甲狀腺結節(jié)超聲診斷與治療指南甲狀腺結節(jié)作為內(nèi)分泌科與超聲科的常見診療對象，其臨床管理的核心在于精準的超聲診斷與基于風險分層的個體化治療。超聲技術憑借無創(chuàng)、可重復、分辨率高的優(yōu)勢，成為甲狀腺結節(jié)篩查與評估的“金標準”；而治療策略的選擇則需結合超聲特征、病理結果及患者自身情況，平衡療效與安全。本文整合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理超聲診斷要點與治療路徑，為臨床實踐提供參考。一、甲狀腺結節(jié)的超聲診斷：核心指標與風險分層（一）超聲評估的關鍵維度超聲對甲狀腺結節(jié)的評估需從形態(tài)、回聲、鈣化、血流、縱橫比等維度綜合分析，每個特征的異常程度與惡性風險相關聯(lián)：形態(tài)與邊界：良性結節(jié)多形態(tài)規(guī)則、邊界清晰（如海綿狀結節(jié)、膠質囊腫）；惡性結節(jié)常形態(tài)不規(guī)則，邊界呈“毛刺狀”“分葉狀”，或向周圍組織浸潤（如乳頭狀癌的“蟹足樣”生長）。回聲特征：結節(jié)回聲分為高、等、低、極低回聲。極低回聲是惡性的重要提示（如乳頭狀癌、髓樣癌），而高回聲結節(jié)多為良性（如濾泡性腺瘤）。需注意：囊實性結節(jié)的實性部分是評估核心，囊性部分的“壁結節(jié)”“分隔增厚”需警惕惡性可能。鈣化表現(xiàn)：微鈣化（直徑＜1mm）是乳頭狀癌的典型特征（病理對應砂粒體），粗鈣化（直徑＞1mm）或環(huán)狀鈣化多提示良性（如結節(jié)性甲狀腺腫的退變鈣化），但需結合其他特征（如微鈣化+不規(guī)則邊界，惡性風險顯著升高）。血流信號：惡性結節(jié)常表現(xiàn)為中央型、紊亂型血流（新生血管豐富），良性結節(jié)多為周邊型血流（如囊腫壁的環(huán)狀血流）或無明顯血流。需結合能量多普勒或彩色多普勒定量分析（如阻力指數(shù)RI＞0.7提示惡性可能）?？v橫比（前后徑/左右徑）：當比值＞1時，提示結節(jié)“垂直生長”，惡性風險增加（與癌細胞的侵襲性生長模式相關）。（二）TI-RADS分類：從“風險評分”到“臨床決策”TI-RADS（甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）通過量化超聲特征，將結節(jié)分為不同風險等級，指導后續(xù)處理：KwakTI-RADS（臨床常用版本）：2類（良性）：如單純囊腫、海綿狀結節(jié)，惡性風險0%，無需干預，定期隨訪（每1-2年）。3類（可能良性）：如濾泡性結節(jié)，惡性風險＜5%，建議6-12個月超聲隨訪，觀察體積變化（增長＞50%或徑線增加20%需警惕）。4類（可疑惡性）：細分為4a（5%-10%）、4b（10%-50%）、4c（50%-90%）。4a類可選擇“隨訪”或“細針穿刺（FNA）”；4b、4c類建議FNA明確病理。5類（高度可疑惡性）：惡性風險＞90%，直接建議FNA或手術。6類（病理確診惡性）：需手術或綜合治療。ACRTI-RADS（基于特征評分）：通過“成分、回聲、形態(tài)、邊界、鈣化”5項特征評分，0-2分為2類（良性），3-4分為3類（可能良性），5-6分為4類（可疑），7-8分為5類（高度可疑）。該分類更強調“量化評分”，減少主觀偏差。（三）鑒別診斷：跳出“結節(jié)”的思維陷阱超聲診斷需結合臨床背景與其他影像學特征，與以下病變區(qū)分：亞急性甲狀腺炎：低回聲區(qū)呈“片狀”“彌漫性”，伴甲狀腺觸痛、血沉升高，與結節(jié)的“局灶性”不同。橋本甲狀腺炎：彌漫性低回聲+“網(wǎng)格狀”改變，伴抗甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）升高，結節(jié)多為炎性增生（需結合TI-RADS評估）。甲狀旁腺腺瘤：位于甲狀腺背側，血供呈“極性血流”（由一極進入），可通過99mTc-MIBI顯像進一步鑒別。二、甲狀腺結節(jié)的治療策略：分層管理與個體化選擇治療決策需平衡“惡性風險”“癥狀影響”“患者意愿”，核心原則是“低風險觀察，高風險干預，癥狀性結節(jié)針對性處理”。（一）隨訪觀察：“等待與觀察”的藝術適用于TI-RADS2類、3類，或4a類但結節(jié)＜1cm、無高危特征（如微鈣化、家族史）的患者：隨訪周期：2類每1-2年復查；3類每6-12個月復查；4a類可縮短至3-6個月，觀察結節(jié)體積、回聲、鈣化等變化。隨訪內(nèi)容：超聲評估結節(jié)特征（如縱橫比、血流），同時監(jiān)測甲功（若合并橋本或甲亢）。（二）細針穿刺活檢（FNA）：病理診斷的“金標準”指征：TI-RADS4類及以上、結節(jié)增長迅速（6個月體積增大50%）、有甲狀腺癌家族史或頭頸部放療史。操作要點：采用25G細針，避開血管，多部位穿刺（至少2-3針），獲取細胞樣本。病理報告采用Bethesda分類：Ⅰ（無法診斷）、Ⅱ（良性）、Ⅲ（意義不明確的非典型病變）、Ⅳ（濾泡性腫瘤）、Ⅴ（可疑惡性）、Ⅵ（確診惡性）。臨床決策：Ⅱ類繼續(xù)隨訪；Ⅲ類可重復FNA或基因檢測（如BRAF、RAS突變）；Ⅳ-Ⅵ類建議手術或綜合治療。（三）手術治療：“根治”與“功能保護”的平衡指征：病理確診惡性（BethesdaⅤ-Ⅵ類）；結節(jié)較大（≥4cm）或壓迫氣管/食管（出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難）；胸骨后甲狀腺腫（影響呼吸或血供）。手術方式：腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃：適用于單側低危癌（如微小乳頭狀癌，無淋巴結轉移）。全甲狀腺切除+頸淋巴結清掃：適用于高危癌（如髓樣癌、未分化癌，或雙側癌、淋巴結轉移）。微創(chuàng)腔鏡手術：滿足美容需求（如經(jīng)口腔前庭、乳暈入路），但需嚴格把握指征（無外侵、淋巴結轉移）。（四）微創(chuàng)與非手術治療：精準“滅活”與功能保留1.射頻消融（RFA）指征：良性結節(jié)：有壓迫癥狀（如聲音嘶啞、憋氣）或美容需求（如頸部隆起），且結節(jié)＜3cm、無外侵。低危惡性結節(jié)：微小乳頭狀癌（≤1cm）、無淋巴結/遠處轉移、患者拒絕手術。優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復快，保留甲狀腺功能；局限：無法處理淋巴結轉移，需嚴格篩選患者。2.酒精消融適用于囊性為主的良性結節(jié)（如單純囊腫、囊實性結節(jié)的囊性部分），通過穿刺抽液后注入無水酒精，破壞囊壁細胞，減少復發(fā)。3.131I治療適用于合并甲亢的毒性多結節(jié)性甲狀腺腫，通過放射性碘破壞過度分泌的甲狀腺組織，縮小結節(jié)體積，改善甲功。三、特殊場景的處理：妊娠期、多結節(jié)與復發(fā)管理（一）妊娠期甲狀腺結節(jié)超聲診斷需避免過度穿刺：除非高度懷疑惡性且結節(jié)迅速增長，F(xiàn)NA建議推遲至產(chǎn)后。治療以“觀察”為主：若病理確診惡性，可在妊娠中期（14-24周）手術，降低流產(chǎn)風險。（二）多結節(jié)性甲狀腺腫需逐一評估每個結節(jié)的TI-RADS分類，重點處理高風險結節(jié)（如4類及以上）。若合并甲亢（“毒性多結節(jié)性甲狀腺腫”），可選擇131I治療或手術，改善甲功同時縮小結節(jié)。（三）治療后隨訪與復發(fā)管理術后隨訪：全切患者需終身服用左甲狀腺素（TSH抑制治療，目標TSH根據(jù)復發(fā)風險分層：低危0.5-2mIU/L，高危0.1-0.5mIU/L）；每6-12個月復查頸部超聲+甲功。消融/穿刺后隨訪：觀察結節(jié)體積變化（如消融后6個月體積縮小≥50%為有效），有無復發(fā)；每年復查超聲+甲功。結語：從“診斷”到“治愈”，回歸臨床本質甲狀腺結節(jié)的管理是“精準診斷”與“個體化治療”的結合：超聲作為“眼睛”，需從形態(tài)、回聲等維度識別風險；治療作為“手段”，需平衡療效、安全與患者意愿。臨床實踐中，需打破“一刀切”思維，根據(jù)TI