壓力性損傷分級與護理策略壓力性損傷（PressureInjury，PI），曾以“壓瘡”“褥瘡”為臨床稱謂，是局部組織長期受壓力、剪切力或摩擦力作用，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血缺氧及營養(yǎng)不良，最終引發(fā)的軟組織潰爛與壞死。這類損傷不僅增加患者痛苦、延長住院周期，還會顯著加重醫(yī)療負擔(dān)。準確識別損傷分期并實施針對性護理策略，對改善患者預(yù)后、提升護理質(zhì)量至關(guān)重要。本文結(jié)合國際創(chuàng)面愈合領(lǐng)域最新共識，系統(tǒng)闡述壓力性損傷的分級標準與對應(yīng)護理措施，為臨床實踐提供參考。一、壓力性損傷的分級標準（基于NPUAP2019年分期系統(tǒng)）壓力性損傷的分級（分期）反映組織損傷的深度與范圍，目前臨床廣泛采用美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）2019年發(fā)布的分期系統(tǒng)，共分為6類：（一）Ⅰ期壓力性損傷：皮膚完整，非蒼白性發(fā)紅局部皮膚出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，常見于骨隆突處（如骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)等）。皮膚完整性未被破壞，但真皮層血管充血，提示組織已出現(xiàn)早期缺血性改變。需注意：深色皮膚人群的紅斑可能表現(xiàn)為與周圍皮膚色差更顯著的顏色（如紫色、藍色或色素加深），需通過觸診（皮膚溫度、硬度、疼痛感知）輔助判斷。（二）Ⅱ期壓力性損傷：部分皮層缺損，真皮暴露表皮或真皮部分缺失，創(chuàng)面呈淺表性潰瘍，基底呈粉紅色（或紅色）、濕潤，可出現(xiàn)血清性水皰（需與過敏、摩擦導(dǎo)致的血管性水皰鑒別）。此期損傷未累及皮下脂肪，創(chuàng)面邊緣常呈內(nèi)卷或上皮化趨勢。（三）Ⅲ期壓力性損傷：全層皮膚缺損，皮下組織暴露全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。創(chuàng)面基底可能有腐肉、滲出物或潛行（隧道狀缺損），邊緣常呈潛行性破壞，愈合過程易因感染或營養(yǎng)不足延遲。需注意：皮下脂肪的暴露程度與解剖部位相關(guān)（如消瘦患者的骶尾部Ⅲ期損傷可能更易累及深層組織）。（四）Ⅳ期壓力性損傷：全層組織缺損，骨骼/肌腱暴露全層皮膚和組織缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，創(chuàng)面基底可見腐肉、焦痂，常存在潛行或竇道。此期損傷易合并感染（如骨髓炎），愈合難度大，需多學(xué)科協(xié)作處理。（五）不可分期的壓力性損傷：全層皮膚/組織缺損，深度未知創(chuàng)面被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）或焦痂（黑色、棕色）覆蓋，無法判斷實際損傷深度。需在徹底清創(chuàng)（或去除焦痂）后，根據(jù)暴露組織重新分期。需注意：穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、無紅腫滲出）在缺血性肢體或終末期患者中，可能無需強行清創(chuàng)，以避免出血或感染風(fēng)險。（六）深部組織壓力性損傷：皮膚完整或部分缺損，深層組織損傷局部皮膚呈持續(xù)性非蒼白性發(fā)紅、紫色或大理石花紋樣改變，或出現(xiàn)充血性水皰，觸診時局部溫度降低、硬結(jié)或疼痛程度遠超體表損傷表現(xiàn)。此期損傷源于皮下軟組織受壓力或剪切力損傷，后續(xù)可能進展為全層組織缺損，也可能自行緩解，需密切監(jiān)測組織變化。二、壓力性損傷的護理策略壓力性損傷的護理核心是“預(yù)防為主，分期干預(yù)”，需結(jié)合患者個體情況（如活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾?。┲贫▊€性化方案。（一）預(yù)防護理：降低損傷發(fā)生風(fēng)險1.風(fēng)險評估入院24小時內(nèi)采用Braden量表（評估感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力）或Norton量表進行風(fēng)險篩查，得分≤12分（Braden）提示高風(fēng)險，需啟動預(yù)防措施。對高?；颊邔嵭写差^警示標識，動態(tài)評估（如術(shù)后、病情變化時重新評估）。2.體位管理定時翻身：一般每2小時翻身1次，使用翻身枕、減壓墊維持體位（如30°側(cè)臥，避免90°壓迫骨隆突）；脊髓損傷、肥胖等特殊患者可縮短翻身間隔（如1小時）。減壓裝置：根據(jù)風(fēng)險等級選擇減壓工具，如高風(fēng)險患者使用氣墊床、減壓床墊（交替充氣/靜態(tài)支撐型），骨隆突處（如足跟、肘部）使用凝膠墊、泡沫敷料分散壓力。避免剪切力：床頭抬高≤30°（防止下滑產(chǎn)生剪切力），轉(zhuǎn)移患者時使用滑移墊、轉(zhuǎn)運帶，避免拖拽。3.皮膚護理清潔與保濕：用pH中性的免沖洗沐浴液清潔皮膚，避免熱水、刺激性清潔劑；干燥皮膚使用保濕劑（如含神經(jīng)酰胺的乳液），失禁患者及時清潔并使用皮膚保護膜（如含鋅的屏障膏）。失禁管理：使用透氣的失禁用品，避免長時間潮濕浸漬；糞失禁患者可考慮造口護膚粉+皮膚保護膜，減少糞便刺激。4.營養(yǎng)支持評估患者營養(yǎng)狀態(tài)（如血清白蛋白、前白蛋白），對營養(yǎng)不良者（白蛋白<30g/L）制定營養(yǎng)方案：增加優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚類、蛋類）、維生素C（促進膠原合成）、鋅（促進創(chuàng)面愈合）的攝入；無法經(jīng)口進食者，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，維持正氮平衡。（二）分期護理：針對性處理損傷創(chuàng)面1.Ⅰ期壓力性損傷護理核心目標：解除壓力，促進局部血液循環(huán)，防止進展。措施：①增加翻身頻率（如每1小時翻身），使用減壓敷料（如薄型泡沫敷料）保護發(fā)紅區(qū)域；②避免按摩發(fā)紅皮膚（可能加重損傷）；③監(jiān)測皮膚顏色、溫度變化，記錄紅斑消退情況。2.Ⅱ期壓力性損傷護理核心目標：保護創(chuàng)面，促進上皮化，預(yù)防感染。措施：①水皰處理：未破小水皰（<5mm）無需刺破，用無菌紗布覆蓋；大水皰（>5mm）在無菌操作下抽吸水皰液，保留皰皮（減少感染風(fēng)險），外用水膠體敷料（促進上皮爬行）；②淺表潰瘍：清潔創(chuàng)面（生理鹽水沖洗）后，使用水膠體或薄型泡沫敷料，每3-5天更換（根據(jù)滲出調(diào)整）；③疼痛管理：創(chuàng)面疼痛時，遵醫(yī)囑使用局部鎮(zhèn)痛藥（如利多卡因凝膠）或口服鎮(zhèn)痛藥。3.Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷護理核心目標：清創(chuàng)去腐，控制感染，促進肉芽組織生長。清創(chuàng)：①保守銳性清創(chuàng)（由專業(yè)人員操作）去除腐肉、焦痂；②生物清創(chuàng)（如maggots療法，適用于難治性創(chuàng)面）或酶學(xué)清創(chuàng)（如含膠原酶的軟膏）；③機械清創(chuàng)（如脈沖沖洗）需謹慎，避免損傷健康組織。創(chuàng)面處理：①感染創(chuàng)面：取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素（如創(chuàng)面外用銀離子敷料、聚維酮碘凝膠）；②肉芽創(chuàng)面：使用濕性敷料（如泡沫敷料、藻酸鹽敷料）吸收滲出，保持濕潤環(huán)境；③潛行/竇道：使用含銀離子的填充條（如藻酸鹽銀條）填塞，促進深部愈合。感染控制：監(jiān)測體溫、創(chuàng)面氣味、滲出量，發(fā)熱或創(chuàng)面膿性滲出時，遵醫(yī)囑予全身抗生素治療。4.不可分期壓力性損傷護理核心目標：安全清創(chuàng)，明確分期，再行針對性處理。措施：①穩(wěn)定焦痂：缺血性肢體或終末期患者的干性焦痂，保持干燥，避免清創(chuàng)；②需清創(chuàng)者：在患者耐受、凝血功能正常時，逐步清除腐肉（如每周1-2次保守銳性清創(chuàng)），清創(chuàng)后根據(jù)暴露組織分期，轉(zhuǎn)入對應(yīng)護理流程。5.深部組織壓力性損傷護理核心目標：減輕壓力，監(jiān)測組織變化，預(yù)防全層損傷。措施：①絕對減壓：使用氣墊床、懸浮床，避免損傷部位受壓；②皮膚監(jiān)測：每日觀察皮膚顏色、水皰變化，記錄硬結(jié)范圍；③疼痛管理：疼痛明顯時，予冷敷（急性期）或熱敷（緩解期），遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥；④避免創(chuàng)面處理：未破潰時不穿刺水皰，不涂抹刺激性藥物，防止加重損傷。（三）整體護理：關(guān)注患者身心需求1.心理支持壓力性損傷患者常因疼痛、外觀改變產(chǎn)生焦慮、自卑情緒，護理人員需主動溝通，講解護理方案與預(yù)后，鼓勵家屬參與照護，增強患者信心。2.健康教育指導(dǎo)患者及家屬掌握預(yù)防要點（如翻身方法、皮膚觀察），出院后定期隨訪（電話或居家訪視），評估壓力性損傷復(fù)發(fā)風(fēng)險，調(diào)整護理措施。3.多學(xué)科協(xié)作對復(fù)雜創(chuàng)面（如合并糖尿病、血管疾?。?，聯(lián)合傷口?？谱o士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、外科醫(yī)師制定方案，如糖尿病患者需控制血糖（目標空腹<7mmol/L），血管疾病患者評估血運（必要時介入治療改善循環(huán)）。三、總結(jié)壓力性損傷的分級是指導(dǎo)護理干預(yù)的核心依據(jù)，臨床