2025年老年認知功能評估合同協(xié)議甲方（評估機構(gòu)）：[甲方機構(gòu)全稱]法定代表人/負責人：[姓名]地址：[甲方機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：[甲方證件號碼]乙方（服務(wù)對象方）：[乙方姓名]與評估對象關(guān)系：[如：本人、兒子、女兒、法定監(jiān)護人等]身份證號/護照號：[乙方證件號碼]地址：[乙方地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方希望對本人/其指定的老年人（以下簡稱“評估對象”，身份證號/護照號：[評估對象證件號碼]）進行老年認知功能評估，甲方擁有提供此類專業(yè)服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)目的與標的甲方根據(jù)乙方請求，運用標準化的認知評估工具和方法，對評估對象進行專業(yè)認知功能評估，包括但不限于記憶力、注意力、執(zhí)行功能、語言能力、視空間能力等方面的測試，并出具評估報告，以期為評估對象的健康管理、診斷判斷或照護計劃提供專業(yè)參考。第二條評估范圍與內(nèi)容2.1本次評估主要針對評估對象的認知功能進行，具體范圍包括：（1）記憶力評估；（2）注意力與執(zhí)行功能評估；（3）語言功能評估；（4）視空間與定向力評估；（5）[根據(jù)實際情況補充其他評估項目，如情緒狀態(tài)評估等]。2.2甲方將采用業(yè)界公認的、標準化的認知評估量表或工具，例如但不限于簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）、老年抑郁量表（GDS）等，通過訪談、觀察、問卷、紙筆測試等形式進行評估。2.3評估的具體流程包括：評估前溝通、知情同意簽署、信息收集、正式評估、結(jié)果匯總與分析、報告撰寫。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)要求乙方提供評估對象的基本信息、既往重要病史、用藥情況等與評估相關(guān)的資料（在合法授權(quán)范圍內(nèi)）。（2）指派具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的專業(yè)評估師執(zhí)行評估工作。（3）確保使用合法、有效、標準的評估工具和方法，并按照約定流程進行評估。（4）在約定時間內(nèi)完成評估，并出具客觀、準確的評估報告。（5）對在評估過程中獲取的評估對象個人信息（包括身份信息、健康信息、評估結(jié)果等）嚴格保密，未經(jīng)乙方書面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。（6）有義務(wù)向乙方（或其代表）以適當方式解釋評估報告的主要內(nèi)容（如乙方有需求且評估師具備解釋能力）。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)了解本次評估的服務(wù)內(nèi)容、流程、采用的方法以及評估報告的基本信息。（2）有權(quán)要求甲方按照合同約定提供專業(yè)、規(guī)范的評估服務(wù)。（3）有義務(wù)向甲方如實提供評估對象的相關(guān)信息，并確保信息的真實性。（4）有義務(wù)確保評估對象在評估前處于適宜的狀態(tài)（如保證充足休息、避免空腹等，具體要求由甲方告知）。（5）若評估對象為限制民事行為能力人或無民事行為能力人，乙方作為其法定監(jiān)護人或指定代理人，有義務(wù)簽署評估知情同意書，并授權(quán)甲方在評估中接觸評估對象，對評估對象進行必要的溝通和引導(dǎo)。（6）有義務(wù)按照本合同第四條約定按時足額支付評估服務(wù)費用。（7）有義務(wù)保護評估對象的個人信息安全，不得非法泄露。第四條服務(wù)流程與時間安排4.1預(yù)約與準備：乙方通過甲方指定的方式預(yù)約評估時間，并按照甲方要求做好評估前的準備工作。4.2評估實施：評估于【具體日期】【具體時間】在【具體地點，如甲方機構(gòu)地址】進行，預(yù)計評估時長約為【小時數(shù)】小時。甲方將指派【評估師姓名/數(shù)量】名評估師執(zhí)行評估。4.3報告出具：甲方承諾在評估完成后的【天數(shù)數(shù)】個工作日內(nèi)完成評估報告的撰寫，并通過【提交方式，如現(xiàn)場領(lǐng)取、郵寄、電子郵箱發(fā)送等】方式將報告提交給乙方。第五條費用與支付5.1本次老年認知功能評估服務(wù)的總費用為人民幣【金額】元（大寫：【金額大寫】）。5.2該費用包含：【列明費用構(gòu)成，如評估費、報告費、耗材費等】。5.3支付方式：乙方應(yīng)采用【支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬】方式支付。5.4支付時間：乙方應(yīng)于【支付時間節(jié)點，如評估當天、評估結(jié)束后當場支付、簽訂合同時預(yù)付一部分等】將全部費用支付至甲方指定賬戶。賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]開戶銀行：[甲方開戶銀行]銀行賬號：[甲方銀行賬號]5.5甲方在收到乙方全額款項后，應(yīng)向乙方開具等額發(fā)票（發(fā)票類型：【發(fā)票類型，如增值稅專用發(fā)票/普通發(fā)票】）。第六條評估結(jié)果的解釋、使用與保管6.1評估結(jié)果解釋：甲方評估師將在評估過程中或結(jié)束后，向乙方（或其代表）口頭介紹評估對象在主要認知領(lǐng)域的表現(xiàn)情況。評估報告將詳細記錄評估過程和結(jié)果。6.2結(jié)果使用：本次評估結(jié)果主要用于為評估對象提供健康參考，或作為乙方（或其代表）決定后續(xù)就醫(yī)、治療、照護計劃的重要依據(jù)。如乙方希望將評估結(jié)果提供給【第三方名稱，如特定醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等】，需另行向甲方出具書面授權(quán)文件，明確授權(quán)范圍和用途。6.3結(jié)果保管：甲方對出具的評估報告及相關(guān)原始資料享有所有權(quán)，將按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范進行保管，保管期限不少于【年數(shù)】年。評估對象個人信息和評估報告在甲方保管期間及之后，均受到嚴格保密保護。第七條保密條款7.1甲乙雙方確認，在履行本合同過程中，雙方均會接觸到對方的商業(yè)秘密以及評估對象的高度敏感個人信息。雙方及其工作人員（包括但不限于評估師、工作人員、代理人等）均負有嚴格保密的義務(wù)。7.2任何一方不得以任何方式向任何未授權(quán)的第三方泄露本合同內(nèi)容、評估對象個人信息及評估結(jié)果，除非：（1）獲得相關(guān)方的書面同意；（2）為履行本合同所必需；（3）法律法規(guī)規(guī)定或有權(quán)機關(guān)要求披露。7.3本保密義務(wù)不因本合同的終止而失效，持續(xù)有效期限為本合同終止后【年數(shù)】年。第八條知識產(chǎn)權(quán)8.1甲方在提供評估服務(wù)過程中使用的標準化評估工具（如MMSE、MoCA等）的知識產(chǎn)權(quán)歸其respective權(quán)利人所有，乙方不得侵犯相關(guān)知識產(chǎn)權(quán)。8.2甲方為乙方或評估對象出具的專屬評估報告，其內(nèi)容知識產(chǎn)權(quán)歸甲方所有，乙方僅可在為評估對象本人健康管理目的而合理使用該報告，不得用于其他商業(yè)用途或非法傳播。第九條風險承擔與責任9.1甲方保證其提供的評估服務(wù)符合專業(yè)標準，評估師具備相應(yīng)資質(zhì)。因甲方評估師重大過失或故意行為導(dǎo)致評估結(jié)果嚴重失實，并直接導(dǎo)致評估對象人身或財產(chǎn)損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。但甲方對評估結(jié)果的準確性承擔的責任以其收取的服務(wù)費用為限（除非法律另有規(guī)定或雙方另有約定）。9.2乙方有義務(wù)確保評估對象在評估過程中的安全。因乙方或評估對象自身原因（如不配合、不實陳述、突發(fā)疾病等）導(dǎo)致評估無法正常進行或出現(xiàn)意外情況，由此產(chǎn)生的責任由乙方自行承擔。9.3雙方同意，評估結(jié)果僅為當前時點的認知功能狀態(tài)反映，僅供參考，不作為唯一診斷依據(jù)。最終診斷需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師根據(jù)綜合情況判斷。9.4因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為、重大疫情等）導(dǎo)致本合同無法履行或延遲履行，雙方互不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方，并采取措施減少損失。第十條協(xié)議的變更、解除與終止10.1本合同的任何變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.2發(fā)生下列情況之一時，守約方有權(quán)書面通知違約方解除本合同：（1）一方嚴重違反本合同約定，經(jīng)守約方書面催告后【天數(shù)數(shù)】日內(nèi)仍未糾正的；（2）乙方明確表示或以行為表明不履行合同主要義務(wù)的；（3）甲方未能按約定時間完成評估且無正當理由，經(jīng)乙方催告后【天數(shù)數(shù)】日內(nèi)仍未完成的；（4）因乙方原因?qū)е略u估對象無法或不宜繼續(xù)接受評估的；（5）出現(xiàn)法律規(guī)定的其他解除情形。10.3本合同在評估服務(wù)完成、評估報告交付、甲方收到全部服務(wù)費用后自動終止。合同終止不影響雙方此前產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)，以及保密條款的繼續(xù)有效。第十一條爭議解決凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向【選擇一項：甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟/提交【仲裁委員會名稱】按照其屆時有效的仲裁規(guī)則進行仲裁】。第十二條法律適用與通知12.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。12.2雙方在本合同履行過程中發(fā)生或與本合同有關(guān)的一切通知、要求或其他通信，均應(yīng)以書面形式按本合同載明的地址、傳真號或電子郵件地址送達。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前【天數(shù)數(shù)】日書面通知對方。以郵局掛號信或快遞方式發(fā)送的，寄出后【天數(shù)數(shù)】日視為送達；以傳真或電子郵件發(fā)送的，發(fā)送成功時視為送達。第十三條其他13.1本合同自雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章（或合同專用章）之日起生效。