。自行用清水沖洗后，紅腫逐漸擴(kuò)大至5-×6-，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，無畏寒發(fā)熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐，無胸悶氣促、呼吸困難，無腹痛腹瀉，無全身皮疹瘙癢等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，急診以“右小腿蜘蛛咬傷（無毒可能性大）”收入我科。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢活動自如，無紅腫壓痛。右小腿后側(cè)可見一約0.3-×0.2-咬傷創(chuàng)面，創(chuàng)面無滲血滲液，周圍皮膚紅腫范圍約6-×7-，皮溫升高，觸痛明顯，無波動感，右踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，右下肢感覺正常，足背動脈搏動良好，末梢循環(huán)可。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1510:30）：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.血生化（2025-08-1510:35）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。3.凝血功能（2025-08-1510:40）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。4.右小腿超聲（2025-08-1511:00）：右小腿后側(cè)軟組織腫脹，皮下可見片狀低回聲區(qū)，范圍約5-×4-，未見明顯液性暗區(qū)及異物回聲，肌肉層次清晰，未見異?；芈?。（五）診斷與病例特點1.診斷：右小腿蜘蛛咬傷（無毒）2.病例特點：①中年女性，農(nóng)民，有明確蜘蛛咬傷史；②咬傷后迅速出現(xiàn)*局部紅腫、疼痛、瘙癢癥狀，無全身中毒癥狀；③體格檢查示右小腿后側(cè)咬傷創(chuàng)面，周圍皮膚紅腫、皮溫升高、觸痛明顯；④輔助檢查示血常規(guī)、血生化、凝血功能均正常，右小腿超聲提示軟組織腫脹，無膿腫及異物。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者右小腿*局部紅腫、疼痛、瘙癢癥狀在48-72小時內(nèi)明顯緩解，7天內(nèi)創(chuàng)面愈合，無*局部感染及并發(fā)癥發(fā)生；生命體征維持在正常范圍。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能夠正確認(rèn)識病情，積極配合治療與護(hù)理。3.健康指導(dǎo)維度：患者及家屬掌握無毒蜘蛛咬傷后的自我護(hù)理知識，包括創(chuàng)面護(hù)理、病情觀察要點及預(yù)防措施。（二）護(hù)理計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征（T、P、R、BP、SpO?），每4小時測量1次并記錄；觀察右小腿*局部紅腫范圍、皮溫、疼痛程度（采用NRS疼痛評分法，0-10分）、瘙癢情況及創(chuàng)面變化，每2小時評估1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.*局部護(hù)理：①咬傷創(chuàng)面護(hù)理：用生理鹽水清潔創(chuàng)面，每日2次，保持創(chuàng)面干燥清潔；②冷敷與熱敷：咬傷后48小時內(nèi)給予*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日4-6次，減輕*局部紅腫疼痛；48小時后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退；③抬高患肢：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高右小腿，高于心臟水平15-20-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服氯雷他定片10mgqd抗過敏，緩解瘙癢癥狀；*局部外涂爐甘石洗劑，每日3次，減輕瘙癢；若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn（q6h）。嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對制度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者解釋病情及治療護(hù)理方案，告知無毒蜘蛛咬傷預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解無毒蜘蛛咬傷的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，避免搔抓創(chuàng)面，防止感染；告知患者出現(xiàn)*局部紅腫加劇、疼痛劇烈、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀時及時就醫(yī)；指導(dǎo)患者家中保持環(huán)境整潔，清理雜物，防止蜘蛛滋生，勞作時做好個x護(hù)，穿長袖衣褲、戴手套等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-08-15）10:00患者入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，安置床位，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測量生命體征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%，記錄于體溫單。10:15進(jìn)行入院評估，詳細(xì)詢問病史，完成護(hù)理病歷書寫。評估右小腿*局部情況：紅腫范圍6-×7-，NRS疼痛評分4分，瘙癢明顯，創(chuàng)面無滲血滲液。向患者解釋病情，告知目前為無毒蜘蛛咬傷，預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。10:30遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成血常規(guī)、血生化、凝血功能等實驗室檢查及右小腿超聲檢查。11:10患者返回病房，實驗室檢查結(jié)果回報均正常，右小腿超聲提示軟組織腫脹。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行右小腿創(chuàng)面清潔，用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面及周圍皮膚，然后給予冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，置于紅腫部位，每次15分鐘，間隔30分鐘后再次冷敷。同時指導(dǎo)患者抬高右小腿，高于心臟水平15-20-。12:00患者午餐，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，避免辛辣刺激性食物。14:00測量生命體征正常，評估右小腿紅腫范圍縮小至5-×6-，NRS疼痛評分3分，瘙癢癥狀減輕。再次給予冷敷15分鐘。16:00遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，指導(dǎo)患者用適量溫水送服，告知藥物可能出現(xiàn)的嗜睡等不良反應(yīng)，提醒患者注意休息。*局部外涂爐甘石洗劑，指導(dǎo)患者避開創(chuàng)面，均勻涂抹于紅腫瘙癢部位。18:00晚餐后，責(zé)任護(hù)士與患者溝通，患者表示對病情有了一定了解，焦慮情緒有所緩解。評估右小腿紅腫范圍5-×5.5-，NRS疼痛評分2分，瘙癢不明顯。20:00測量生命體征正常，再次給予冷敷15分鐘。指導(dǎo)患者睡前抬高患肢，保證充足睡眠。23:00夜間巡視，患者睡眠良好，無不適主訴，右小腿紅腫無明顯變化。（二）入院第2天（2025-08-16）07:00測量生命體征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。患者主訴右小腿疼痛較前減輕，無瘙癢。評估右小腿紅腫范圍4-×5-，NRS疼痛評分2分，創(chuàng)面干燥清潔。08:00主管醫(yī)生查房，查看患者病情，認(rèn)為目前治療有效，繼續(xù)原治療方案。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行右小腿熱敷，用熱水袋（溫度50-60℃）包裹無菌毛巾，置于紅腫部位，每次20分鐘，每日4次。10:00評估右小腿紅腫范圍3.5-×4.5-，NRS疼痛評分1分?；颊弑硎靖杏X良好，已無明顯不適。12:00午餐時，患者進(jìn)食量正常，責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)飲食注意事項。14:00測量生命體征正常，給予熱敷20分鐘。評估右小腿紅腫范圍3-×4-，NRS疼痛評分1分。16:00遵醫(yī)囑再次給予氯雷他定片10mg口服，*局部外涂爐甘石洗劑。18:00評估右小腿紅腫范圍2.5-×3.5-，無疼痛瘙癢癥狀。患者情緒愉悅，主動與護(hù)士交流農(nóng)家趣事。20:00給予熱敷20分鐘，指導(dǎo)患者繼續(xù)抬高患肢休息。（三）入院第3天（2025-08-17）07:00測量生命體征正常，患者主訴右小腿無疼痛瘙癢，活動自如。評估右小腿紅腫范圍2-×3-，創(chuàng)面干燥，無滲液。08:00主管醫(yī)生查房，指示患者病情穩(wěn)定，紅腫明顯消退，可減少熱敷次數(shù)，改為每日2次，繼續(xù)口服氯雷他定片1天。10:00給予熱敷20分鐘，評估右小腿紅腫范圍1.5-×2.5-。12:00責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，詳細(xì)講解無毒蜘蛛咬傷后的預(yù)防措施，如家中定期清理雜物、保持通風(fēng)干燥，勞作時穿長袖衣褲、戴手套，避免在蜘蛛易出沒的地方長時間停留等?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，表示會牢記。14:00測量生命體征正常，評估右小腿紅腫范圍1-×2-。16:00遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，*局部外涂爐甘石洗劑。18:00評估右小腿紅腫范圍0.8-×1.5-，創(chuàng)面開始結(jié)痂。（四）入院第4天（2025-08-18）07:00測量生命體征正常，患者主訴右小腿無任何不適，活動正常。評估右小腿紅腫基本消退，僅咬傷部位周圍有0.5-×1-輕微紅腫，創(chuàng)面結(jié)痂良好，無滲血滲液。08:00主管醫(yī)生查房，認(rèn)為患者病情恢復(fù)良好，今日可出院。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)：①繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓結(jié)痂部位，讓其自然脫落；②注意休息，避免右小腿過度勞累；③若出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、滲液等情況，及時來院就診；④家中做好防蜘蛛措施，預(yù)防再次咬傷。10:00患者及家屬對治療護(hù)理效果滿意，向醫(yī)護(hù)人員表示感謝后出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致到位：責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計劃，每2小時評估患者*局部癥狀，每4小時監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，在入院當(dāng)日及時發(fā)現(xiàn)患者紅腫范圍縮小，疼痛評分降低，說明冷敷及藥物治療有效。2.*局部護(hù)理措施得當(dāng)：根據(jù)蜘蛛咬傷后的病理生理特點，在咬傷后48小時內(nèi)給予冷敷減輕腫脹疼痛，48小時后改為熱敷促進(jìn)血液循環(huán)，同時指導(dǎo)患者抬高患肢，三者結(jié)合有效促進(jìn)了*局部癥狀的緩解。創(chuàng)面護(hù)理嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防了感染的發(fā)生。3.心理護(hù)理及時有效：患者入院時因?qū)χ┲胍狈α私舛嬖诮箲]情緒，責(zé)任護(hù)士主動溝通，耐心解釋病情及預(yù)后，給予心理支持，使患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療護(hù)理。4.健康指導(dǎo)全面具體：在患者住院期間及出院時，責(zé)任護(hù)士分別從病情知識、創(chuàng)面護(hù)理、飲食注意事項、預(yù)防措施等方面進(jìn)行了全面的健康指導(dǎo)，患者及家屬掌握良好，提高了自我護(hù)理能力和預(yù)防意識。（二）護(hù)理不足之處1.疼痛評估工具的使用可進(jìn)一步優(yōu)化：雖然采用了NRS疼痛評分法，但在評估過程中，僅關(guān)注了疼痛的數(shù)值評分，對疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間等描述不夠詳細(xì)，不利于更全面地了解患者的疼痛情況。2.健康指導(dǎo)的形式較為單一：本次健康指導(dǎo)主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料或視頻等更直觀的形式，對于文化程度較低的患者可能理解不夠透徹。3.出院隨訪機(jī)制未完善：患者出院時僅給予了出院指導(dǎo)，但未建立完善的出院隨訪計劃，無法及時了解患者出院后的創(chuàng)面愈合情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評估內(nèi)容：在今后的護(hù)理工作中，使用NRS疼痛評分法的同時，增加對疼痛性質(zhì)（如脹痛、刺痛、灼痛等）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素的評估，記錄于護(hù)理病歷中，為治療護(hù)理提供更全面的信息。2.豐富健康指導(dǎo)形式：制作無毒蜘蛛咬傷護(hù)理的圖文手冊或短視頻，內(nèi)容包括創(chuàng)面護(hù)理步驟、冷敷熱敷方法、預(yù)防措施等，在健康指導(dǎo)時發(fā)放給患者及家屬，結(jié)合口頭講解，提高健康指導(dǎo)的效果。同時，可組織小型健康講座，邀請患者及家屬參加，進(jìn)行互動交流，解答疑問。3.建